Karoticko-kavernózne spojenie.

Karoticko-kavernózna fistula je patologická fistula, ktorá vzniká v dôsledku poškodenia vnútornej krčnej tepny v mieste jej prechodu cez kavernózny sínus.

Najčastejšou príčinou vzniku karoticko-kavernóznej fistuly je kraniocerebrálna trauma, menej často infekčné procesy, vývojové anomálie vnútornej karotickej artérie.

Arteriovenózna fistula je abnormálne spojenie medzi tepnou a žilou. Krv v postihnutej žile sa stáva „arteriálnou“, zvyšuje sa venózny tlak a drenážna funkcia žily je narušená, čo sa týka objemu aj smeru. Karoticko-kavernózna fistula je takéto spojenie medzi karotickou tepnou a kavernóznym sínusom. Keď je arteriálna krv smerovaná dopredu do očných žíl, očné príznaky sú určené venóznou a arteriálnou stázou okolo očí a očnice, zvýšeným tlakom v episklerálnych žilách a zníženým arteriálnym prietokom do hlavových nervov v kavernóznom sínuse.

Klasifikácia karoticko-kavernóznej anastomózy je založená na: etiológii (spontánna a traumatická), hemodynamike (vysoký a nízky prietok krvi), anatómii (priama alebo nepriama).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky karoticko-kavernóznej fistuly

Príznaky priamo súvisiace s karoticko-kavernóznym prechodom:

• aneuryzmatický hluk (hluk vlaku);
• pulzujúci exoftalmus;
• rozšírenie a pulzácia žíl tváre a lebečnej klenby;
• javy stagnácie krvi v očnej buľve, opuch spojivky (chemóza);
• kŕčové žily, krvná stagnácia a cievy sietnice;
• zvýšený vnútroočný tlak;
• zhoršená pohyblivosť očnej buľvy;
• diplopia;
• poklesnutie horného viečka (ptóza).

Sekundárne príznaky spôsobené trvaním existujúcej kongescie v kavernóznom sínuse, očnici a venóznom systéme mozgu, a. carotis interna

• atrofia retrobulbárneho tkaniva;
• krvácanie do retrobulbárneho tkaniva;
• vredy rohovky;
• zakalenie priehľadných médií oka;
• panoftalmitída;
• tromboflebitída žíl očnice a akútny glaukóm;
• atrofia zrakového nervu a slepota;
• krvácanie z ciev očnej buľvy, krvácanie z nosa;
• atrofia susedných oblastí kostného tkaniva;
• komplikácie, ktoré závisia od narušenia mozgového obehu (psychóza, demencia atď.).

Príznaky spôsobené nie samotnou fistulou, ale dôvodmi, ktoré viedli k jej vzniku:

• poškodenie zrakového nervu;
• poškodenie okulomotorických nervov;
• poranenie trojklanného nervu;
• všeobecné mozgové príznaky spojené s následkami traumy lebky a mozgu.

V klinickom obraze karoticko-kavernóznej fistuly sa rozlišujú 3 obdobia:

1. Akútna (vytvorí sa fistula a objavia sa hlavné príznaky).
2. Kompenzačné obdobie (zvýšenie symptómov sa zastaví a čiastočne prechádzajú spätným vývojom).
3. Obdobie subkompenzácie a dekompenzácie (dochádza k pomalému alebo rýchlemu nárastu javov, ktoré môžu viesť k strate zraku, smrteľnému krvácaniu, zlyhaniu mozgového obehu a duševným poruchám),

Priama karoticko-kavernózna anastomóza

Tento typ sa vyskytuje v 70 – 90 % prípadov a ide o priame spojenie medzi karotickou tepnou a kavernóznym sínusom s vysokou rýchlosťou prietoku krvi v dôsledku defektu v stene intrakavernóznej časti karotickej tepny a v dôsledku nasledujúcich dôvodov.

