Ketamín

Ketamín je jediný z takmer 200 derivátov fencyklidínu, ktorý sa používa klinicky. Ostatné boli zamietnuté kvôli veľkému počtu psychomimetických vedľajších účinkov. Ketamín je dostupný ako slabo kyslý roztok so stabilizátorom benzetóniumchloridom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamín: miesto v terapii

Ketamín je špeciálny liek nielen z hľadiska svojich jedinečných hemodynamických účinkov, ale aj preto, že sa môže použiť na premedikáciu (u detí) a podávať intramuskulárne. Použitie ketamínu na indukciu anestézie je najvhodnejšie u pacientov s vysokým rizikom perioperačných komplikácií (nad triedou ASA III), keď sú žiaduce sympatomimetické a bronchodilatačné účinky ketamínu. Ketamín je indikovaný na anestéziu u pacientov s:

• hypovolémia;
• kardiomyopatia (bez súbežného ochorenia koronárnych artérií);
• hemoragický a infekčno-toxický šok;
• srdcová tamponáda;
• kompresívna perikarditída;
• vrodená srdcová chyba s pravoľavým skratom;
• bronchospastické ochorenia
• dýchacích ciest (napr. astma).

Ketamín je liekom voľby na rýchlu indukciu pôrodu a tracheálnu intubáciu. Môže sa použiť na úľavu od pôrodnej bolesti. Propofol, ketamín a etomidát sú bezpečné u pacientov s rizikom malígnej hypertermie a akútnej intermitentnej porfýrie.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch je ketamín indikovaný na udržanie anestézie. Môže sa podávať dlhodobou infúziou alebo bolusmi ako monoanestetikum alebo v kombinácii s inými intravenóznymi alebo inhalačnými liekmi. Treba poznamenať, že pri použití ketamínu bez opioidov pri traumatických operáciách brucha sú potrebné veľké dávky, čo výrazne spomaľuje zotavenie. Ketamín je anestetikom voľby v pôrodníctve a gynekológii, pri krátkodobých diagnostických a terapeutických zákrokoch.

Kombinácia s BD (midazolam, diazepam) a/alebo opioidmi (alfentanil, remifentanil) zmierňuje alebo eliminuje nežiaducu tachykardiu a hypertenziu. To rozširuje indikácie pre použitie ketamínu u pacientov s chlopňovou a ischemickou chorobou srdca. Okrem toho sa zabraňuje reakciám pri prebúdzaní. Schopnosť vytvoriť vysoké koncentrácie kyslíka je žiaduca pri hrudnej chirurgii a u pacientov so súbežnou CHOCHP.

Ketamín v kombinácii s BD a/alebo opioidmi sa úspešne používa na sedáciu počas vodivej a regionálnej anestézie, ako aj v pooperačnom období. V pediatrickej praxi preukázal svoju výnimočnú užitočnosť. U detí je menej pravdepodobné, že ketamín spôsobí psychomimetické vedľajšie účinky. Preto sa používa nielen na indukciu, udržiavanie anestézie a sedáciu, ale aj na regionálne blokády a na zákroky mimo operačnej sály:

• angiochirurgické, diagnostické a terapeutické zákroky;
• rádiologické štúdie;
• ošetrovanie rán a výmena obväzov;
• zubné zákroky;
• rádioterapia atď.

Na obväzy sa zvyčajne používajú subanestetické (analgetické) dávky ketamínu. To spolu s rýchlym návratom vedomia uľahčuje skorý príjem potravy, čo je pre pacientov s popáleninami mimoriadne dôležité. Vďaka miernemu potlačeniu spontánneho dýchania a dobrej analgézii je ketamín nevyhnutný pre pacientov s popáleninami tváre a dýchacích ciest.

Pri vykonávaní srdcovej katetrizácie u detí je potrebné pri interpretácii získaných údajov zohľadniť vnútorné stimulačné účinky ketamínu.

Ketamín sa zvyčajne podáva intravenózne. V pediatrii sa môže podávať intramuskulárne, perorálne, intranazálne alebo rektálne. Pri intramuskulárnom podávaní sú potrebné väčšie dávky kvôli účinku prvého prechodu lieku pečeňou.

