Inokulácia z tuberkulózy

Tuberkulóza je najdôležitejším problémom na svete, 24 000 ľudí sa každý deň zle a 7 000 ľudí zomrie. Očkovanie proti tuberkulóze je zahrnuté do rozšíreného programu WHO pre imunizáciu; vykonáva sa vo viac ako 200 krajinách, viac ako 150 krajinách ju implementuje v prvých dňoch po narodení dieťaťa. 59 krajín sa revakcinuje. Niektoré rozvinuté krajiny s nízkym (10 na 100 000) výskytom tuberkulózy (USA, Kanada, Taliansko, Španielsko, Nemecko) sú očkované iba v rizikových skupinách.

Incidencia tuberkulózy v Rusku sa zvýšila z 34 v roku 1991 na 85,4 na 100 000 v roku 2002, v rokoch 2004-2007, mierne poklesla a je v 70-74 na 100 000 Incidencia u detí vo veku 0-14 rokov, v posledných rokoch zmenilo len málo (14-15 na 100 000) zo všetkých prípadov TBC, sú 3-4% au detí často dochádza k hyperdiagnostike v dôsledku takzvaných malých foriem. Výskyt dospievajúcich vo veku 15-17 je vyššia, v roku 2007 to bolo 18,69 na 100 000. Je samozrejmé, že v podmienkach ruskej hromadnej očkovanie proti tuberkulóze je potreba, iba s očkovaním detí v sociálnych skupín rizikových a kontaktov, ako je tomu v Spojených štátoch, Nemecku a ďalších krajinách s nízkym výskytom tuberkulózy, k ohrozeniu životného prostredia, zatiaľ čo za neprijateľné, aj keď vzhľadom k početnosti BCG-osteitída navrhuje presun očkovanie v bohatších oblastiach, v staršom veku.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Indikácie pre očkovanie proti tuberkulóze

Očkovanie sa uskutočňuje prakticky zdravou novorodenou očkovacou látkou BCG-M vo veku 3-7 dní. Vakcína BCG sa používa u novorodencov u subjektov Ruskej federácie s mierou výskytu nad 80 na 100 tisíc obyvateľov a tiež u pacientov s tuberkulózou.

BCG vakcíny registrované v Rusku

Vakcína	Obsah	Dávkovanie
BCG - živá lyofilizovaná tuberkulózna vakcína, Microgen, Rusko	1 dávka - 0,05 mg v 0,1 ml rozpúšťadla (0,5 až 1,5 milióna životaschopných buniek)	Ampulky 0,5 alebo 1,0 mg (10 alebo 20 dávok), roztok - soľný roztok približne 1,0 alebo 2,0 ml
BCG-M - živá lyofilizovaná tuberkulózna vakcína so zníženým počtom mikrobiálnych buniek, Microgen, Rusko	1 inokulačná dávka - 0,025 mg v 0,1 ml rozpúšťadla (0,5 až 0,75 živých buniek, tj s dolnou hranicou, ako je BCG)	Ampulky 0,5 mg vakcíny (20 dávok), rozpúšťadlo (0,9% roztok chloridu sodného) 2,0 ml.

Novorodenci, ktorí majú kontraindikácie, sú spracované v novorodeneckom patológie jednotky (2. Stupeň), kde by mali byť očkované pred prepustením, ktorá zaistí vysokú úroveň pokrytia a znížiť počet detí je očkované v klinickej praxi. Deti, ktoré nie sú očkované počas novorodenca, by mali byť očkované v priebehu 1-6 mesiacov. Deti staršie ako 2 mesiace. Zoradené s negatívnym výsledkom reakcie Mantoux.

Revakcinácia sa uskutočňuje u detí bez tuberkulózy, ktoré nie sú infikované tuberkulózou vo veku 7 a 14 rokov. Pri incidencii tuberkulózy pod 40 na 100 tisíc obyvateľov uskutočňuje revakcinácia proti tuberkulóze u 14 rokov tuberkulóga-negatívne deti, ktoré neboli očkované vo veku 7 rokov.

Skúsenosti VA. Aksenova v moskovskom regióne ukázala platnosť preočkovania nie v 7, ale za 14 rokov. Očkovanie novorodenca vedie k dlhej (až 10 ročnej a dlhšej) zachovaniu imunity postvakcinačnými alebo infra-alergiami, po ktorom nasleduje vývoj výraznejšej citlivosti na tuberkulín. Odloženie revakcinácie do veku 14 rokov nezvyšuje výskyt tuberkulózy u detí a dospievajúcich v regiónoch s uspokojivou epidemiologickou situáciou. Odmietnutie revakcinácie po 7 rokoch znižuje počet a závažnosť pozitívnych Mantouxových reakcií, čo uľahčuje detekciu infekcie a znižuje počet diagnostických chýb o 4 krát.

