Izolovaná hypogonadotropná hypofunkcia vaječníkov

Vzniká v dôsledku nedostatočnej stimulácie funkcie vaječníkov gonadotropnými hormónmi (GH) hypofýzy. Znížená alebo nedostatočná sekrécia GH hypofýzou sa môže pozorovať pri poškodení jej gonadotropov alebo pri znížení stimulácie gonadotropov luteinizačným hormónom hypotalamu, t. j. sekundárna hypofunkcia vaječníkov môže byť hypofyzárneho pôvodu, hypotalamu a častejšie zmiešanej - hypotalamo-hypofyzárnej. Zníženie gonadotropnej funkcie hypotalamo-hypofyzárneho systému (HPS) môže byť primárne alebo závislé, t. j. vznikajúce na pozadí iných endokrinných a neendokrinných ochorení.

[ 1 ]

Príčiny izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov

Pri primárnom znížení gonadotropnej funkcie HGS sa vytvára klinický symptomatický komplex nazývaný izolovaná hypogonadotropná ovariálna hypofunkcia (IHGO). Frekvencia tohto ochorenia je nízka. Častejšie sú postihnuté mladé ženy.

Príčina a patogenéza izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcie. Izolovaná hypogonadotropná ovariálna hypofunkcia môže byť vrodená alebo získaná. IG Dženis a EA Bogdanova odhalili významnú úlohu dedičných faktorov. Pri analýze rodokmeňov a údajov z včasnej anamnézy sa ukázalo, že u dievčat s rôznymi formami hypogonadizmu trpeli matky v 76,9 % prípadov poruchami reprodukčného systému; rovnaké poruchy sa s vysokou frekvenciou pozorovali u príbuzných druhého až tretieho stupňa príbuzenstva z matkinej aj otcovej strany.

Pokles hladiny LH môže súvisieť s poruchou regulácie na úrovni katecholamínov v centrálnom nervovom systéme. GP Koreneva sa domnieva, že u pacientov s nízkou exkréciou LH, ale so zvýšenou sekréciou dopamínu, možno predpokladať prítomnosť buď primárnej poruchy na úrovni neurosekrečných buniek hypotalamu, ktoré nereagujú na dostatočné dopaminergné stimuly, alebo poruchy na úrovni hypofýzy.

Úloha inhibínu v patogenéze centrálnych foriem ovariálnej hypofunkcie nebola úplne preskúmaná. Inhibíny sú peptidy izolované z folikulárnej tekutiny a granulóznych buniek, ktoré inhibujú syntézu a sekréciu FSH na úrovni hypofýzy a sekréciu luliberínu na úrovni hypotalamu.

Pohlavný chromatín u pacientok s izolovanou hypogonadotropnou ovariálnou hypofunkciou je pozitívny, karyotyp 46/XX.

Patologická anatómia izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov. Sekundárna hypogonadotropná hypofunkcia je charakterizovaná prítomnosťou správne vytvorených vaječníkov s normálnym počtom primordiálnych folikulov, ktoré sa, ak sa vyvinú, vyvinú len do štádia malých dozrievajúcich foriem s 1-2 radmi granulóznych buniek. Tvorba cystických folikulov, ktoré rýchlo podliehajú atrézii, je extrémne zriedkavá. Žlté a biele telieska sa zvyčajne nezistia. V intersticiálnom tkanive kôry dochádza k poklesu počtu bunkových prvkov. Všetky tieto znaky vedú k hypoplázii vaječníkov. Pri nedostatku prevažne LH je hypoplázia prejavovaná v menšej miere ako pri nedostatočnosti oboch GT; nachádzajú sa v nich cystické aj atretické folikuly.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príznaky izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov

Príznaky izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov. Sťažnosti pacientok sú obmedzené na primárnu alebo sekundárnu amenoreu s následnou neplodnosťou. Návaly horúčavy sa zvyčajne nepozorujú. Somatické abnormality sa nezistia. Pacientky sú strednej alebo vysokej postavy. Ženskej postavy, zriedkavo s eunuchoidnými proporciami.

Počas gynekologického vyšetrenia sú vonkajšie genitálie normálnej štruktúry, niekedy so známkami hypoplázie. Maternica a vaječníky sú zmenšené, čo potvrdzujú objektívne výskumné metódy (pneumopelvigrafia, ultrazvuk). Sekundárne pohlavné znaky sú dobre vyvinuté, hypoplázia mliečnych žliaz sa pozoruje zriedkavo. Telesná hmotnosť je zvyčajne normálna.