V niektorých krajinách sa epidurálna a subarachnoidálna cesta podávania ketamínu používa v obmedzenej miere. Pri týchto cestách podávania analgézia nie je sprevádzaná respiračnou depresiou. Účinnosť epidurálnej anestézie ketamínom je však otázna, pretože jeho afinita k opioidným receptorom miechy je tisíckrát nižšia ako afinita morfínu. Liek má pravdepodobne nielen spinálne, ale aj systémové účinky. Intratekálne podanie spôsobuje variabilnú a krátkodobú analgéziu. Pridanie S-(+) izoméru ketamínu k bupivakaínu zvyšuje trvanie, ale nie intenzitu epidurálnej blokády.

Mechanizmus účinku a farmakologické účinky

Ketamín má svoje hlavné účinky na talamokortikálnej úrovni. Jeho komplexný účinok zahŕňa selektívnu inhibíciu neuronálneho prenosu v mozgovej kôre, najmä v asociatívnych oblastiach, a talame. Súčasne sú stimulované časti limbického systému vrátane hipokampu. V dôsledku toho dochádza k funkčnej dezorganizácii nešpecifických spojení v strednom mozgu a talame. Okrem toho je inhibovaný prenos impulzov v retikulárnej formácii predĺženej miechy a blokujú sa aferentné nociceptívne podnety z miechy do vyšších mozgových centier.

Predpokladá sa, že hypnotické a analgetické mechanizmy účinku ketamínu sú spôsobené účinkom na rôzne typy receptorov. Celkové anestetické a čiastočne analgetické účinky sú spojené s postsynaptickou nekompetitívnou blokádou NMDA receptorov priepustných pre ióny Ca2+. Ketamín obsadzuje opioidné receptory v mozgu a dorzálnych rohoch miechy. Vstupuje tiež do antagonistických vzťahov s monoaminergnými, muskarínovými receptormi a vápnikovými kanálmi. Anticholinergné účinky sa prejavujú bronchodilatáciou, sympatomimetickým účinkom, delíriom a sú čiastočne eliminované anticholinesterázovými liekmi. Účinky ketamínu nie sú spojené s účinkom na GABA receptory a blokádou sodíkových kanálov v CNS. Väčšia aktivita vo vzťahu ku kortexe ako k talamu je zrejme spojená s nerovnomerným rozložením NMDA receptorov v CNS.

Účinok na centrálny nervový systém

Anestézia ketamínom sa zásadne líši od anestézie spôsobenej inými anestetikami. V prvom rade sa tento stav, podobne ako kataleptický, líši od normálneho spánku. Pacient má otvorené oči, zreničky sú mierne rozšírené, pozoruje sa nystagmus. Mnohé reflexy sú zachované, ale nemali by sa považovať za ochranné. Reflexy rohovky, kašľa a prehĺtania teda nie sú úplne potlačené. Typické sú zvýšené napätie kostrového svalstva, slzenie a slinenie. Možné sú nekontrolované pohyby končatín, trupu a hlavy, nezávisle od chirurgickej stimulácie. Na zabezpečenie anestézie sú plazmatické koncentrácie individuálne variabilné: od 0,6 do 2 μg/ml pre dospelých a od 0,8 do 4 μg/ml pre deti.

Okrem toho ketamín, na rozdiel od iných intravenóznych sedatívno-hypnotických liekov, spôsobuje pomerne výraznú analgéziu. Analgézia sa navyše pozoruje pri výrazne nižších koncentráciách liečiva v plazme ako pri strate vedomia. Vďaka tomu majú subanestetické dávky analgetický účinok a po anestézii ketamínom nasleduje výrazné obdobie analgézie. Analgézia ovplyvňuje somatickú zložku bolesti vo väčšej miere ako viscerálnu.

Po intravenóznom podaní indukčnej dávky ketamínu (2 mg/kg) dochádza k prebudeniu po 10 – 20 minútach. Úplné obnovenie orientácie v osobe, mieste a čase však nastáva po ďalších 15 – 30 minútach, niekedy až po 60 – 90 minútach. Počas tejto doby pretrváva anterográdna amnézia, ale nie tak výrazná ako pri benzodiazepínoch.

