Tuberkulózna keratitída

Tuberkulózna keratitída sa môže vyvinúť v dôsledku hematogénnych metastáz Mycobacterium tuberculosis alebo ako tuberkulózno-alergické ochorenie.

Príznaky tuberkulóznej keratitídy

Hematogénna tuberkulózna keratitída sa prejavuje v troch formách: difúzna, fokálna alebo sklerotizujúca keratitída. Príznaky týchto foriem zápalu majú charakteristické znaky.

Difúzna keratitída sa vyznačuje hlbokou infiltráciou v hlbokých vrstvách rohovky. Vonkajšie prejavy môžu niekedy pripomínať syfilitickú parenchymatóznu keratitídu, ale biomikroskopia odhaľuje príznaky charakteristické pre tuberkulóznu keratitídu. Medzi difúznou infiltráciou strómy sa nachádzajú samostatné, pomerne veľké žltkasté ložiská, ktoré sa navzájom nespájajú. Zápalový proces nepostihuje celú rohovku: nepostihnuté oblasti zostávajú v strede alebo na periférii. Novovytvorené cievy sa objavujú neskoro, po 2-4 mesiacoch. Prechádzajú hlbokými vrstvami, ale okrem týchto ciev sa takmer vždy vyskytuje povrchová neovaskularizácia. Postihnuté je jedno oko. Priebeh ochorenia je dlhý, s periodickými exacerbáciami. Zápal končí tvorbou hrubého vaskularizovaného leukómu, ktorého eliminácia si vyžaduje chirurgickú liečbu.

Hlboký infiltrát rohovky je fokálny tuberkulózny zápalový proces. Jedno alebo viac ložísk sa nachádza v najhlbších vrstvách rohovky, v blízkosti Descemetovej membrány, v dôsledku čoho sa môže zhromažďovať do záhybov. Vaskularizácia je nevýznamná. Novovytvorené cievy rastú vo forme dráhy k miestu zápalu a majú pre hlboké cievy nezvyčajný vzhľad - rozvetvujú sa. Priebeh ochorenia je dlhý, môžu sa vyskytnúť relapsy. Fokálna a difúzna hematogénna tuberkulózna keratitída je takmer vždy komplikovaná iridocyklitídou. Hojenie fokálnej keratitídy je sprevádzané tvorbou leukómu.

Sklerotizujúca tuberkulózna keratitída sa vyvíja súčasne so zápalom skléry. Spočiatku sa v blízkosti limbu objavujú malé ložiská infiltrácie v hlbokých vrstvách strómy. Subjektívne príznaky zápalu a neovaskularizácie sú slabo vyjadrené. Ako sa ložiská prvej vlny rozplývajú, nové ložiská sa objavujú bližšie k stredu rohovky. Zápalový proces pretrváva niekoľko rokov. Môže sa rozvíjať kruhovo na všetkých stranách alebo iba na jednej strane. Po zahojení ložísk nikdy nedôjde k úplnému vyčisteniu rohovky. Zdá sa, že skléra sa plazí na rohovku. Vzhľadom na značné trvanie ochorenia a chronické podráždenie ciev a nervových zakončení marginálnej slučkovej siete rohovky, anastomózujúcej s cievami veľkého arteriálneho kruhu dúhovky, je sklerotizujúca keratitída vždy sprevádzaná iritídou alebo iridocyklitídou, často komplikovanou sekundárnym glaukómom. Sklerotizujúca keratitída sa môže vyskytnúť nielen pri tuberkulóze, ale aj pri syfilise, reumatizme a dne.

Etiologická diagnostika akejkoľvek tuberkulóznej metastatickej keratitídy je náročná. Ani detekcia fokálneho tuberkulózneho procesu v pľúcach nie je dôkazom tuberkulóznej povahy očného ochorenia, pretože súčasný vývoj fokálneho metastatického zápalu oka a pľúc je zriedkavý. Pozitívne tuberkulínové testy Pirquet a Mantoux naznačujú infekciu organizmu, ale to neznamená, že keratitída má tiež tuberkulóznu etiológiu. Príčina zápalu v oku môže byť rôzna. S istotou možno tvrdiť, že keratitída má tuberkulóznu povahu iba vtedy, ak sa v reakcii na subkutánne podanie malých dávok tuberkulínu po 72 hodinách objaví fokálna reakcia v oku (v rohovke, dúhovke alebo cievovke). Takáto diagnostika nie je úplne bezpečná, ale pri absencii iných metód na stanovenie etiológie keratitídy je veľmi dôležitá. Iba etiologická terapia môže pomôcť skrátiť trvanie liečby a zabrániť relapsom ochorenia. Čím rýchlejšie sa zápalový proces v oku zastaví, tým menej komplikácií vznikne v priebehu ochorenia a tým väčšia je nádej na zachovanie zraku.

Tuberkulózno-alergická (flyktenulárna, skrofulózna) keratitída je bežnou formou tuberkulóznych lézií rohovky u detí a dospelých. Väčšina pacientov sú deti a dospievajúci.

Charakteristickým znakom tuberkulózno-alergickej keratitídy sú malé (miliárne) alebo väčšie jednotlivé (solitárne) uzlovité vyrážky na rohovke, nazývané flyktény, čo znamená „bublina“. V súčasnosti je známe, že flyktény sú morfologicky ložiská infiltrácie rohovky lymfocytmi, plazmatickými a epiteloidnými bunkami. Počet a hĺbka flykténov sa môže líšiť. Najprv sa na limbe objavia sivasté priesvitné vyvýšeniny, potom sa nové uzlíky objavia na periférii aj v strede rohovky.