• Trauma (75 % prípadov): Zlomenina bazálnej kosti lebky môže viesť k ruptúre v intrakavernóznej časti vnútornej karotickej tepny s náhlym a dramatickým rozvojom symptómov a prejavov.
• Spontánna ruptúra intrakavernóznej aneuryzmy karotickej tepny alebo aterosklerotického plátu. Rizikovou skupinou sú hypertenzné ženy po menopauze. Rýchlosť prietoku krvi pri spontánnej anastomóze je nižšia ako pri traumatickej anastomóze a príznaky sú menej výrazné.

Príznaky priamej karoticko-kavernóznej fistuly

Prejavy sa môžu objaviť dni alebo týždne po poranení hlavy s klasickou triádou: pulzujúci exoftalmus, chemóza spojiviek a tinnitus.

Znaky sa zvyčajne objavujú na strane anastomózy, ale môžu byť bilaterálne a dokonca aj kontralaterálne kvôli spojeniu medzi prietokmi krvi oboch kavernóznych sinusov cez stredovú čiaru.

1. zmeny z predného segmentu
   • Ptóza a chemóza.
   • Pulzujúci exoftalmus s hlukom a chvením, ktoré miznú po stlačení ipsilaterálnej karotickej artérie na krku. Môže sa vyskytnúť aj tinnitus.
   • Zvýšený vnútroočný tlak v dôsledku zvýšeného tlaku v episklerálnych žilách a preťaženia v očnici.
   • Ischémia predného segmentu oka sa prejavuje edémom rohovkového epitelu, prítomnosťou buniek a vône vo vlhkosti, atrofiou dúhovky, rozvojom katarakty a rubeózy dúhovky.
2. Oftalmoplégia sa pozoruje v 60 – 70 % prípadov v dôsledku poškodenia okulomotorického nervu pri traume, intrakavernóznej aneuryzme krčnej tepny alebo samotnej anastomózy. Najčastejšie je postihnutý VI nerv kvôli jeho voľnému umiestneniu vo vnútri kavernózneho sínusu. III a IV nervy sú lokalizované v laterálnej stene sínusu a poškodzujú sa menej často. K obmedzenej pohyblivosti prispievajú aj prekrvené a edematózne extraokulárne svaly; c) na očnom pozadí sú viditeľné prekrvenie optického disku, rozšírené žily a intraretinálne krvácania v dôsledku venóznej stázy a zhoršeného prietoku krvi v sietnici. Preretinálne krvácania a krvácania do sklovca sú zriedkavé.

Špeciálne výskumné metódy. CT a MRI ukazujú vyčnievajúcu hornú orbitálnu žilu a difúzne zhrubnutie extraokulárnych svalov. Presná diagnostika je založená na angiografii s izolovanou injekciou kontrastnej látky do vnútorných a vonkajších krčných tepien a do miechového krvného obehu.

Prognóza je zlá: 90 % pacientov pociťuje významnú stratu zraku.

• Okamžitá strata zraku môže nastať, ak je v čase poranenia poškodený zrakový nerv;
• Oneskorená strata zraku sa môže vyskytnúť v dôsledku rôznych komplikácií: expozičná keratopatia, sekundárny glaukóm, oklúzia centrálnej retinálnej žily, ischémia predného segmentu alebo ischemická neuropatia.

Liečba priamej karoticko-kavernóznej fistuly

Vo väčšine prípadov karoticko-kavernózna fistula neohrozuje život. Najzávažnejšie je postihnuté oko. Chirurgický zákrok je indikovaný, ak sa fistula spontánne neuzavrie v dôsledku trombózy kavernózneho sinu. Posttraumatická fistula sa uzatvára menej často ako spontánne vznikajúca fistula kvôli vyššej rýchlosti prietoku krvi.