Vplyv na prietok krvi mozgom

Ketamín je cerebrálny vazodilatátor, zvyšuje MBF (približne o 60 %), PMO2 a zvyšuje intrakraniálny tlak. Citlivosť mozgových ciev na oxid uhličitý je zachovaná, takže hyperkapnia zmierňuje zvýšenie intrakraniálneho tlaku vyvolané ketamínom. V súčasnosti však neexistuje konsenzus o schopnosti ketamínu zvyšovať intrakraniálny tlak, najmä u pacientov s poraneniami mozgu a miechy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroencefalografický obraz

Pri použití ketamínu je EEG do značnej miery špecifické. Pri absencii alfa rytmu dominuje generalizovaná hypersynchrónna 9-aktivita, ktorá odráža excitáciu CNS a epileptiformnú aktivitu v talame a limbickom systéme (ale nie v kôre). Okrem toho 6-vlny naznačujú analgetickú aktivitu, zatiaľ čo alfa vlny naznačujú jej absenciu. Výskyt 5-aktivity sa zhoduje so stratou vedomia. Vo vysokých dávkach môže ketamín spôsobiť výbuchy supresie. Určenie hĺbky ketamínovej anestézie na základe EEG analýzy a jej transformácií predstavuje určité ťažkosti kvôli nízkemu informačnému obsahu. Tomu tiež neuľahčuje možnosť vzniku nystagmu pri jeho použití. Ketamín zvyšuje amplitúdu kortikálnych SSEP odpovedí a v menšej miere ich latenciu. Reakcie na SEP mozgového kmeňa sú potlačené.

Ketamín nemení prah záchvatov u pacientov s epilepsiou. Napriek možnosti vzniku myoklonu aj u zdravých pacientov, liek nemá záchvatovú aktivitu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Vplyv na kardiovaskulárny systém

Ketamín je jedinečné intravenózne anestetikum, čo sa týka jeho účinku na kardiovaskulárny systém. Jeho použitie je zvyčajne sprevádzané zvýšením krvného tlaku (v priemere o 25 %), srdcovej frekvencie (v priemere o 20 %) a srdcového výdaja. Toto je sprevádzané zvýšením práce a spotreby kyslíka myokardu. V zdravom srdci je zvýšená potreba kyslíka kompenzovaná zvýšením srdcového výdaja a znížením koronárneho cievneho odporu. Ketamín môže významne zvýšiť tlak v pľúcnej artérii, pľúcny cievny odpor a intrapulmonálny skrat.

Je zaujímavé, že hemodynamické účinky ketamínu sú nezávislé od použitej dávky a opakované podávanie lieku spôsobuje menšie alebo dokonca opačné účinky. Ketamín má podobný stimulačný účinok na hemodynamiku pri srdcových ochoreniach. Pri počiatočne zvýšenom tlaku v pľúcnej tepne (ako pri mitrálnej chlopni alebo niektorých vrodených chybách) je stupeň zvýšenia pľúcneho cievneho odporu vyšší ako pri systémovom.

Mechanizmus stimulačného účinku ketamínu na krvný obeh nie je jasný. Existuje dôvod domnievať sa, že nejde o periférny účinok, ale skôr o centrálny účinok prostredníctvom NMDA receptorov v jadrách solitárneho traktu. Centrálna sympatická stimulácia teda prevažuje nad priamym negatívnym inotropným účinkom ketamínu na myokard. Dochádza aj k sympato-neuronálnemu uvoľňovaniu adrenalínu a noradrenalínu.

Účinok na dýchací systém

Vplyv ketamínu na citlivosť dýchacieho centra na oxid uhličitý je minimálny. Je však možné dočasné zníženie mechanického objemu (MT) po indukčnej dávke. Príliš vysoké dávky, rýchle podanie alebo kombinované podávanie opioidov môže spôsobiť apnoe. Vo väčšine prípadov sa arteriálne krvné plyny významne nemenia (zvýšenie PaCO2 do 3 mm Hg). Pri použití v kombinácii s inými anestetikami alebo analgetikami sa môže vyskytnúť závažná respiračná depresia. U detí je depresívny účinok ketamínu na dýchanie výraznejší.

