Keratitída

Keratitída a jej následky predstavujú 20 – 25 % ambulantných pacientov.

[ 1 ]

Čo spôsobuje keratitídu?

Príčiny keratitídy sú bakteriálna plesňová flóra, vírusové infekcie, fyzikálne a chemické faktory, alergické reakcie a metabolické poruchy.

Klasifikácia keratitídy podľa Bolokonenka a Gorbela

Exogénna keratitída:

• erózia rohovky;
• traumatická keratitída;
• infekčná keratitída bakteriálneho pôvodu;
• keratitída vírusovej myológie (epidemická keratokonjunktivitída, vredy pri kiahňach a ovčích kiahňach);
• plesňová keratitída - keratomykóza;
• keratitída spôsobená konjunktivitídou, ochorenia očných viečok, slzných orgánov, meibolických žliaz, keratitída pri lagoftalme, meibolická keratitída.

Endogénna keratitída:

• infekčné: syfilis, tuberkulóza, malária, brucelóza, lepra;
• neurogénna (neuroparalytická, herpetická, opakujúca sa erózia rohovky - môže sa vyskytnúť pri popáleninách);
• vitamín - pri nedostatku vitamínov A, B1, B2, C;
• keratitída neznámej etiológie (filamentózna keratitída, rosaceová keratitída).

Príznaky keratitídy

Zápalové ochorenia rohovky - keratitída. Zvláštnosti štruktúry rohovky a absencia ciev môžu vysvetliť množstvo subjektívnych a objektívnych symptómov.

Keď sa v ňom vyvíjajú zápalové procesy rôznych etiológií exogénneho aj endogénneho pôvodu. V reakcii na akékoľvek podráždenie sú príznakmi fotofóbia, slzenie a blefarozizmus, pocit cudzieho telesa pod viečkami. Ide o takzvaný rohovkový syndróm, čo je dôležitý ochranný mechanizmus oka, na ktorom sa vďaka komplexnej inervácii podieľajú pektináty a slzná žľaza.

Ak je podráždenie rohovky spôsobené čiastočkou nečistôt, slza zmyje cudzie teleso, vyčistí ranu a dezinfikuje ju vďaka lyzozýmu obsiahnutému v tejto tekutine.

Po odstránení cudzieho telesa sa slzenie zastaví, fotofóbia sa zníži, ale môže sa objaviť pocit cudzieho telesa pod viečkom - defekt epitelu v dôsledku drsnosti povrchu rohovky.

Sťažnosti na pálenie v oku sa objavujú pri erózii povrchu rohovky. Môžu ožarovať celú polovicu hlavy.

Počas objektívneho vyšetrenia postihnutého oka sa zisťujú nasledujúce príznaky keratitídy: poškodenie oka (pericorneálna injekcia ciev), zápalová infiltrácia (fokálna alebo difúzna), zmeny všetkých vlastností rohovky v oblasti zápalu a vrastanie novovytvorených ciev.

Pericorneálna vaskulárna injekcia je skorým a konštantným príznakom zápalu rohovky spôsobeného podráždením hlbokých ciev siete marginálnych slučiek. Prejavuje sa ako ružovo-modrý halo okolo rohovky. Začervenanie je vždy difúzne. Jednotlivé cievy nie sú viditeľné ani pri biomikroskopii. V závislosti od veľkosti zápalu môže pericorneálna vaskulárna injekcia obklopovať rohovku zo všetkých strán alebo sa objaviť iba v mieste poškodenia rohovky. V závažných prípadoch nadobudne modrofialovú farbu. Pericorneálna injekcia môže byť sprevádzaná podráždením spojivkových ciev, potom dochádza k zmiešanej hyperémii očnej buľvy.

Prvá fáza zápalového procesu v rohovke začína infiltráciou a má často fokálny charakter. Infiltráty sa môžu nachádzať v akejkoľvek oblasti a v rôznych hĺbkach a môžu mať rôzne tvary (pravidelné zaoblené obrysy v tvare bodiek, mincí, diskov alebo konárov stromov). V dôsledku opuchu okolitých tkanív v akútnej fáze zápalu sú hranice zápalového ložiska nejasné.

