Keratomykózy: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Plesňové ochorenia rohovky, ktoré sa v posledných rokoch čoraz častejšie vyskytujú a často prebiehajú závažne a so zlým výsledkom, majú vedúci význam v patológii zrakového orgánu spôsobenej hubami. Ich diagnostika a liečba sú náročné. Vo vývoji týchto ochorení patrí prvé miesto aspergilóza, nasledovaná cefalospóriami, kandidami, fusáriami, penicilózami a ďalšími hubami. U väčšiny pacientov je primárna plesňová keratitída, pretože parazit vstupuje zvonku a jeho zavedenie je často uľahčené drobnými poraneniami rohovky rastlinami a inými škodlivými látkami.

Ochorenie sa ľahšie vyskytuje a má závažnejší priebeh u ľudí so zníženou odolnosťou tela v dôsledku cukrovky, anémie, cirhózy pečene, rádioterapie, leukémie a tiež pri chronickom podráždení spojiviek. Niekedy sa plesňová infekcia prekrýva s herpetickou keratitídou, jarným nádchom, inými ochoreniami rohovky, čím sa zhoršuje ich závažnosť a komplikuje sa diagnostika.

Klinický obraz mykotických procesov vyskytujúcich sa v rohovke do značnej miery závisí od typu patogénu, ktorý predchádzal jeho zavedeniu, od stavu oka a tela, od ich reaktivity a od štádia ochorenia.

Najbežnejší a preto najznámejší typ plesňového vredu rohovky je spôsobený plesňami a inými hubami. Takýto vred, ktorý zaberá určitú časť rohovky, najčastejšie jej stred alebo paracentrálnu oblasť, začína objavením sa diskovitého žltosivého infiltrátu v subepiteliálnych alebo hlbších vrstvách strómy, ktorý sa rýchlo mení na diskovitú, prstencovú alebo oválnu formu vredu s priemerom 2-3 až 6-8 mm. Okraje vredu sú zdvihnuté a vyčnievajú ako sivožltý driek a stred vyzerá sivo, nerovnomerne, sucho, niekedy s kopcom drobivých častíc alebo belavým syrovitým povlakom. Pri farbení fluoresceínom sa odhalí hlbší defekt tkaniva pozdĺž vnútorného obvodu drieku obklopujúceho vred. Niekedy sa infiltrácia vyžaruje z tohto drieku všetkými smermi, čo vredu dodáva jeho najcharakteristickejší vzhľad. Častejšie však takýto lesk chýba a biomikroskopicky sa okolo vredu určí priesvitná zóna intrakorneálneho infiltrátu, viditeľné sú záhyby Descemetovej membrány a precipitáty.

U 1/3 až 1/2 pacientov je vred sprevádzaný hypopyonom. Podráždenie oka je výrazné od samého začiatku ochorenia, často sa vyskytuje serózno-plastická alebo plastická iridocyklitída. Neskôr vred nadobudne chronický priebeh, nemá tendenciu k spontánnemu hojeniu a nereaguje na antibakteriálnu liečbu. V niektorých prípadoch, s takouto liečbou alebo bez nej, sa vred šíri do hĺbky, perforuje rohovku a môže skončiť endoftalmitídou.

Pomerne dlho choroba prebieha bez vrastania ciev do rohovky, potom skôr či neskôr, ak sa nezačne s antimykotickou liečbou, sa cievy objavia v rôznych vrstvách strómy, obklopia vred a prerastú do rohovky. Nebezpečenstvo perforácie sa v takýchto prípadoch znižuje, ale postupne sa tvorí vaskularizovaný leukóm.

Citlivosť chorej rohovky je narušená pomerne skoro, najmä v okolí vredu, ale v zdravom oku zostáva, čo odlišuje plesňovú infekciu od vírusovej.

U niektorých pacientov sa plesňový vred rohovky od samého začiatku javí ako plazivý vred: vytvorí sa podkopaný infiltrovaný okraj, tkanivový defekt sa rýchlo šíri do šírky a hĺbky. Podobnosť s ulcus serpens je umocnená vysoko viskóznym hypopyonom, výrazným podráždením oka.

Povrchová keratomykóza, najčastejšie spôsobená Candida albicans, je miernejšia a zanecháva menej stôp. Podľa G. Kh. Kudoyarova a M. K. Karimova (1973) sa u takýchto pacientov na rohovke vytvárajú sivobiele infiltráty, ktoré vystupujú nad epitel, pripomínajú prachové častice, sú to väčšie bodky alebo sú to voľné hrudky bizarných obrysov. Ľahko sa odstraňujú vlhkým vatovým tampónom, ale epitel pod nimi je zriedený alebo odlupovaný. Podráždenie oka je mierne; bez liečby sa infiltráty rýchlo znova objavia. Môžu sa tiež prejaviť ako husté biele plaky, ktoré rastú hlbšie a nekrotizujú, čím vytvárajú fistuly rohovky.

Pri diagnostikovaní keratomykózy má veľký význam anamnéza a klinický obraz ochorenia, jeho torpidita, rezistencia na antibakteriálnu a inú liečbu. Etnológia sa najpresnejšie rozpozná na základe výsledkov mikroskopického vyšetrenia náterov, šrotov, biopsií, trepanácií počas keratoplastiky, výsevu tohto materiálu na špeciálne médiá a infekcie zvierat.