Ketamín, podobne ako halotan alebo enflurán, uvoľňuje hladké svalstvo priedušiek, znižuje pľúcny odpor a v subanestetických dávkach zmierňuje bronchospazmus. Je účinný aj pri astmatických stavoch. Mechanizmus bronchodilatačného účinku ketamínu nie je presne známy. Predpokladá sa, že je spojený so sympatomimetickým účinkom katecholamínov, ako aj s priamou supresiou postsynaptických nikotínových, muskarínových alebo histamínových receptorov v prieduškách.

Je dôležité zvážiť (najmä u detí) zvýšené slinenie spojené s ketamínom a súvisiace riziko obštrukcie dýchacích ciest a laryngospazmu. Okrem toho sa vyskytujú prípady nepovšimnutej aspirácie počas anestézie ketamínom napriek zachovaniu prehĺtacieho, kašľového, kýchacieho a dávivého reflexu.

Účinky na gastrointestinálny trakt a obličky

Ketamín neovplyvňuje funkciu pečene ani obličiek ani po opakovanom podávaní. Existujú však dôkazy o tom, že ketamín znižuje prietok krvi pečeňou približne o 20 %.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Vplyv na endokrinnú odpoveď

Endokrinné účinky ketamínu sú do značnej miery protichodné. Hyperdynamika krvného obehu sa pripisovala aktivácii adrenokortikálneho systému, uvoľňovaniu endogénneho norepinefrínu a adrenalínu. Následne sa objavili ďalšie dôkazy o centrálnom mechanizme týchto kardiovaskulárnych reakcií. Po indukčnom podaní ketamínu sa zaznamenáva aj zvýšenie hladín prolaktínu a luteinizačného hormónu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Vplyv na neuromuskulárny prenos

Ketamín zvyšuje svalový tonus. Predpokladá sa však, že zosilňuje účinok nedepolarizujúcich svalových relaxancií. Mechanizmus tejto interakcie nebol stanovený. Predpokladá sa, že interferuje s väzbou alebo transportom vápnika a znižuje citlivosť postsynaptickej membrány na relaxanciá. Trvanie apnoe vyvolanej suxametóniom sa predlžuje, pravdepodobne v dôsledku potlačenia plazmatickej cholínesterázy ketamínom.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerancia a závislosť

Chronické užívanie ketamínu stimuluje enzymatickú aktivitu. To čiastočne vysvetľuje rozvoj tolerancie na analgetický účinok u pacientov, ktorí dostávajú opakované dávky lieku. Takýto stav sa pozoruje napríklad u pacientov s popáleninami s častými obväzmi v anestézii ketamínom. V súčasnosti neexistujú spoľahlivé údaje o bezpečnostných limitoch opakovaného užívania ketamínu. Rozvoj tolerancie je tiež v súlade so správami o závislosti od ketamínu. Ketamín je liek, ktorý je zneužívaný na nelekárske účely.

Farmakokinetika

Farmakokinetika ketamínu nebola študovaná tak dôkladne ako u mnohých iných intravenóznych anestetík. Ketamín má vysokú rozpustnosť v lipidoch (5-10-krát vyššiu ako tiopental sodný), čo sa odráža v pomerne veľkom distribučnom objeme (približne 3 l/kg). Vďaka svojej rozpustnosti v lipidoch a nízkej molekulovej hmotnosti ľahko preniká cez hematoencefalickú bariéru (HBB) a má rýchly účinok. Maximálne plazmatické koncentrácie sa dosiahnu 1 minútu po intravenóznom a 20 minút po intramuskulárnom podaní. Pri perorálnom podaní sa sedatívny účinok prejaví po 20-45 minútach (v závislosti od dávky). Väzba na plazmatické bielkoviny je nevýznamná.

Kinetika liečiva je opísaná dvojsektorovým modelom. Po bolusovom podaní sa liečivo rýchlo distribuuje medzi orgánmi a tkanivami (za 11 – 16 minút). Ketamín sa metabolizuje v pečeni za účasti mikrozomálnych enzýmov cytochrómu P450. Vzniká niekoľko metabolitov. Dochádza najmä k N-demetylácii za vzniku norketamínu, ktorý sa potom hydroxyluje na hydroxynorketamín. Norketamín je približne 3 – 5-krát menej aktívny ako ketamín. Aktivita ostatných metabolitov (hydroxyketamínov) ešte nebola dobre preskúmaná. Metabolity sa potom vylučujú obličkami ako neaktívne deriváty glukuronidu. Menej ako 4 % nezmeneného ketamínu sa vylučuje močom, menej ako 5 % stolicou.