Charakteristika očkovacej látky proti tuberkulóze

BCG vakcína obsahuje živé aj zomierajúce bunky pri výrobe buniek. Vo vakcíne BCG-M je podiel živých buniek vyšší, čo umožňuje dosiahnuť uspokojivý výsledok s nižšou dávkou a minimálne nežiaduce reakcie. Oba vakcíny sú z podtriedy M.bovis - BCG-1 Rusko, ktoré s vysokou imunogenicitou má priemernú reziduálnu virulenciu. Obidve prípravky BCG spĺňajú požiadavky WHO. Podmienky skladovania a prepravy: prípravky sa skladujú pri teplote nepresahujúcej 8 ° C. Životnosť vakcíny BCG-2 roky, BCG-M je 1 rok.

[27], [28], [29], [30],

Spôsob podania vakcíny proti tuberkulóze a dávkovaniu

BCG a BCG-M vakcíny sa podávajú intravenózne v dávke 0,1 ml, pre ktoré sa ampulka prenesie so sterilnou striekačkou s dlhou ihlou. Vakcína tvorí suspenziu 1 minútu po 2 až 3-krát pretrepaní, je chránená pred svetlom (valec z čierneho papiera) a okamžite sa spotrebuje.

Pred každou súpravou sa očkovacia látka opatrne zmieša so striekačkou 2-3 krát. Pre jeden štepenie sterilné zisk injekčnej striekačky 0,2 ml (2 dávky) a potom sa odvádza cez ihlu do vaty s 0,1 ml vakcíny vytlačiť vzduch a priviesť piest injekčnej striekačky v požadovanej kalibrácii - 0,1 ml. Jedinú injekčnú striekačku je možné podať iba jednému dieťaťu. Je zakázané používať injekčné striekačky a ihly s vypršanou trvanlivosťou a injektory bez ihly. Vakcína sa podáva prísne intradermálne na hranicu hornej a strednej tretiny vonkajšieho povrchu ľavej časti ramena po ošetrení 70% alkoholu. Bandáže a liečba miesta podania vakcíny jódom a inými dezinfekčnými prostriedkami sú zakázané.

Účinnosť očkovania proti tuberkulóze

Mycobacterium kmeňa BCG-1, množia v tele štepu, vytvoriť dlhotrvajúci imunitu na tuberkulózu 6-8 týždňov po imunizácii, ktoré poskytujú ochranu proti primárnej generalizované forma tuberkulózy, ale nie je chránený proti chorobe v prípade bezprostredného kontaktu s bacilov a prevenciu vzniku sekundárneho tuberkulózy , Očkovanie znižuje infekciu kontaktov. Profylaktická účinnosť očkovania novorodencov je 70 až 85%, takmer úplne chránená pred diseminovanej tuberkulózy a tuberkulózne meningitídy. 60 rokov follow-up v skupine s vysokým rizikom pre tuberkulózu (Indián a US Eskimos) ukázala 52% zníženie chorobnosti očkovaných po celú dobu v porovnaní s príjemcami placeba (66 a 132 na 100 000 osobu roky). Vyvíja zlepšených vakcín, vrátane tých M. Hominis.

Kontraindikácie používania vakcíny proti tuberkulóze

Kontraindikáciou BCG vakcinácii je nezrelosť (a fetálnej podvýživa stupňa 3-4) - pôrodná hmotnosť menej ako 2500 Aplikácia vakcíny BCG-M je prijateľná, pretože hmotnosť 2000 predčasne narodených detí očkovaných obnovenie pôvodnej telesnej hmotnosti - deň pred vypustením z nemocnice (oddelenie tretej etapy). U novorodencov, odstránenie BCG je zvyčajne spojená s hnisavou-septický ochorení, hemolytickej ochorenia, závažné lézie CNS.

