Vyšetrenie nosovej dýchacej funkcie

Osobu trpiacu problémami s nosovým dýchaním možno identifikovať na prvý pohľad. Ak ho tento nedostatok sprevádza od raného detstva (chronická adenoiditída), potom sa pri rýchlom vyšetrení tváre zistia príznaky nosového respiračného zlyhania: mierne otvorené ústa, abnormálne vyvinutá kostra tvárovej časti lebky ( prognatizmus a nedostatočný vývoj dolnej čeľuste), abnormálny vývoj zubov a nosovej pyramídy, vyhladenie nasolabiálnych záhybov, uzavretá nazalnosť (ťažkosti s vyslovovaním sonorných zvukov „an“, „en“, „on“ atď.) - v dôsledku porušenia rezonančnej funkcie nosa. Môže sa pozorovať aj Vauquezov syndróm, ktorý sa vyskytuje pri juvenilnej deformujúcej sa recidivujúcej nosovej polypóze, ktorá sa prejavuje jasnými príznakmi obštrukcie nosových priechodov, zhrubnutia a rozšírenia nosového koreňa. Tieto príznaky porúch nosového dýchania potvrdzujú jeho objektívne príčiny, zistené počas prednej a zadnej (nepriamej) rinoskopie alebo pomocou moderných rinoskopov vybavených špeciálnou optikou. Spravidla sa v nosovej dutine alebo v oblasti nosohltana zisťujú „fyzické“ prekážky, ktoré narúšajú normálne fungovanie nosového aerodynamického systému (polypy, hypertrofované nosové mušle, zakrivenie nosovej priehradky, nádory atď.).

Existuje mnoho jednoduchých spôsobov, ako posúdiť stav nosového dýchania, ktoré umožňujú získať potrebné údaje bez použitia zložitých a drahých metód, ako je počítačová rinomanometria. Napríklad pacient dýcha iba nosom, lekár ho pozoruje. Pri ťažkostiach s nosovým dýchaním sa mení frekvencia a hĺbka dýchania, v nose sa objavujú charakteristické zvuky, pozorujú sa pohyby krídel nosa, ktoré sa synchronizujú s fázami dýchania; pri prudkých ťažkostiach s nosovým dýchaním pacient v priebehu niekoľkých sekúnd prejde na typ dýchania ústami s charakteristickými príznakmi dýchavičnosti.

Zhoršené nosové dýchanie každej polovice nosa možno určiť veľmi jednoduchými metódami: priložením malého zrkadla, reflektora na čelo alebo rukoväte kovovej špachtle k nosným dierkam (hodnotí sa stupeň zahmlievania povrchu predmetu priloženého k nosu). Princíp štúdia respiračnej funkcie nosa určením veľkosti kondenzačnej škvrny na leštenej kovovej platni navrhol koncom 19. storočia R. Glatzel. V roku 1908 E. Escat navrhol svoje originálne zariadenie, ktoré vďaka sústredným kruhom aplikovaným na zrkadlo umožnilo nepriamo odhadnúť množstvo vzduchu vydýchnutého cez každú polovicu nosa podľa veľkosti zahmlenej oblasti.

Nevýhodou metód zahmlievania je, že umožňujú posúdiť iba kvalitu výdychu, pričom sa nezaznamenáva fáza nádychu. Nazálne dýchanie je pritom zvyčajne narušené v oboch smeroch a menej často iba v jednej fáze, napríklad v dôsledku „chlopňového mechanizmu“ s mobilným polypom nosovej dutiny.

Objektivizácia stavu respiračnej funkcie nosa je nevyhnutná z viacerých dôvodov. Prvým z nich je posúdenie účinnosti liečby. V niektorých prípadoch sa pacienti aj po liečbe naďalej sťažujú na ťažkosti s nosovým dýchaním, čo vysvetľujú tým, že spia s otvorenými ústami, vysychajú im ústa atď. V tomto prípade môžeme hovoriť o zvyku pacienta spať s otvorenými ústami a nie o neúspešnej liečbe. Objektívne údaje presviedčajú pacienta, že jeho nosové dýchanie je po liečbe úplne postačujúce a ide len o potrebu reštrukturalizácie dýchania na nosový typ.

V niektorých prípadoch ozény alebo ťažkej atrofie endonazálnych štruktúr, keď sú nosové priechody extrémne široké, sa pacienti stále sťažujú na ťažkosti s nosovým dýchaním, hoci veľkosť kondenzačných škvŕn na zrkadlovom povrchu naznačuje dobrú priechodnosť nosových priechodov. Ako ukazujú podrobnejšie štúdie, najmä s použitím metódy rinomanometrie, sťažnosti týchto pacientov sú spôsobené extrémne nízkym tlakom vzduchu v širokých nosových priechodoch, absenciou „fyziologických“ turbulentných pohybov a atrofiou receptorového aparátu nosovej sliznice, čo spolu vedie k tomu, že pacient stratí pocit prechodu prúdu vzduchu nosovou dutinou a k subjektívnemu dojmu absencie nosového dýchania.