Celkový klírens ketamínu z tela sa takmer rovná prietoku krvi pečeňou (1,4 l/min). Preto zníženie prietoku krvi pečeňou znamená zníženie klírensu ketamínu. Vysoký pečeňový klírens a veľký distribučný objem vysvetľujú relatívne krátky T1/2 lieku v eliminačnej fáze - od 2 do 3 hodín.

Kontraindikácie

Použitie racemickej zmesi ketamínu a S-enantioméru je kontraindikované u pacientov s intrakraniálnym poranením a zvýšeným intrakraniálnym tlakom (ICP) kvôli riziku ďalšieho zvýšenia a apnoe. Vzhľadom na riziko hypertenzie, tachykardie a zvýšenej spotreby kyslíka myokardom by sa nemal používať ako jediné anestetikum u pacientov s ischemickou chorobou srdca, paroxyzmálnou ventrikulárnou tachykardiou, u pacientov s cievnymi aneuryzmami, arteriálnou hypertenziou a symptomatickou hypertenziou, ako aj s pľúcnou hypertenziou. Ketamín je kontraindikovaný u pacientov, u ktorých je zvýšenie vnútroočného tlaku nežiaduce (najmä pri otvorených poraneniach očí). Je tiež kontraindikovaný pri duševných ochoreniach (napr. schizofrénii), ako aj v prípade nežiaducej reakcie na ketamín alebo jeho analógy v minulosti. Použitie ketamínu je nežiaduce pri riziku pooperačného delíria (u alkoholikov, drogovo závislých), pravdepodobnosti poranenia hlavy, potrebe diferenciálneho posúdenia psychoneurologického stavu.

[ 37 ], [ 38 ]

Znášanlivosť a vedľajšie účinky

Existujú dôkazy o neurotoxicite chlórbutanolu, stabilizátora ketamínu, pri subarachnoidálnom a epidurálnom podávaní. Pravdepodobnosť takejto toxicity sa považuje za nízku pre S-(+) izomér ketamínu.

Bolesť pri zavedení

Pri podávaní ketamínu prakticky nedochádza k žiadnej reakcii zo strany žilovej steny.

Počas indukcie a dokonca aj počas udržiavania anestézie ketamínom (bez svalových relaxancií) sa zvyšuje svalový tonus, sú možné fibrilárne zášklby kostrových svalov a mimovoľné pohyby končatín. Častejšie to nie je znakom nedostatočnej anestézie, ale dôsledkom stimulácie limbického systému.

V porovnaní s inými steroidnými anestetikami pregnenolón nespôsobuje excitáciu počas indukcie.

Respiračná depresia

Ketamín vo väčšine prípadov spôsobuje krátkodobý respiračný útlm. Avšak pri rýchlom podaní, použití veľkých dávok, kombinácii s opioidmi, u oslabených pacientov je zvyčajne potrebná respiračná podpora. Dôležité sú aj nepriame účinky ketamínu - zvýšený tonus žuvacích svalov, retrakcia koreňa jazyka, hyperprodukcia slín a bronchiálneho hlienu. Na prevenciu kašľa a laryngospazmu spojeného s hypersaliváciou je indikovaný glykopyrolát. Je výhodnejší ako atropín alebo skopolamín, ktoré ľahko prenikajú do hematopoetickej bariéry a môžu zvýšiť pravdepodobnosť delíria.

Hemodynamické zmeny

Kardiovaskulárna stimulácia je vedľajším účinkom ketamínu a nie je vždy žiaduca. Takýmto účinkom sa najlepšie predchádza bipolárnym diuretikom (BD), ako aj barbiturátmi, droperidolom a inhalačnými anestetikami. Účinné sú adrenergné blokátory (alfa aj beta), klonidín alebo iné vazodilatanciá. Okrem toho sa pri infúznej technike podávania ketamínu (s BD alebo bez neho) pozoruje menej tachykardie a hypertenzie.