Charakteristiky priebehu ochorenia sú určené najmä časom vypnutia gonadotropnej funkcie a stupňom poklesu GG. V prepubertálnom variante syndrómu izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcie sú príznaky hypogonadizmu najvýraznejšie, až po eunuchoidizmus, absenciu vývoja sekundárnych pohlavných znakov, osteoporózu. V neskoršom prejave ochorenia sú klinické príznaky spravidla slabo vyjadrené. Zároveň je menej výrazný stupeň hypoestrogénie aj stupeň poklesu hladiny GG. Tieto rozdiely do značnej miery určujú liečebnú taktiku a prognózu ochorenia. Komplikácie vedúce k zníženiu pracovnej kapacity sa nepozorujú.

Na röntgenovom snímku lebky sa patológia buď neodhalí, alebo sa zistia príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku a endokrianózy vo forme oblastí kalcifikácie dura mater v frontoparietálnej oblasti a za zadnou časťou sella turcica, jej malej veľkosti a rovnosti chrbta („juvenilizácia“). Najčastejším röntgenovým príznakom hypogonadizmu je hypertrofická osteoporóza, ktorá sa zvyčajne nachádza v kostiach zápästného kĺbu a chrbtice.

EEG odhaľuje známky organickej patológie mozgu, diencefalické poruchy a znaky nezrelosti. Absencia zmien na EEG však nevylučuje diagnózu izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov

Diagnostika izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov. Vyšetrenie cervikálneho hlienu odhaľuje hypoestrogéniu, príznak „zrenice“ je negatívny a slabo vyjadrený. CI kolíše od 0 do 10 %, IS odhaľuje prevažne intermediárne bunky vaginálneho epitelu, nachádzajú sa bazálne a parabazálne bunky (napríklad 10/90/0). Rektálna teplota je monofázická.

Hormonálne vyšetrenie odhaľuje mierny, menej často výrazný hypoestrogénizmus. Hladiny estrogénov sú nízke a monotónne. Hladiny HG (LH a FSH) sú buď znížené, alebo sú na dolnej hranici normálnej bazálnej hladiny a sú monotónne. Hladiny prolaktínu sú nezmenené.

Progesterónový test je zvyčajne negatívny, čo naznačuje stupeň hypoestrogénie. Test s estrogén-gestagénovými liekmi je pozitívny a naznačuje funkčné zachovanie endometria.

Hormonálne testy stimulujúce funkciu vaječníkov sú pozitívne. Podanie 75 – 150 U MCG intramuskulárne alebo 1500 U hCG intramuskulárne počas 2 – 3 dní spôsobuje zvýšenie hladiny estrogénu v krvi, zvýšenie CI, posun SI doprava (objavujú sa povrchové bunky) a pozoruje sa príznak „zreničky“ a papraďovanie. Môže sa vyskytnúť aj subjektívna reakcia vo forme pocitu tiaže a bolesti v oblasti vaječníkov a zvýšenej leucorrhoey.

Pozitívny klomifénový test (100 mg/deň počas 5 dní). Spolu so zvýšením hladiny estrogénu sa zistí zvýšenie hladiny LH a FSH v krvi. Avšak pri ťažkej forme ochorenia s prudkým poklesom hladiny estrogénu, LH a FSH dáva klomifénový test negatívny výsledok.

Na diagnostiku poškodenia hypotalamu alebo hypofýzy pri izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcii sa navrhuje test s LH-RH (luliberínom) v dávke 100 mcg intravenózne, jet streamom. Zvýšenie hladiny LH a FSH v reakcii na jeho podanie by malo naznačovať hypotalamický pôvod ochorenia, absencia gonadotropnej odpovede naznačuje hypofyzárny pôvod. Je však známe, že gonadotropná reakcia hypofýzy je určená mnohými faktormi a do značnej miery závisí od funkčného stavu vaječníkov, najmä od hladiny estrogénov v krvi. Táto okolnosť nám umožňuje usúdiť, že v prípade hlbokej hypoestrogénie nie je absencia zvýšenej sekrécie gonadotropných hormónov po podaní luliberínu spoľahlivým indikátorom poškodenia gonadotropnej funkcie na úrovni gonadotropov.

V niektorých prípadoch sa na objasnenie diagnózy používa laparoskopia s biopsiou vaječníkov.

Diferenciálna diagnostika. Syndróm izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcie by sa mal v prvom rade odlišovať od sekundárnej ovariálnej hypofunkcie na pozadí rôznych endokrinných ochorení (hypotyreóza, adenómy hypofýzy, Sheehanov syndróm, funkčné formy intersticiálno-hypofyzárnej insuficiencie atď.).

Takzvaný hyperprolaktinemický hypogonadizmus, ktorý zahŕňa funkčné formy hyperprolaktinémie a nádory (mikro- a makroprolaktinómy), má veľmi podobný klinický obraz. Hlavným diferenciálne diagnostickým kritériom je hladina prolaktínu a rádiologické vyšetrovacie metódy.