Histologicky sa rohovkové mykózy vyznačujú príznakmi chronického zápalu, najmä prevažne lymfocytovou infiltráciou medzi stromálnymi vrstvami, kde sa môže nachádzať aj hubové mycélium. Najčastejšie sa patogén deteguje, identifikuje a testuje na citlivosť na lieky v rastúcich kultúrach a infekcia zvierat potvrdzuje jeho patogenézu. Ak takáto diagnóza nie je možná, skúšobná liečba antimykotickými látkami môže pomôcť rozpoznať hubovú infekciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba konjunktiválnej mykózy

Liečba sa vykonáva vyššie uvedenými fungicídnymi antibiotikami, jódom a inými liekmi, ktoré sa predpisujú lokálne a perorálne, menej často sa podávajú parenterálne. Na lokálnu terapiu sú vhodné iba očné formy týchto liekov a pri ich použití sa dajú dodržiavať rôzne schémy. Napríklad niektorí oftalmológovia odporúčajú počas dňa každé 2 hodiny instilovať roztok nystatínu (100 000 IU v 1 ml), večer aplikovať 1% pimaricínovú masť a trikrát denne instilovať roztok antibiotika na ovplyvnenie možnej sprievodnej bakteriálnej flóry. Pri izolácii patogénu sa používajú látky, na ktoré je citlivý. Treba však mať na pamäti, že zistená huba nie je vždy zodpovedná za ochorenie oka; môže ísť len o jeden zo spojivkových saprofytov, ktoré sa tu vyskytujú pomerne často. Tak B. Aniey a kol. (1965) zistili takéto saprofyty u 27,9 % pacientov prijatých na extrakciu katarakty a u 34,6 % pacientov s nemykotickými ochoreniami spojiviek a rohovky.

Liečba keratomykózy

Liečba spočíva v terapeutických a iných účinkoch na ložiská infekcie v rohovke a celkovom podávaní mykostatík. Zoškrabovanie plesňových vredov a infiltrátov alebo ich odstraňovanie inými mechanickými metódami, ktoré sa používa od začiatku storočia, nestratilo na význame. Počas zoškrabovania (odstránenie trepanom, tampónom atď.) sa oblasť rohovky zbavená mykotického substrátu a nekrotických hmôt potrie 5-10% alkoholovým roztokom jódu alebo jodoformu, zaprášeným práškom amfotericínu B. Niekedy sa uchyľujú k kauterizácii vredu. Už prvé potenie prináša pacientovi úľavu a zastavuje proces. Zoškrabovaniu predchádza a po ňom pokračuje instilácia 0,15-0,3% roztoku amfotericínu B do spojivkového vaku každých 0,5-1 hodinu počas prvých 2-3 dní, potom 4-krát denne. Nystatín sa podáva perorálne v dávke až 1 500 000 – 2 000 000 IU denne, levorin. V závažných prípadoch je indikované intravenózne podanie amfotericínu B. Jodid draselný zostáva starým, overeným liekom na liečbu mykóz rohovky, z ktorého sa denne predpisuje perorálne od 2 do 10 g. 10 % roztok sa môže podať intravenózne, však? 1 – 2 % roztok sa môže vkvapkať do spojivkového vaku. Liečba sa vykonáva v nemocnici počas 4 – 6 týždňov.

Pri aktinomycétoch sú indikované širokospektrálne antibiotiká a sulfónamidy.

Účinnosť lokálnej terapie možno zvýšiť elektroforézou mykostatík, najmä nystatínu sodného a levorinu sodného, prostredníctvom kúpeľov (10 000 U v 1 ml, z katódy pri prúde 0,5-4 mA, 10-15 min, denne, počas 15 procedúr). Ako uvádzajú M. K. Karimov a A. R. Valiakhmetova (1980), ktorí vyvinuli a aplikovali túto metódu liečby u 45 pacientov, je oveľa účinnejšia ako instilácie rovnakých látok. Pri foréze je analgetický účinok, fungicídny účinok, stimulácia imunogenézy výraznejší, liečivá prenikajú hlbšie do tkaniva rohovky. Okrem antimykotickej liečby dostávajú pacienti s keratomykózou symptomatickú liečbu (mydriatiká, keratoplastické látky atď.). Teplo, ako aj hypertonické roztoky chloridu sodného pod spojivku, sú indikované iba v prípade výrazných prejavov iridocyklitídy komplikujúcej ochorenie. Na elimináciu možnej bakteriálnej flóry by sa mali v prvom týždni liečby podávať antibiotiká. Terapeutická alebo terapeutická metóda v kombinácii s mechanickou liečbou je najúspešnejšia v prípade povrchových lézií rohovky hubami. Preniknutie infekcie hlbšie ako 2/3 jej strómy si vyžaduje aktívnejšie opatrenia. Ako svedčia L. K. Parfenov a M. K. Karimov, FM Polack a kol., G. Giinther a mnohí ďalší autori, iba vrstvová alebo penetračná, čiastočná alebo totálna keratoplastika môže zachrániť oko pred smrťou v prípade hlbokej mykózy rohovky, za predpokladu, že sa vykoná včas, s úplnou elimináciou lézií a v kombinácii s antimykotickou liečbou. Menej často sa používa alebo dopĺňa keratoplastika spojivkovým povlakom rohovky.