Treba vziať do úvahy, že hyperdynamický účinok ketamínu u pacientov s ťažkou hypovolémiou s predčasným doplnením cirkulujúceho objemu krvi a nedostatočnou protišokovou terapiou môže viesť k vyčerpaniu kompenzačných schopností myokardu. Pri dlhodobom šoku je narušená regulácia srdcovej aktivity na úrovni štruktúr stredného mozgu a predĺženej miechy, preto na pozadí použitia ketamínu nedochádza k stimulácii krvného obehu.

Alergické reakcie

Ketamín nie je uvoľňovač histamínu a zvyčajne nespôsobuje alergické reakcie.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Syndróm pooperačnej nevoľnosti a vracania

Ketamín a v menšej miere aj nátriumoxybát sú vysoko emetogénne lieky.

Spomedzi intravenóznych sedatív a hypnotík je ketamín porovnateľný svojou schopnosťou vyvolať PONV iba s etomidátom. Tomuto účinku lieku sa však vo väčšine prípadov dá predísť vhodnou profylaxiou.

Reakcie na prebudenie

Hoci literatúra uvádza, že výskyt prebúdzajúcich sa reakcií s ketamínom ako jediným alebo primárnym anestetikom sa pohybuje od 3 do 100 %, klinicky významné reakcie u dospelých pacientov sa vyskytujú v 10 – 30 % prípadov. Výskyt prebúdzajúcich sa reakcií je ovplyvnený vekom (nad 15 rokov), dávkou (> 2 mg/kg IV), pohlavím (častejšie u žien), mentálnou náchylnosťou, typom osobnosti a užívaním iných liekov. Sny sú pravdepodobnejšie u jedincov, ktorí zvyčajne mávajú živé sny. Hudba počas anestézie neznižuje výskyt psychomimetických reakcií. Prebúdzacie reakcie sú menej časté u detí oboch pohlaví. Psychologické zmeny u detí po ketamíne a inhalačných anestetikách sa nelíšia. Závažné prebúdzacie reakcie sú menej časté pri opakovanom použití ketamínu. Napríklad sú zriedkavé po troch alebo viacerých ketamínových anestetikách. Ketamín nemá žiadnych špecifických antagonistov. Na zníženie a liečbu prebúdzajúcich sa reakcií sa používajú rôzne lieky vrátane barbiturátov, antidepresív, BD a neuroleptík, hoci podľa niektorých údajov môže droperidol zvýšiť pravdepodobnosť delíria. Najlepšiu účinnosť preukázali BD, najmä midazolam. Mechanizmus tohto účinku nie je známy, ale pravdepodobne k nemu dochádza v dôsledku sedatívnych a amnestických účinkov BD. Prevencia podávaním piracetamu na konci operácie sa ukázala ako účinná.

Za príčinu prebúdzacích reakcií sa považuje porucha vnímania a/alebo interpretácie sluchových a zrakových podnetov v dôsledku útlmu sluchových a zrakových reléových jadier. Strata kožnej a muskuloskeletálnej citlivosti znižuje schopnosť vnímať gravitáciu.

Vplyv na imunitu

Ketamín nielenže nepotláča imunitný systém, ale dokonca mierne zvyšuje obsah T- a B-lymfocytov.

Interakcia

Ketamín sa neodporúča používať bez iných liekov na anestéziu. Po prvé, zabraňuje psychomimetickým reakciám po prebudení. To prevažuje nad nepríjemnosťami spojenými s určitým spomalením obdobia zotavenia. Po druhé, pomáha znižovať ďalšie vedľajšie účinky každého lieku. Po tretie, analgetický účinok ketamínu je nedostatočný na vykonávanie traumatických brušných zákrokov a podávanie veľkých dávok výrazne predlžuje obdobie zotavenia.

Ketamín neutralizuje tlmivý účinok tiopentalu sodného a propofolu na hemodynamiku počas indukcie a udržiavania anestézie. Okrem toho významne znižuje náklady na anestéziu propofolom. Ich interakcia je aditívna, takže dávka každého lieku by sa mala znížiť približne na polovicu.