Farba infiltrátu závisí od jeho bunkového zloženia. Ak je lézia slabo infiltrovaná leukocytmi, je sivá. Keď sa hnisavá infiltrácia zväčšuje, lézia získava žltkastý odtieň alebo žltú farbu. Normálne je rohovka hladká, lesklá, priehľadná, guľovitá a vysoko citlivá. V oblasti zápalovej lézie sa menia všetky vlastnosti rohovky: povrch sa stáva nerovným, drsným v dôsledku opuchu a odlupovania epitelu, mizne zrkadlový lesk a zhoršuje sa priehľadnosť. V procese zjazvenia veľkých defektov rohovky sa guľovitosť povrchu stráca. Citlivosť rohovky sa znižuje až po úplnú absenciu. Pri toxicko-alergických ochoreniach sa môže citlivosť zvýšiť. Zmeny citlivosti rohovky možno pozorovať nielen u pacienta, ale aj v oku druhého.

Niekoľko dní po nástupe zápalu sa cievy rozširujú smerom k infiltrátu. V prvej fáze zohrávajú pozitívnu úlohu, pretože podporujú hojenie rohovky. Následne však napriek tomu, že sa cievy čiastočne vyprázdnia, vedú k výraznému zníženiu zrakovej ostrosti. Pri povrchovo umiestnených infiltrátoch jasne červené spojivkové cievy prekračujú hranicu limbu, rozvetvujú sa ako strom a smerujú k infiltrátu pod epitelom (povrchová neovaskularizácia). Zápalové procesy, ktoré hlboko prenikajú do tkanív rohovky, sú sprevádzané prerastaním sklerálnych a episklerálnych ciev. Ide o hlbokú neovaskularizáciu rohovky. Má charakteristické znaky. Hlboké cievy prechádzajú strednou a hlbokou vrstvou strómy, ťažko sa rozširujú medzi rohovkové platničky, nerozvetvujú sa a vyzerajú ako vlákna. Jas farby a vzoru ciev je zakrytý hrubou vrstvou edematóznych rohovkových platničiek umiestnených nad nimi.

V niektorých prípadoch dochádza k rastu povrchových a hlbokých ciev - zmiešanej neovaskularizácii rohovky.

Druhým štádiom zápalového procesu v rohovke je nekróza tkaniva v centrálnej časti infiltrátu, erózia a ulcerácia povrchu. Priebeh procesu v tomto štádiu závisí od jeho etiológie, patogenity patogénu, stavu organizmu, liečby a ďalších faktorov. Pri rozvoji keratitídy má veľký význam stav všeobecnej a lokálnej imunity. V niektorých prípadoch môže byť vred rohovky obmedzený na zónu primárnej lézie, v iných sa rýchlo šíri do hĺbky a šírky a v priebehu niekoľkých hodín môže roztaviť celú rohovku. Dno vredu môže byť čisté alebo pokryté hnisavým exsudátom, okraje vredu - hladké alebo opuchnuté, infiltrované. Prítomnosť jedného podkopaného okraja s previsnutým vezikulom naznačuje progresiu procesu.

Keď sa nekrotické masy odmietnu, dno a okraje vredu sa vyčistia, začína obdobie regresie, zápalový proces prechádza do tretieho štádia: neovaskularizácia rohovky sa zvyšuje, okraje vredu sa vyhladia, dno sa začína vypĺňať belavým jazvovým tkanivom. Vzhľad zrkadlového lesku naznačuje začiatok epitelizačného procesu.

Dôsledky keratitídy nie sú rovnaké. Hĺbka šírenia zápalového procesu má veľký význam.

Povrchové erózie a infiltráty, ktoré nedosiahnu Bowmanovu membránu, sa hoja bez stopy. Po zahojení hlbších infiltrátov sa tvoria defekty vo forme faziet rôznej veľkosti a hĺbky. Ich dno je pokryté jazvou z spojivového tkaniva rôznej hustoty a hĺbky. Zraková ostrosť závisí od umiestnenia jazvy. Akékoľvek zakalenie neovplyvňuje zrakovú ostrosť a je len kozmetickou vadou. Centrálne umiestnené jazvy vždy spôsobujú zníženie videnia. Existujú tri typy opacít: oblak, škvrna, leukóm,

Oblak je tenký, priesvitný, ohraničený oblačnosť sivastej farby, voľným okom neviditeľný. Ak sa však oblak nachádza presne v strede rohovky, videnie je mierne zhoršené.