Kontraindikácií pre očkovanie - primárne imunodeficiencie - k tomu treba mať na pamäti, keď ostatné deti v rodine bol zovšeobecnený forma BTsZhita alebo smrť nejasné príčiny (pravdepodobnosť imunodeficiencie). WHO neodporúča očkovať deti matiek infikovaných HIV, či je ich status HIV (aj keď to odporúča, aby takáto prax v oblastiach s vysokou TBC v neprítomnosti schopnosť identifikovať detí infikovaných vírusom HIV). Hoci perinatálne infikované deti HIV zostávajú dlho imunokompetentné a proces očkovania je normálny, ak rozvinú AIDS, je možné vyvinúť generalizovanú BCG-ita. Okrem toho sa počas chemoterapie detí infikovaných HIV rozvinie "zápalový syndróm imunologickej rekonštitúcie" s viacnásobnými granulomatóznymi ložiskami na 15-25%.

Je dôležité, aby sa zabránilo subjektívny prístup k návratu novorodencov s BCG vakcinácii, a usporiadať druhú fázu ošetrovanie, ako to je medzi neočkovaných detí (sú iba 2-4%) zaznamenané prevažnú časť ťažkých foriem TB, a až do 70-80% všetkých úmrtí.

Kontraindikácie pre revakcináciu sú:

1. Stavy imunitnej nedostatočnosti, malígne ochorenia krvi a nádory. Pri vymenovaní imunosupresív a rádioterapie sa vakcína podáva najskôr 12 mesiacov. Po skončení liečby.
2. Aktívna alebo prenesená tuberkulóza, infekcia mykobaktériami.
3. Pozitívna a sporná reakcia Mantoux s 2 TE PPD-L.
4. Komplikované reakcie na predchádzajúce podanie očkovacej látky BCG (keloidné jazvy, lymfadenitída atď.).

V prípade akútnej alebo exacerbácie chronického ochorenia sa očkovacia látka podáva 1 mesiac po jej ukončení. Pri kontakte s infekčným pacientom sa očkovanie uskutočňuje na konci karanténneho obdobia (alebo maximálnej inkubačnej doby).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Odpoveď na zavedenie vakcíny proti tuberkulóze a komplikáciám

Reakcie

Na mieste intradermálne podanie BCG a BCG-M vyvíja 5-10 mm rozmery infiltrovať sa zväzkom v stredu u kiahní a typu kôrky, niekedy malé pustuly alebo nekróza s skromných serózna výboja. U novorodencov sa reakcia objaví po 4-6 týždňoch; po revakcinácii je niekedy už v 1. Týždni. Opačný vývoj nastáva v priebehu 2-4 mesiacov, niekedy viac, v 90-95% očkovaných zostáva lem 3 až 10 mm.

Komplikácie

Komplikácie sú rozdelené do 4 kategórií:

1. Lokálne lézie (subkutánne infiltráty, studené abscesy, vredy) a regionálna lymfadenitída.
2. Permanentná a diseminovaná infekcia BCG bez smrteľného následku (lupus, osteitída atď.).
3. Diseminovaná BCG infekcia, generalizovaný smrteľný výsledok, ktorý sa pozoruje pri vrodenej imunodeficiencii.
4. Post-BCG syndróm (prejavy ochorenia, ktoré sa objavili krátko po očkovaní BCG, hlavne alergickej povahy: erytém nodosum, prstencový granulóm, vyrážka atď.).

Medzi všetkými komplikáciami po očkovaní v Rusku je veľká časť spojená s BCG, ich počet je približne 300 prípadov ročne (0,05-0,08% očkovaný).

Pokles indikátora v porovnaní s rokom 1995 sa vyskytol na pozadí zavedenia novej metódy registrácie, čo dokazuje nárast počtu komplikácií v rokoch 1998-2000.

Medzi detí s miestnou komplikácie, očkovaných vakcínou BCG je 3 krát viac ako očkovaných s BCG-M, čo ukazuje na väčšie reaktogenitu prvej (aj keď presné údaje o podiele očkovaných rôznych vakcín nie), ktorá slúžila ako základ pre prechod na použitie BCG-M pre vakcináciu novorodenci.

Výskyt komplikácií na 100 000 v rokoch 1995 a 2002-2003.

Komplikácie	Očkovanie		Revaktsinatsiya
	1995	2002-03	1995	2002-03
Lymfadenitída	19.6	16.7	2.9	1.8
Infiltrácie	2.0	0.2	1.1	0.3
Studený absces	7.8	7.3	3.9	3.2
Vred	1.0	0.3	2.5	0.7
Keloid, jazva	0.2	0,1	0.6	0.2
Osteitis	0,1	3.2	-	-
Generalizované BCG-it	-	0.2	-	-
Všetko	30.9	28.1	10.9	6.1

Iba 68% detí s komplikáciami z radov primárnych očkovaných osôb bolo očkované v nemocnici, 15% - na klinike, hoci tam je vštepený iba 3% detí. Je zrejmé, že je to spôsobené menej skúseností s intradermálnymi injekciami v sestier polyklinikách; Riziko komplikácií u špeciálne vyškolených pracovníkov je 4 krát nižšie ako riziko tých, ktorí nedostali školenie. Neúmerne veľký počet detí s komplikáciami štepu na klinike, diktuje potrebu maximalizovať počet detí očkovaných pred prepustení z nemocnice alebo oddelenia dojčiat.