Útlm CNS spôsobený prchavými anestetikami a BD zabraňuje nežiaducim centrálnym sympatickým účinkom. Preto ich kombinované použitie s ketamínom môže byť sprevádzané hypotenziou. Okrem toho, samotné prchavé anestetiká môžu spôsobiť sluchové, zrakové, proprioceptívne halucinácie a zmätenosť. Riziko reakcií na prebudenie je pravdepodobne zvýšené. Tiopental sodný a diazepam blokujú ketamínom vyvolané zvýšenie MBF. Kombinované použitie ketamínu s atropínom môže viesť k nadmernej tachykardii a poruchám rytmu, najmä u starších pacientov. Okrem toho môže atropín zvýšiť pravdepodobnosť pooperačného delíria. Pankurónium môže zosilniť kardiostimulačné účinky ketamínu. Verapamil znižuje ketamínom vyvolanú hypertenziu, ale nespomaluje srdcovú frekvenciu.

Užívanie liekov, ktoré znižujú prietok krvi pečeňou, môže viesť k zníženiu klírensu ketamínu. Prchavé anestetiká môžu mať tento účinok. Diazepam a lítiové prípravky tiež spomaľujú elimináciu ketamínu. Kombinované užívanie ketamínu a aminofylínu znižuje prah pre vznik záchvatov. Miešanie ketamínu a barbiturátov v jednej striekačke vedie k tvorbe sedimentu.

Upozornenia

Napriek zjavným individuálnym výhodám a relatívnej bezpečnosti sedatívno-hypnotických liekov bez barbiturátov je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory:

• vek. U starších a oslabených pacientov sa odporúča znížiť dávky pregnenolónu a ketamínu odporúčané pre dospelých. U detí môžu indukčné bolusové dávky ketamínu spôsobiť respiračnú depresiu a vyžadovať si respiračnú podporu;
• trvanie zákroku. Počas dlhého zákroku s ketamínovou anestéziou môžu vzniknúť ťažkosti s posúdením hĺbky anestézie a určením dávkovacieho režimu lieku;
• sprievodné kardiovaskulárne ochorenia. Ketamín sa má používať s opatrnosťou u pacientov so systémovou alebo pľúcnou hypertenziou kvôli riziku ďalšieho zvýšenia krvného tlaku. Kardiodepresorický účinok ketamínu sa môže vyskytnúť u pacientov s vyčerpaním zásob katecholamínov v dôsledku traumatického šoku alebo sepsy. V takýchto prípadoch je potrebná predoperačná príprava na doplnenie objemu;
• sprievodné ochorenia obličiek významne nemenia farmakokinetiku a dávkovací režim ketamínu;
• úľava od bolesti počas pôrodu, účinok na plod, GHB je pre plod neškodný, neinhibuje kontraktilitu maternice, uľahčuje dilatáciu krčka maternice, a preto sa môže použiť na zmiernenie bolesti počas pôrodu. Ketamín sa považuje za bezpečný pre plod, ak sa odstráni do 10 minút po vyvolaní pôrodu. Neurofyziologický stav novorodencov po vaginálnom pôrode je po použití ketamínu vyšší v porovnaní s kombináciou tiopentalu sodného a oxidu dusného, hoci v oboch prípadoch je nižší ako po epidurálnej anestézii. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o bezpečnosti etomidátu pre plod. Ojedinelé hlásenia naznačujú jeho kontraindikácie pre použitie počas tehotenstva a laktácie. Jeho použitie na úľavu od bolesti počas pôrodu je nevhodné z dôvodu nedostatočnej analgetickej aktivity.
• intrakraniálna patológia. Použitie ketamínu u pacientov s intrakraniálnym poškodením a zvýšeným intrakraniálnym tlakom sa považuje za kontraindikáciu, treba mať na pamäti, že mnohé skoršie štúdie o účinku liekov na ICP sa uskutočnili na pozadí spontánneho dýchania pacientov. V rovnakej kategórii pacientov je použitie ketamínu na pozadí mechanickej ventilácie sprevádzané znížením intrakraniálneho tlaku. Predbežné podanie midazolamu, diazepamu alebo tiopentalu sodného nevedie k významnému zvýšeniu intrakraniálneho tlaku a robí použitie ketamínu ešte bezpečnejším;
• anestézia v ambulantných podmienkach. Počas užívania ketamínu je potrebné vziať do úvahy zvýšené slinenie, ako aj pravdepodobnosť psychických reakcií po prebudení;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]