Keď už hovoríme o jednoduchých metódach hodnotenia nosového dýchania, nemožno nespomenúť „test s chumáčom“ od V. I. Voyacheka, ktorý lekárovi aj pacientovi jasne demonštruje stupeň priechodnosti nosových ciest. K nosným dierkam sa súčasne privedú dva chumáče dlhé 1 – 1,5 cm, vyrobené z bavlnených vlákien. Pri dobrom nosovom dýchaní sú pohyby chumáča, ktoré sa uvedú do pohybu prúdom vdychovaného a vydychovaného vzduchu, významné. Pri nedostatočnom nosovom dýchaní sú pohyby chumáča pomalé, s malou amplitúdou alebo úplne chýbajú.

Na zistenie poruchy nosového dýchania spôsobenej obštrukciou v nosovej predsieni (tzv. prednej nosovej chlopne) sa používa Kottleov test. Spočíva v tom, že sa počas pokojného dýchania nosom mäkké tkanivá lícnej kosti odtiahnu smerom von na úrovni a v blízkosti krídla nosa, čím sa nos odtiahne od nosovej priehradky. Ak sa nosové dýchanie uvoľní, Kottleov test sa hodnotí ako pozitívny a funkcia prednej nosovej chlopne sa považuje za zhoršenú. Ak táto technika pri objektívnej nedostatočnosti výrazne nezlepší nosové dýchanie, príčinu poruchy dýchacej funkcie nosa treba hľadať v hlbších častiach. Kottleovu techniku možno nahradiť Kohlovou technikou, pri ktorej sa do nosovej predsiene zavedie drevená trieska alebo gombíková sonda, pomocou ktorej sa krídlo nosa posunie smerom von.

Rinomanometria

Počas 20. storočia bolo navrhnutých mnoho zariadení na vykonávanie objektívnej rinomanometrie s registráciou rôznych fyzikálnych ukazovateľov prúdenia vzduchu prechádzajúceho nosovými priechodmi. V posledných rokoch sa čoraz viac používa metóda počítačovej rinomanometrie, ktorá umožňuje získať rôzne numerické ukazovatele stavu nosového dýchania a jeho rezervy.

Normálna rezerva nosového dýchania sa vyjadruje ako pomer medzi nameranými hodnotami intranazálneho tlaku a prietoku vzduchu v rôznych fázach jedného dýchacieho cyklu počas normálneho nosového dýchania. Subjekt by mal sedieť v pohodlnej polohe a v pokoji bez akéhokoľvek predchádzajúceho fyzického alebo emocionálneho stresu, aj toho najmenšieho. Rezerva nosového dýchania sa vyjadruje ako odpor nosovej chlopne voči prietoku vzduchu počas nosového dýchania a meria sa v jednotkách SI ako kilopascal na liter za sekundu - kPa/(ls).

Moderné rinometre sú zložité elektronické zariadenia, ktorých konštrukcia využíva špeciálne mikrosenzory - prevodníky intranazálneho tlaku a rýchlosti prúdenia vzduchu do digitálnych informácií, ako aj špeciálne programy pre počítačovú matematickú analýzu s výpočtom indexov nosového dýchania, prostriedky grafického zobrazenia skúmaných parametrov. Prezentované grafy ukazujú, že pri normálnom nosovom dýchaní prechádza nosovými priechodmi rovnaké množstvo vzduchu (os ordinát) za kratší čas s dva až trikrát menším tlakom prúdenia vzduchu (os x).

Metóda rinomanometrie ponúka tri spôsoby merania nosového dýchania: prednú, zadnú a retronazálnu manometriu.

Predná rinomanometria zahŕňa zavedenie trubice s tlakovým senzorom do jednej polovice nosa cez jeho predsieň, pričom táto polovica nosa je pomocou hermetického obturátora vylúčená z dýchacieho aktu. S príslušnými „korekciami“ vykonanými počítačovým programom je možné s jej pomocou získať pomerne presné údaje. Nevýhodou metódy je skutočnosť, že výstupný ukazovateľ (celkový nosový odpor) sa vypočítava pomocou Ohmovho zákona pre dva paralelné rezistory (akoby simuloval odpor oboch otvorených polovíc nosa), zatiaľ čo v skutočnosti je jedna z polovíc blokovaná tlakovým senzorom. Okrem toho, ako poznamenáva Ph. Cole (1989), zmeny, ktoré sa vyskytujú v mukovaskulárnom systéme nosa u pacientov v intervaloch medzi pravostrannými a ľavostrannými štúdiami, znižujú presnosť tejto metódy.

Zadná rinomanometria spočíva v umiestnení tlakového senzora do orofaryngu cez ústa s pevne stlačenými perami, pričom koniec trubice sa umiestni medzi jazyk a mäkké podnebie tak, aby sa nedotýkal reflexogénnych zón a nespôsoboval dávivý reflex, ktorý je pre tento postup neprijateľný. Na vykonanie tejto metódy musí byť vyšetrovaná osoba trpezlivá, zvyknutá a nemá vysoký faryngeálny reflex. Tieto podmienky sú obzvlášť dôležité pri vyšetrovaní detí.