[18], [19],

Klinické formy komplikácií po vakcinácii

Vred je defekt pokožky a podkožného tkaniva v mieste podania vakcíny s rozmermi 10-30 mm, okraje sú zovrete. Vredy zriedkavo (2,7%) sa považujú za závažnú komplikáciu. Často sa vyskytujú vredy počas revakcinácie, BCG-M nespôsobuje takmer vredy.

Veľkosť infiltrácie 15-30 mm alebo viac, v strede môže byť ulcerácia, často s nárastom regionálnych lymfatických uzlín. A táto komplikácia sa zriedka zaznamenáva (1,5%), každé tretie dieťa s infiltrátom bolo očkované v polyklinike.

Studený absces (scrofuloderma) je bezbolestná forma s výkyvmi bez toho, aby zmenila kožu, často so zvýšením axilárnych lymfatických uzlín, zriedka s píšťalou. V netekárskej forme bolo 76% detí mladších ako 1 rok, 16% - 5-7 rokov, 8% - 13-14 rokov. Len 60% dojčiat bolo očkovaných v materskej nemocnici, v polyklinike 40%.

Lymfadenitída - vyskytuje sa hlavne u malých detí. Rozšírenie lymfatických uzlín je bezbolestné, viac ako 10 mm (v zahraničí sa zohľadňuje len viac ako 15 mm); Veľkosť 20-40 mm bola pozorovaná u 17% detí. Ich konzistencia bola najprv mäkká, neskôr hustá. Koža nad nimi nie je zmenená alebo ružová farba. Proces môže byť sprevádzaný kazifikáciou s odchodom brušnej hmoty smerom von a tvorbou píšťaly. 80% detí bolo očkovaných v materskej nemocnici, 10% v polyklinike, 2,4% v nemocnici a 4% v škole. Podiel očkovanej BCG vakcíny - 84% - bol výrazne vyšší ako u detí s infiltráty a abscesmi. Lokalizácia: u 87% - ľavostranných axilárnych, 5% - nad-, zriedkavo - podkľúčových uzlov na ľavej strane, v krčnej a pravej axilárnej oblasti.

Piesty lymfadenitídy sa pozorovali len u detí mladších ako 1 rok po očkovaní. 90% detí je očkovaných v materskej nemocnici, 10% - v polyklinickej vakcíne BCG - 90%.

Keloidná jazva je nádorovitá forma v mieste podania vakcíny, ktorá sa zvyšuje nad hladinou kože. Na rozdiel od jazvy v bežnom procese vakcíny, keloidov hustota chrupavka má konzistenciu s dobrými viditeľných kapilár a hladký, lesklý povrch od bledoružové, ružové s modrastým nádychom až hnedý; niekedy sprevádzané svrbením. Predstavujú 1,5% z celkového počtu komplikácií, z toho 3/4 po 2. A iba 1/4 - po 1. Revakcinácii.

Ostestízie sú izolované ložiská v kostnom tkanive, ktoré sa často nachádzajú vo femorálnej, humerusovej, hrudnej a rebrá.

Hoci na preukázanie spojenia osteitídy s BCG je nevyhnutné získať kultúru mykobaktérií a uviesť ich do podoby. Poradie Ministerstva zdravotníctva a SD RF №109 z 21. Marca 2003 k záveru, že "pokiaľ je to možné overiť patogén M. Bovis BCG, diagnózu post-vakcinačných komplikácií stanovená na základe komplexného vyšetrenia (klinická, rádiologické laboratóriu)." Praktická kritériá možno dôvodne predpokladať, etiológie procese kostnej priemerného je obmedzená lézie u detí vo veku od 6 mesiacov medzi nimi. Až 1-2 roky, bez iných tuberkulóznych lézií. Tento prístup je odôvodnený, pretože tuberkulózy v tomto vývoji je sprevádzaný generalizované veku a / alebo foriem pľúcne ochorenia, ochorenia kostí, a tak, ak existuje viac znakov (Spina Ventosa). Až do nedávnej doby, Rusko, mnoho prípadov BCG-osteitída registrovaný ako kostná tuberkulózy, ktorá im umožňuje bezplatné ošetrenie; takže správa o 132 prípadov osteitis 7 rokov by mali byť v porovnaní s počtom prípadov "izolované tuberkulózy kostí" u detí 1-2 rokov. Potreba pre diagnózu kostnej tuberkulózy namiesto BCG osteitída zmizol v súvislosti s vydaním vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 21. 03,2003 №109, ktorý viedol s najväčšou pravdepodobnosťou zvýši v registračnej osteitis BCG, ktorých podiel na všetkých komplikácií dosiahlo 10%.