Flyktenulárna keratitída sa vyvíja na pozadí tuberkulózy pľúc alebo lymfatických uzlín. Výskyt špecifických flyktenúl na limbe potvrdzuje diagnózu tuberkulózy. Morfologické vyšetrenie neodhalí Mycobacterium tuberculosis vo flyktenúlach. Zápalový proces je alergická reakcia na produkty rozpadu Mycobacterium tuberculosis cirkulujúce v krvi. Celkové oslabenie tela, nedostatok vitamínov, helmintióza môžu pôsobiť ako faktory prispievajúce k rozvoju zápalu.

Triáda subjektívnych príznakov rohovky (fotofóbia, slzenie, blefarospazmus) je výrazne vyjadrená. Deti sa schovávajú v tmavom kúte, ležia tvárou nadol vo vankúši a nemôžu otvoriť oči bez kvapkovej anestézie. Kŕčovité stláčanie očných viečok a neustále slzenie spôsobujú opuch a maceráciu kože očných viečok a nosa. Takýto klinický obraz je charakteristický pre skrofulóznu keratitídu.

Objektívne vyšetrenie odhalí jasnú perikorneálnu alebo zmiešanú injekciu ciev. K flykténam sa vždy približujú vetvy novovytvorených povrchových ciev. Pod vplyvom aktívnej špecifickej a antialergickej liečby sa flyktény môžu rozplynúť a zanechať v rohovke mierny zákal, preniknutý poloprázdnymi cievami.

Ochorenie začína akútne, potom zvyčajne prechádza zdĺhavým priebehom, charakterizovaným častými relapsmi. Opakované ataky prebiehajú pomalšie a trvajú dlhšie. Ložiská infiltrácie sa rozpadajú a menia na vredy. Pri hojnej neovaskularizácii sa defekty epitelizujú pomerne rýchlo - za 3-7 dní. V dôsledku toho zostávajú hlboké jamky - fazety - ktoré sa veľmi pomaly vypĺňajú spojivovým tkanivom.

V komplikovaných prípadoch môže nekróza strómy rohovky dosiahnuť najhlbšie vrstvy. Sú známe prípady perforácie rohovky s prolapsom dúhovky. U oslabených ľudí sa môžu rozpadajúce sa flyktény spájať, čo vedie k tvorbe rozsiahlych nekrotických zón. Pridanie plesňovej alebo kokálnej infekcie môže viesť k odumretiu oka.

V posledných rokoch sa v dôsledku príchodu steroidných liekov zriedkavo pozorujú dlhotrvajúce formy ochorenia. Alergický tuberkulózny zápal rohovky sa môže prejaviť atypickými formami - fascikulárnou keratitídou alebo flyktenulárnym pannusom.

Fascikulárna keratitída (fascikulárna keratitída, „putujúca“ flykténa) začína objavením sa jednej flyktény na limbe, v kombinácii s výraznou perikorneálnou injekciou ciev a triádou subjektívnych symptómov. Po vrastení novovytvorených ciev sa zápalová infiltrácia postupne rozpúšťa na periférnom okraji a zintenzívňuje sa v centrálnej časti. Flykténa sa pomaly posúva smerom do stredu, nasledovaná zväzkom novovytvorených ciev. Uvoľnený, vyvýšený, progresívny okraj infiltrátu nepodlieha hlbokej ulcerácii, ale priebeh zápalového procesu je dlhý, často recidivujúci. Infiltrát môže ďalej postupovať, až kým „putujúca“ flykténa nedosiahne opačný okraj rohovky.

Flyktenulárny pannus vzniká, keď do rohovky prerastie veľké množstvo povrchových ciev. Sú pritiahnuté k zápalovým uzlíkom a husto prenikajú celým povrchom rohovky, čo spôsobuje jej tmavočervené sfarbenie. Na rozdiel od trachomatózneho pannusu cievy prerastajú zo všetkých strán, nielen zhora. Podobne ako flyktenulárna keratitída, aj pannus sa vyznačuje častou recidívou a tvorbou hrubého vaskularizovaného leukómu.

Liečba tuberkulóznej keratitídy

Liečba tuberkulóznej keratitídy spočíva vo výbere režimu všeobecnej terapie tuberkulózy, ktorú vykonáva ftiziater. Určí racionálnu schému kombinácie liekov prvej a druhej línie, trvanie liečby, dĺžku opakovania liečby s prihliadnutím na imunitný stav pacienta, diétu a potrebu klimatoterapie.

Cieľom lokálnej liečby tuberkulóznej keratitídy je potlačiť zápalový proces v oku, zabrániť tvorbe zadných synechií a zlepšiť metabolizmus v tkanive rohovky. Ako instilácie sa predpisuje 3% roztok tubazidu, 5% roztok salyuzidu, komplex streptomycínu a chloridu vápenatého (50 000 IU v 1 ml destilovanej vody), hydrokortizón alebo dexametazón. Na prevenciu alebo liečbu iritídy a iridocyklitídy sa používajú mydriatiká. Frekvencia instilácií sa určuje v závislosti od štádia zápalového procesu. Na noc sa za viečko aplikuje 5-10% PAS masť alebo vitamínové masti, 20% aktoveginový gél. Dexazón sa aplikuje pod spojivku, striedavo s 5% roztokom salyuzidu, každý druhý deň alebo s inou frekvenciou počas rôznych období liečby. V štádiu zjazvenia sa znižujú dávky protizápalových liekov, vykonáva sa fyzioterapia, na rozpustenie adhézií sa používajú vitamínové prípravky a enzýmy (trypsín, fibrinolyzín).

Pri liečbe tuberkulózno-alergickej keratitídy má veľký význam desenzibilizačná terapia, diéta s obmedzenou konzumáciou sacharidov a kuchynskej soli a klimatoterapia.