Infiltratívna tuberkulóza pľúc

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza je klinická forma tuberkulózy, ktorá sa vyskytuje na pozadí špecifickej hypersenzibilizácie pľúcneho tkaniva a výrazného zvýšenia exsudatívnej tkanivovej reakcie v oblasti zápalu.

Klinický a morfologický znak infiltratívnej tuberkulózy sa považuje za rozsiahle poškodenie pľúc s tendenciou k rýchlej progresii tuberkulózneho procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Infiltratívna pľúcna tuberkulóza: epidemiológia

Infiltratívna tuberkulóza postihuje najmä dospelých, častejšie mladých ľudí. Pravdepodobnosť vzniku infiltračnej tuberkulózy sa zvyšuje pri zle organizovanej detekcii skorších foriem ochorenia. Infiltratívna tuberkulóza je diagnostikovaná u 65 – 75 % novodiagnostikovaných pacientov s pľúcnou tuberkulózou. Pacienti s touto formou tvoria 45 – 50 % pacientov s aktívnou tuberkulózou pozorovaných v tuberkulóznych dispenzároch.

V štruktúre úmrtnosti na tuberkulózu predstavuje infiltratívna tuberkulóza približne 1 %. Smrteľný priebeh ochorenia sa pozoruje najmä pri rozvoji komplikácií: kazeózna pneumónia, pľúcne krvácanie.

Čo spôsobuje infiltratívnu pľúcnu tuberkulózu?

Vývoj infiltratívnej tuberkulózy je spojený s progresiou fokálnej tuberkulózy, objavením sa a rýchlym zväčšovaním infiltračnej zóny okolo čerstvých alebo starých tuberkulóznych ložísk. Šírenie perifokálneho zápalu vedie k významnému zvýšeniu objemu poškodenia pľúcneho tkaniva. Tuberkulózny infiltrát je komplex čerstvého alebo starého ložiska s rozsiahlou zónou perifokálneho zápalu. Infiltráty sú najčastejšie lokalizované v 1., 2. a 6. segmente pľúc, teda v tých oblastiach, kde sa zvyčajne nachádzajú tuberkulózne ložiská.

V závislosti od lokalizácie a objemu poškodenia pľúcneho tkaniva sa rozlišujú broncholobulárne, zvyčajne postihujúce 2-3 pľúcne laloky, segmentálne (v rámci jedného segmentu) a polysegmentálne alebo lobárne infiltráty. Infiltrát, ktorý sa vyvíja pozdĺž hlavnej alebo dodatočnej interlobálnej fisúry, sa nazýva periscissuritída.

Zápalovú reakciu okolo ložísk zvyšuje masívna superinfekcia tuberkulózy a sprievodné ochorenia (diabetes, alkoholizmus, drogová závislosť, HIV infekcia). Tieto faktory vytvárajú predpoklady pre rýchly rast mikrobiálnej populácie. Okolo ložiska tuberkulózy sa vyvíja zápalová reakcia s výraznou exsudatívnou zložkou. Špecifický zápal sa šíri za hranice pľúcneho lalôčika, celkový objem poškodenia sa zvyšuje. Takto vzniká broncholobulárny infiltrát.

Pri relatívne miernych poruchách imunologickej reaktivity je intenzita exsudácie relatívne nízka, bunková infiltrácia je mierne výrazná. Alveoly sú vyplnené makrofágmi, epiteloidnými a plazmatickými bunkami a relatívne malým množstvom exsudátu. Zápalové zmeny majú zmiešaný exsudatívno-proliferatívny charakter a šíria sa relatívne pomaly. Zóna tuberkulózneho zápalu je zvyčajne obmedzená na segment, v ktorom sa tvorí infiltrát, ktorý sa zvyčajne nazýva zaoblený.

Významné oslabenie lokálnej a celkovej imunity prispieva k vyšším tempám rastu mikrobiálnej populácie. Hyperergická reakcia pľúcneho tkaniva na veľkú populáciu virulentných a rýchlo sa množiacich mykobaktérií spôsobuje výraznú exsudáciu. Perifokálny zápal sa vyznačuje zlým bunkovým zložením a slabými prejavmi špecifického zápalu. Alveoly sú vyplnené tkanivovou tekutinou obsahujúcou prevažne neutrofily a malý počet makrofágov. Tuberkulóza má tendenciu k progresii s rýchlym poškodením mnohých segmentov pľúc (oblakovitý infiltrát). Ďalšia progresia imunologických porúch je charakterizovaná zvýšenou aktivitou T-supresorov a inhibíciou DTH. Makrofágové bunky odumierajú a tvoria zónu kazeóznej nekrózy. Kazeózne hmoty sa postupne tavia a uvoľňujú do drenážneho bronchu. V zóne progresívneho tuberkulózneho zápalu sa tak objavuje oblasť deštrukcie, ohraničená zapáleným a zmeneným pľúcnym tkanivom. Postupne sa vytvára rozpadová dutina, ktorá slúži ako zdroj ďalšieho bronchogénneho a lymfogénneho šírenia mykobaktérií. Zapojenie takmer celého laloku pľúc do patologického procesu a tvorba viacerých rozpadových dutín v postihnutom laloku naznačuje vznik lobitídy.

Postupom času sa rozdiely medzi rôznymi infiltrátmi do značnej miery strácajú. S progresívnym priebehom sa infiltratívna pľúcna tuberkulóza transformuje na kazeóznu pneumóniu alebo kavernóznu tuberkulózu.