Pre roky 2002 - 2003. Bolo zaznamenaných 63 prípadov osteitídy, v rovnakých rokoch bolo 163 prípadov izolovanej kostnej tuberkulózy u detí mladších ako 2 roky, t.j. Celkovo môžeme hovoriť o 226 prípadoch. Počas týchto rokov bolo očkovaných 2,7 milióna novorodencov, takže pri prepočítaní na počet primárne očkovaných bolo frekvencia 9,7 na 100 000.

Podľa zahraničných prameňov, osteitis frekvencie a neletálna forma šírené po BCG vakcinácii má veľmi široké spektrum, podľa WHO - 1: 3 000-1: 100 miliónov stavov a menšom rozsahu - 0,37-1,28 na 1 Mill. . Očkovať. Naše údaje o frekvencii osteitídy sú porovnateľné len s údajmi uverejnenými vo Švédsku (1,2 - 19,0 na 100 000 očkovaných), v Česku (3,7) a vo Fínsku (6,4 - 36,9), ktoré slúžil ako základ pre zrušenie BCG vakcinácie; v Čile, s osteitídou 3,2 na 100 000, nebolo očkovanie novorodencov prerušené.

Boli zaznamenané prípady osteitídy, najmä u detí mladších ako 1 rok. Väčšina detí bola očkovaná v nemocnici (98%). BCG dostávala 85% pacientov s BCG a 15% s BCG-M. 94% detí potrebovalo chirurgickú liečbu.

Imunologické vyšetrenie (Institute of Immunology a SD RF) 9 detí s osteitis chronické granulomatózne ochorenie (CGD) bola zistená v 1 dieťa, nedostatočnú produkciu interferónu-y - v 4 deti. Ostatné deti boli menej výrazné poruchy na interferón-gama systému: Faktory, inhibíciu zhoršenia aktivitu receptora, defektu IL-12 receptora a nedostatok povrchových molekúl podieľajúcich sa na reakciu na PHA. Je známe, že tieto defekty sú zistené pri generalizovaných komplikáciách BCG a ich nosiče sú veľmi náchylné na mykobakteriálne infekcie. Preto nie je dôvod spájať tieto komplikácie s defektami očkovacích techník s registračným neonatálnou očkovanie proti tuberkulóze a hepatitíde B, a to najmä s kvalitou vakcíny (osteitis sporadické prípady vyskytujú, a pri použití rôznych vakcinačných miest).

Generalizovaná BCG - je to najvážnejšia komplikácia BCG vakcinácie, ktorá sa vyskytuje u novorodencov s poruchami bunkovej imunity. Zahraniční autori udávajú frekvenciu generalizovanej BCG-ita - 0,06 - 1,56 na 1 milión očkovaných.

Počas šiestich rokov v Rusku existovali 4 takéto komplikácie (0,2% z celkového počtu). Počas tohto obdobia bolo očkovaných približne 8 miliónov novorodencov, takže frekvencia generalizovaných BCG bola približne 1 z 1 milióna očkovaní.

Najčastejšie sú deťom diagnostikované HBB, menej často s hyper IgM syndrómom, celkové kombinované imunologické zlyhanie (1 dieťa úspešne prekonalo transplantáciu kostnej drene). Chlapci predstavovali 89%, čo je prirodzené, pretože chronická granulomatózna choroba má X-viazanú dedičnosť. Všetky deti boli mladšie ako 1 rok. Deti boli najčastejšie očkované v nemocnici s vakcínami BCG alebo BCG-M.

Možná interakcia vakcín BCG a hepatitídy B so zavedením do neonatálneho obdobia bola diskutovaná už niekoľko rokov. Väčšina odborníkov na základe domácich a zahraničných údajov odmietla možnosť nepriaznivého výsledku takejto kombinácie, ktorá nie je podložená faktami. Toto ustanovenie bolo stanovené vyhláškou č. 673 z 30. Októbra 2007.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]