Škvrna je hustejší, ohraničený, belavý zákal. Je viditeľný pri vonkajšom vyšetrení. Takýto zákal vedie k výraznému zníženiu zrakovej ostrosti.

Leukóm je hustá, hrubá, nepriehľadná, biela jazva na rohovke. Spôsobuje prudké zníženie zrakovej ostrosti až po úplnú stratu objektívneho videnia v závislosti od veľkosti leukómu a jeho vzťahu k ploche zrenice.

Hlboké vredy môžu roztaviť rohovku až po vnútornú elastickú membránu. Tá zostáva priehľadná, ale pod vplyvom vnútroočného tlaku sa vydúva dopredu vo forme bubliny. Takáto hernia descementovej membrány nielenže narúša videnie, ale predstavuje aj riziko perforácie rohovky. Perforácia vredu zvyčajne končí tvorbou hrubého leukómu zrasteného s dúhovkou. Keď vnútroočná tekutina vytečie, dúhovka sa posunie k perforačnému otvoru a tamponáduje ho. Predná komora je zmenšená alebo chýba. Zrastenie dúhovky s rohovkou sa nazýva predná synechia. Následne môžu spôsobiť rozvoj sekundárneho glaukómu. Ak je dúhovka v perforovanom otvore zovretá, môže to prekážať tvorbe hustej jazvy, čoho výsledkom je rohovková fistula.

Pod vplyvom zvýšeného vnútroočného tlaku sa zriedené nepriehľadné škvrny, zrastené s dúhovkou, môžu natiahnuť a vytvoriť výčnelky nad povrchom rohovky - stafylomy.

Dôsledky keratitídy sa zhoršujú, ak sa zápalový proces rozšíri na bielko, dúhovku a ciliárne teleso.

Diagnóza keratitídy

Diagnóza keratitídy vo väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Rohovka je prístupná na vyšetrenie, takže nie sú potrebné zložité štúdie, navyše keratitída má charakteristické subjektívne a objektívne príznaky. Je oveľa ťažšie určiť etiológiu procesu. Na tento účel sa používajú špeciálne laboratórne metódy na potvrdenie alebo vylúčenie príčiny zápalového procesu, stanovenej na základe charakteristík klinického priebehu keratitídy.

Perikorneálna injekcia ciev v kombinácii s rohovkovým syndrómom vždy naznačuje prítomnosť zápalu v prednom segmente oka. Je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku medzi keratitídou a iridocyklitídou. Ak v rohovke nie sú žiadne opacity, je hladká, lesklá, guľovitá a jej citlivosť nie je znížená, keratitída je vylúčená. Je ťažšie zistiť, či sa v tomto oku vyskytla keratitída. Staré zakalenie sa od čerstvého zápalového ložiska líši tým, že má jasné hranice, nevydutie, ale naopak môže byť tenšie ako okolité oblasti rohovky, má hladký, lesklý povrch, je preniknuté pomalými, poloopustenými cievami, nedochádza k perikorneálnej injekcii ciev.

Dôležitým diferenciálne-diagnostickým príznakom keratitídy je znížená citlivosť v zdravých oblastiach rohovky a v druhom oku. To naznačuje prítomnosť herpetickej alebo neurogénnej keratitídy. Keratitída spôsobená rôznymi exogénnymi faktormi sa vyznačuje akútnym nástupom s povinným poškodením povrchových vrstiev rohovky, nekrózou infiltrátu, tvorbou erózií a vredov rohovky rôznej hĺbky a dĺžky, preto sa exogénna keratitída v niektorých klasifikáciách nazýva povrchová. Na rozdiel od exogénnej sa endogénny zápal rohovky vyznačuje pomalším a dlhšie trvajúcim priebehom. Infiltrácia môže byť difúzna alebo lokalizovaná, lokalizovaná prevažne v hlbokých vrstvách. Povrchové vrstvy neulcerujú. Takáto keratitída sa nazýva hlboká.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]