1. Indikácie: sekundárny glaukóm, diplopia, neznesiteľný hluk alebo bolesť hlavy, závažný exoftalmus s keratopatiou a ischémiou predného segmentu oka.
2. Intervenčná rádiológia: použitie dočasného balónika na uzavretie foramenu. Balónik sa zavádza do kavernózneho sínusu cez foramen vo vnútornej karotickej tepne (arteriálna cesta) alebo cez dolný skalný sínus alebo hornú oftalmologickú žilu (venózna cesta).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nepriama karoticko-kavernózna fistula

Pri nepriamej karoticko-kavernóznej fistule (duralový skrat) je intrakavernózna časť vnútornej karotickej tepny neporušená. Arteriálna krv vstupuje do kavernózneho sínusu nepriamo, ale cez meningeálne vetvy vonkajšej a vnútornej karotickej tepny. V dôsledku slabého prietoku krvi sú klinické príznaky prejavené v menšej miere ako pri priamej fistule, takže stav môže byť nesprávne posúdený alebo si ho vôbec nevšimnete.

Typy nepriamej karoticko-kavernóznej fistuly

• Medzi meningeálnymi vetvami vnútornej karotickej tepny a kavernóznym sínusom.
• Medzi meningeálnymi vetvami vonkajšej krčnej tepny a kavernóznym sínusom.
• Medzi meningeálnymi vetvami oboch (vonkajších aj vnútorných) krčných tepien a kavernóznym sínusom.

Príčiny nepriamej karoticko-kavernóznej fistuly

• vrodená vývojová anomália, pri ktorej je výskyt symptómov spojený s intrakraniálnou cievnou trombózou;
• spontánna ruptúra, ku ktorej môže dôjsť pri menšej traume alebo strese, najmä u hypertenzných pacientov.

Prejavuje sa ako postupné sčervenanie jedného alebo oboch očí v dôsledku preplnenia spojiviek krvou.

Príznaky nepriamej karoticko-kavernóznej anastomózy

• Rozšírené spojivkové a episklerálne cievy.
• Zvýšená pulzácia očnej buľvy, najlepšie viditeľná pri aplanačnej tonometrii.
• Zvýšený vnútroočný tlak.
• Mierny exoftalmus zvyčajne spojený s jemným šelestom.
• Oftalmoplégia, najčastejšie spôsobená paralýzou šiesteho páru hlavových nervov.
• Obraz fundusu môže byť normálny alebo charakterizovaný miernou žilovou dilatáciou.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa chronickú konjunktivitídu, ochorenie štítnej žľazy, glaukóm iných etiológií a arteriovenózne anomálie vývoja očnice, ktoré môžu mať podobný obraz ako durálne skraty.

Liečba zahŕňa použitie „intervenčnej rádiológie“ na uzavretie ciev, hoci niektorí pacienti sa spontánne zotavia.

Liečba karoticko-kavernóznej fistuly

Deštruktívne zásahy:

• podviazanie krčných tepien na krku, horná oftalmologická žila;
• vylúčenie vnútornej krčnej tepny nad a pod úrovňou anastomózy: klipsovanie v lebečnej dutine a ligácia na krku;
• aplikácia klipov na vnútornú karotickú tepnu s následnou embolizáciou anastomózy;
• priame zákroky na anastomóze (tamponáda dutín alebo aplikácia klipov na anastomózu).

Rekonštrukčné zákroky:

• Embolizácia Brooksovej anastomózy;
• oklúzia anastomózy balónikovým katétrom metódou F. Sorbtsiya;
• embolizácia pomocou špirál
• embolizácia spinálnymi embolizačnými kompozitmi;
• embolizácia (špirálové embolizačné zmesi).

Aká je prognóza pre karoticko-kavernózne prepojenie?

Karoticko-kavernózna fistula má relatívne nepriaznivú prognózu. Zo spontánnej trombózy fistuly sa zotavenie vyskytuje iba v 5-10% prípadov, 10-15% pacientov zomiera na intrakraniálne a nosové krvácanie a 50-60% sa stane invalidnými v dôsledku straty zraku a duševných porúch.