Okrem toho by sa mal syndróm izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov odlišovať od všetkých foriem primárnej hypofunkcie vaječníkov. Hlavným diagnostickým ukazovateľom je tu hladina FSH a LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Liečba izolovanej hypogonadotropnej hypofunkcie vaječníkov

Liečba izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcie spočíva v stimulácii hypotalamo-hypofyzárneho systému za účelom aktivácie gonadotropnej funkcie. Na posúdenie stupňa endogénnej estrogenizácie by sa mala liečba začať progesterónovým testom: 1 % prípravok, 1 ml intramuskulárne počas 6 dní. Následná menštruačná reakcia naznačuje dostatočnú hladinu estrogénov v tele a možnosť účinného použitia klostilbegytu. Použitie gestagénov ako monoterapie pri izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcii je zvyčajne neúčinné.

Treba poznamenať, že užívanie syntetických estrogén-gestagénových liekov, ako je bisekurín, pri pozitívnom progesterónovom teste s očakávaním rebound efektu tiež nevedie k obnoveniu ovulačnej funkcie vaječníkov. Liečba týmito liekmi je indikovaná pri negatívnom progesterónovom teste na prípravu endometriálnych receptorov a hypotalamo-hypofyzárneho systému. Na estrogénovú prípravu receptorového aparátu sa môže mikrofolín použiť v dávke 0,05 mg (1/2-1/4 tablety denne) od 5. do 25. dňa indukovaného cyklu.

Zvyčajne sa vykonáva 3-6 cyklov, po ktorých je možné prejsť na stimulačnú terapiu. Na tento účel sa najčastejšie používa klostilbegyt, ktorý sa podáva v dávke 100-150 mg/deň počas 5-7 dní, počnúc 5. dňom indukovaného cyklu. Účinnosť liečby sa monitoruje funkčnými diagnostickými testami (FDT). Obnovenie dvojfázovej bazálnej teploty naznačuje pozitívny účinok. Výskyt menštruačnej reakcie na pozadí jednofázovej a prudko hypoluteálnej teploty naznačuje čiastočný účinok, ktorý sa v tomto prípade môže zvýšiť dodatočným podaním hCG v dávke 3000-9000 IU intramuskulárne počas obdobia očakávanej ovulácie 14.-16. deň cyklu. Liečba pokračuje až do dosiahnutia plných dvojfázových cyklov (môže sa vykonať až 6 cyklov za sebou). Po dosiahnutí účinku sa má liečba prerušiť a zachovanie účinku sa má sledovať pomocou rektálnej teploty. V prípade relapsu sa liečba opakuje.

Ak je terapia klostilbegitom neúčinná a hladina HG je významne znížená, je možné použiť menopauzálny ľudský gonadotropín alebo jeho analóg pergonal-500. Od 3. dňa indukovaného cyklu sa HMG podáva v dávke 75-300 IU intramuskulárne denne počas 10-14 dní, kým sa nedosiahne preovulačný vrchol estrogénov 1104-2576 pmol/l. Účinné je monitorovanie dozrievania folikulov do štádia Graafovho folikulu pomocou ultrazvuku. Súbežne sa monitorovanie vykonáva pomocou TFD (symptóm „zrenice“, arborizácia, CI, IS).

Po dosiahnutí predovulačného štádia sa v liečbe urobí jednodňová prestávka, po ktorej sa jednorazovo podá veľká dávka hCG (4500 – 12 000 IU), čo vedie k ovulácii a tvorbe žltého telieska. Liečba MCCG predstavuje určité ťažkosti, pretože je možná hyperstimulácia vaječníkov, sú potrebné hormonálne vyšetrenia alebo použitie ultrazvuku. Pri použití MCCG je potrebné denné gynekologické sledovanie. Účinnosť stimulácie ovulácie dosahuje 70 – 90 %, obnovenie plodnosti – 30 – 60 %. Možné sú aj viacpočetné tehotenstvá.

Sľubnou a najúčinnejšou metódou liečby izolovanej hypogonadotropnej ovariálnej hypofunkcie je použitie luliberínu. Zvyčajne sa 50-100 mcg lieku podáva intramuskulárne alebo intravenózne, možné je aj intranazálne podanie. Luliberín sa podáva 10-14 dní pred ovuláciou, ktorej načasovanie sa určuje pomocou TFD, ultrazvuku a hormonálnych vyšetrení.

Predpoveď

Prognóza je priaznivá. Pracovná kapacita nie je znížená. Pacientky podliehajú dispenzárnej registrácii, aby sa predišlo vzniku nádorov hypotalamo-hypofyzárneho systému a včasnému odhaleniu hyperplastických procesov v reprodukčnom systéme na pozadí hormonálnej liečby. V prípade tehotenstva sú zaradené do rizikovej skupiny pre jeho nosenie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]