Pri retronazálnej alebo transnazálnej rinomanometrii (s použitím metódy F. Kohla, ktorú používal na detskom respiračnom oddelení nemocnice v Toronte) sa ako tlakový vodič používa novorodenecký katéter na výživu (č. 8 Fr) s laterálnym prívodom v blízkosti hrotu, ktorý zabezpečuje nerušené vedenie tlakového signálu k senzoru. Katéter, lubrikovaný lidokaínovým gélom, sa zavedie 8 cm pozdĺž dna nosovej dutiny do nosohltana. Menšie podráždenie a úzkosť dieťaťa okamžite zmiznú, akonáhle sa katéter pripevní lepiacou páskou k hornej pere. Rozdiely v ukazovateľoch týchto troch metód sú nevýznamné a závisia najmä od objemov dutín a aerodynamických charakteristík prúdenia vzduchu v mieste konca trubice.

Akustická rinomanometria. V posledných rokoch sa čoraz viac rozšírila metóda akustického skenovania nosovej dutiny na určenie niektorých metrických parametrov súvisiacich s jej objemom a celkovým povrchom.

Priekopníkmi tejto metódy boli dvaja vedci z Kodane, O. Hilberg a O. Peterson, ktorí v roku 1989 navrhli novú metódu vyšetrovania nosovej dutiny s využitím vyššie uvedeného princípu. Neskôr spoločnosť SRElectronics (Dánsko) vytvorila sériovo vyrábaný akustický rinometer „RHIN 2000“ určený na každodenné klinické pozorovania aj vedecký výskum. Zariadenie pozostáva z meracej trubice a špeciálneho nosového adaptéra pripevneného na jej konci. Elektronický zvukový menič na konci trubice vysiela nepretržitý širokopásmový zvukový signál alebo sériu prerušovaných zvukových impulzov a zaznamenáva zvuk odrazený od endonazálnych tkanív, ktorý sa vracia do trubice. Meracia trubica je pripojená k elektronickému počítačovému systému na spracovanie odrazeného signálu. Kontakt s meraným objektom sa uskutočňuje cez distálny koniec trubice pomocou špeciálneho nosového adaptéra. Jeden koniec adaptéra zodpovedá obrysu nosovej dierky; utesnenie kontaktu, aby sa zabránilo „úniku“ odrazeného zvukového signálu, sa vykonáva pomocou lekárskej vazelíny. Je dôležité netlačiť na trubicu silou, aby sa nezmenil prirodzený objem nosovej dutiny a poloha jej krídel. Adaptéry pre pravú a ľavú polovicu nosa sú odnímateľné a dajú sa sterilizovať. Akustická sonda a merací systém zabezpečujú oneskorenie rušenia a do záznamových systémov (monitor a vstavaná tlačiareň) posielajú iba neskreslené signály. Jednotka je vybavená minipočítačom so štandardnou 3,5-palcovou diskovou mechanikou a vysokorýchlostným energeticky nezávislým diskom s permanentnou pamäťou. K dispozícii je ďalší disk s permanentnou pamäťou s kapacitou 100 MB. Grafické zobrazenie parametrov akustickej rinometrie sa vykonáva nepretržite. Zobrazenie v stacionárnom režime zobrazuje ako jednotlivé krivky pre každú nosovú dutinu, tak aj série kriviek odrážajúcich dynamiku meniacich sa parametrov v čase. V druhom prípade program na analýzu kriviek poskytuje priemerovanie kriviek aj zobrazenie pravdepodobnostných kriviek s presnosťou najmenej 90 %.

Vyhodnocujú sa nasledujúce parametre (v grafickom a digitálnom zobrazení): priečna plocha nosových priechodov, objem nosovej dutiny, rozdielové ukazovatele plôch a objemov medzi pravou a ľavou polovicou nosa. Možnosti prístroja RHIN 2000 sú rozšírené o elektronicky riadený adaptér a stimulátor pre olfaktometriu a elektronicky riadený stimulátor na vykonávanie alergických provokačných testov a histamínového testu injekčným podaním zodpovedajúcich látok.

Hodnota tohto zariadenia spočíva v tom, že umožňuje presné stanovenie kvantitatívnych priestorových parametrov nosovej dutiny, ich dokumentáciu a výskum v dynamike. Okrem toho zariadenie poskytuje široké možnosti na vykonávanie funkčných testov, určenie účinnosti používaných liekov a ich individuálny výber. Počítačová databáza, farebný ploter, ukladanie prijatých informácií do pamäte s pasovými údajmi vyšetrovaného, ako aj množstvo ďalších možností nám umožňujú zaradiť túto metódu medzi veľmi sľubné z praktického aj vedeckého výskumného hľadiska.