Rýchlosť regresie infiltratívnej tuberkulózy závisí od povahy exsudátu, prevalencie lézie, rozsahu kazeóznej nekrózy a reaktivity tela pacienta. Malé infiltráty so seróznym exsudátom sa pri adekvátnej liečbe môžu relatívne rýchlo vyriešiť. Pri serózno-fibrinóznom alebo hemoragickom exsudáte dochádza k resorpcii pomalšie a je spojená s rozvojom fibrózy. Kazeózne masy sa s vyriešením infiltratívnych zmien stávajú hustejšími a zapuzdrenými. Na mieste rozpadovej dutiny sa vytvorí fibrózna lézia s kazeóznymi inklúziami. Na mieste lézie sa môže následne vytvoriť lineárna alebo hviezdicovitá jazva.

Príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy

U pacientov s broncholobulárnym alebo zaobleným infiltrátom sú príznaky infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy mierne (zvýšená únava, znížená chuť do jedla, epizodické zvýšenie telesnej teploty) a ochorenie sa často zistí počas bežného lekárskeho vyšetrenia.

Infiltrát v tvare oblaku s poškodením jedného alebo viacerých pľúcnych segmentov a periscissuritída sa zvyčajne vyznačujú akútnym nástupom s výraznými príznakmi intoxikácie, miernym kašľom so spútom a niekedy aj hemoptýzou. Zapojenie pleury do patologického procesu vedie k vzniku bolesti na hrudníku na postihnutej strane, ktorá je spojená s dýchacími pohybmi. Ďalšia progresia tuberkulózneho zápalu s rozvojom lobitídy sa vyznačuje prudkým zhoršením stavu pacienta, zvýšenou intoxikáciou a respiračnými príznakmi.

Stetoakustické zmeny u pacientov s broncholobulárnym a zaobleným infiltrátom zvyčajne chýbajú. Pri zakalenom infiltráte možno nad postihnutou oblasťou zistiť periscissuritídu, lobitídu, skrátenie perkusie, zvýšený hlasový fremitus a bronchiálne dýchanie. Niekedy je počuť niekoľko vlhkých jemnobublinkových chrapotov a nad dutinou rozpadu - nekonzistentné stredne bublinkové chrapoty, ktoré sa často objavujú až pri vdýchnutí po zakašliavaní pacienta.

Diagnóza infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy

Röntgenová diagnostika infiltratívnej pľúcnej tuberkulózy nám umožňuje stanoviť klinický a rádiologický typ infiltrátu a množstvo detailov lézie.

V prípade broncholobulárneho infiltrátu v kortikálnej zóne pľúcneho poľa, častejšie v 1., 2. alebo 6. segmente, sa zistí obmedzené stmavnutie, často nízkej intenzity, s rozmazanými kontúrami, do veľkosti 3 cm. Infiltrát má polygonálny tvar, predĺžený smerom ku koreňu pľúc. CT vyšetrenie umožňuje identifikovať lúmen a rozdelenie malého priedušníka, okolo ktorého sa infiltrát vytvoril. Lúmen priedušníka je niekedy vyplnený hustými kazeóznymi masami. Na tomograme broncholobulárny infiltrát často vyzerá ako konglomerát niekoľkých viac či menej hustých malých ložísk, spojených zónou perifokálneho zápalu.

Zaoblený infiltrát je reprezentovaný obmedzeným stmavnutím zaobleného tvaru, prevažne strednej intenzity s jasnými, ale nie ostrými obrysmi. Klasický typ Assmann-Redekerovho infiltrátu je lokalizovaný v podkľúčnej oblasti.

Zápalová dráha sa tiahne od mediálnych častí stmavnutia až po koreň pľúc, v ktorom sa niekedy odhaľuje projekcia odvádzajúceho priedušky (príznak „tenisovej rakety“). Pri rozpade infiltrátu sa v jeho centrálnych častiach zvyčajne odhaľujú dutiny. V dolných častiach pľúc sú často viditeľné ložiská bronchogénneho výsevu.

Oblakovitý infiltrát na röntgenovom snímku vyzerá ako nerovnomerné stmavnutie, ohraničené jedným alebo viacerými segmentmi a bez jasných hraníc. Keď je infiltrát lokalizovaný v blízkosti interlobárnej štrbiny (periscissuritída), blíži sa k trojuholníkovému tvaru s nejasným horným okrajom a pomerne jasným dolným okrajom, ktorý prebieha pozdĺž interlobárnej štrbiny. CT nám umožňuje skúmať štruktúru infiltrátu vytvoreného fúziou mnohých ložísk. Oblakovitý infiltrát sa vyznačuje prítomnosťou niekoľkých malých dutín rozpadu v postihnutej oblasti, ohraničených zápalovo zhutneným pľúcnym tkanivom; je možná tvorba veľkých dutín.

Pri lobárnom infiltráte (lobitíde) závisí lokalizácia a tvar stmavnutia od toho, ktorý lalok pľúc je postihnutý. Na CT sa lobitída niekedy vizualizuje ako súvislé, takmer homogénne zhutnenie pľúcneho laloku. V postihnutom laloku sa nachádzajú deformované a čiastočne obštrukčné kazeóznymi masami priedušky, ako aj viacnásobné dutiny malého a stredného priemeru („voština“ alebo „chlebová strúhanka“). S progresiou lobitídy sa často zisťuje fokálna diseminácia v protiľahlej pľúce, najmä v 4. a 5. segmente.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]