Kaseózna pneumónia

Kazeózna pneumónia je jednou z najzávažnejších foriem pľúcnej tuberkulózy. Vyznačuje sa výraznou kazeózno-nekrotickou zložkou tuberkulózneho zápalu, rýchlou progresiou a tvorbou viacerých dutín rozpadu. Môže sa vyskytnúť ako samostatné ochorenie u predtým zdravého človeka alebo ako komplikácia inej formy pľúcnej tuberkulózy. Existujú dve klinické formy kazeóznej pneumónie: lobárna a lobulárna. Lobárna kazeózna pneumónia sa zvyčajne vyvíja ako samostatná klinicko-anatomická forma tuberkulózy a lobulárna často komplikuje iné formy pľúcnej tuberkulózy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiológia kazeóznej pneumónie

Na pozadí sociálnych a ekonomických otrasov, častej dezorganizácie v práci protituberkulóznej služby sa zvýšil počet pacientov s touto formou tuberkulózy. Kazeózna pneumónia bola opäť zaradená do ruskej klinickej klasifikácie tuberkulózy. V posledných rokoch sa kazeózna pneumónia pozorovala u 3 – 5 % novodiagnostikovaných pacientov s tuberkulózou. Na kazeóznu pneumóniu sú najviac náchylní dospelí z medicínskych a sociálnych rizikových skupín spojených s rizikom vzniku imunodeficiencie (HIV-infikovaní, alkoholici, sociálne neprispôsobiví jedinci, ako aj tí, ktorí sú dlhodobo liečení glukokortikoidmi, cytostatickými liekmi atď.). Za dôležitý faktor zvyšujúci riziko vzniku kazeóznej pneumónie sa považuje infekcia človeka vysoko virulentným, na lieky rezistentným Mycobacterium tuberculosis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenéza a patologická anatómia kazeóznej pneumónie

Výskyt kazeóznej pneumónie je spojený s intenzívnou reprodukciou mykobaktérií v pľúcnom tkanive, ku ktorej dochádza na pozadí ťažkej imunodeficiencie, metabolického zlyhania fagocytujúcich buniek a lymfocytov. Patologické zvýšenie apoptózy buniek zapojených do imunitnej odpovede sa považuje za hlavný patogenetický faktor pri vzniku kazeóznej pneumónie.

Počiatočné štádium kazeóznej pneumónie (acinózna, acinózno-lobulárna, konfluentná lobulárna) sa vyznačuje masívnou bunkovou smrťou v postihnutej oblasti a tvorbou rozsiahlej zóny kazeóznej nekrózy. Patologický proces rýchlo prechádza do ďalšieho, rozsiahlejšieho a nezvratného štádia. V priľahlom pľúcnom tkanive sa tvoria kazeózne ložiská a ohniská, ktoré sa navzájom spájajú. Mykobaktérie prenikajú do lúmenu malých priedušiek, lymfatických a krvných ciev. Ich šírenie a progresia kazeóznych zmien počas 2-3 týždňov vedie k rozsiahlemu poškodeniu pľúc. Morfologickým znakom kazeóznej pneumónie sa považuje ostrá prevaha kazeózno-nekrotických zmien nad inými špecifickými zmenami v pľúcnom tkanive.

V mechanizme rozpadu pľúcneho tkaniva má veľký význam škodlivý účinok odpadových produktov patogénu, ktoré spôsobujú cytolýzu makrofágov a vstup lyzozomálnych enzýmov, prostaglandínov a TNF-α do pľúcneho tkaniva. K rozpadu pľúcneho tkaniva prispievajú aj významné poruchy mikrocirkulácie spôsobené nekrotickou vaskulitídou. Tavenie kazeóznych hmôt vedie k tvorbe viacerých dutín rôznych veľkostí – akútnych kavern. Deštruktívny proces v pľúcach je sprevádzaný dočasným zvýšením parciálneho tlaku kyslíka v postihnutej oblasti, čo vytvára optimálne podmienky pre intenzívnu reprodukciu mykobaktérií.

Bez liečby vedie kazeózna pneumónia často k smrti. Príčinou smrti je pľúcne srdcové zlyhanie, ktoré sa vyvíja na pozadí deštrukcie pľúcneho tkaniva a ťažkej intoxikácie.

Včasným začatím komplexnej liečby je možné zastaviť rýchly priebeh procesu. Postupná organizácia fibrínových hmôt spôsobuje vznik oblastí karnifikácie: dutiny sa transformujú na fibrózne kaverny, kazeózno-nekrotické ložiská sú zapuzdrené. Kazeózna pneumónia, pri ktorej sú zmeny v pľúcach do značnej miery nezvratné, sa tak transformuje na fibrózno-kavernóznu tuberkulózu pľúc.

Príznaky kazeóznej pneumónie

Typická kazeózna pneumónia sa vyvíja akútne. V počiatočnom štádiu, keď sa v postihnutej oblasti tvoria kazeózno-nekrotické masy, sa prejavuje intoxikačný syndróm (horúčka, zimnica, slabosť, silné potenie, prudké zhoršenie chuti do jedla), dýchavičnosť, kašeľ, prevažne suchý, niekedy s malým množstvom ťažko oddeliteľného spúta.

Po roztavení kazeózno-nekrotických hmôt a vytvorení viacerých dutín rozpadu v pľúcach sa závažnosť bronchopulmonálno-pleurálneho syndrómu prudko zvyšuje. Kašeľ sa stáva vlhkým s veľkým množstvom spúta. Pacientov trápi bolesť na hrudníku. V spúte sa môže objaviť krv. Zvyšuje sa dýchavičnosť, vyvíja sa akrocyanóza. Zaznamenáva sa hektická horúčka nesprávneho typu, často sa vyvíja kachexia.

Počas fyzikálneho vyšetrenia sa nad postihnutými oblasťami pľúc zisťujú skrátené perkusie, oslabené bronchiálne dýchanie a počuť vlhké jemnobublinkové chrapľavé zvuky. Po vytvorení dutín rozpadu sa chrapľavé zvuky stávajú zvučnými, početnými, stredne a veľkobublinkovými. Zaznamenáva sa výskyt tachykardie a zvýraznenie tónu II nad pľúcnou artériou. Často sa pozoruje zväčšenie pečene.

Röntgenový snímok kazeóznej pneumónie

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov odhaľuje rozsiahle hrubé zmeny. U pacientov s lobárnou kazeóznou pneumóniou sa zisťuje stmavnutie celého alebo väčšej časti pľúcneho laloku, spočiatku homogénne. S postupom ochorenia sa objavujú oblasti osvietenia nepravidelného zálivovitého tvaru s nejasnými kontúrami. Na CT („vzduchová bronchografia“) sa v zhutnenom laloku pľúc jasne rozlišujú lúmeny rozšírených stredných a veľkých priedušiek. Neskôr, ako sa kazeózne masy odmietajú, dutiny nadobúdajú charakteristické znaky kaverny s postupne sa tvoriacou stenou. V susedných segmentoch a v druhej pľúce sú často viditeľné ložiská bronchogénneho výsevu. Postihnutý lalok pľúc sa zmenšuje v dôsledku straty elasticity.

Pri lobulárnej kazeóznej pneumónii sú na röntgenovom snímku v priamej projekcii viditeľné veľké ložiskové tiene a malé ložiská s priemerom približne 1,5 cm. Tiene majú nepravidelný tvar, strednú alebo vysokú intenzitu a nejasné kontúry. Tomografia odhaľuje viacnásobné rozpadové dutiny v pľúcach).

Liečba kazeóznej pneumónie

Liečba kazeóznej pneumónie sa vykonáva pomocou antituberkulóznych liekov.