Infekčná endokarditída a poškodenie obličiek - liečba

Liečba poškodenia obličiek pri infekčnej endokarditíde závisí od charakteristík patogénu, lokalizácie a závažnosti poškodenia chlopne, prítomnosti systémových prejavov ochorenia (pri rozvoji glomerulonefritídy - od stavu funkcie obličiek). Antibakteriálna liečba je metódou etiotropnej liečby infekčnej endokarditídy. Hlavné princípy používania antibakteriálnych liekov sú uvedené nižšie.

• Je potrebné používať antibakteriálne lieky s baktericídnym účinkom.
• Na vytvorenie vysokej koncentrácie antibakteriálneho liečiva vo vegetáciách (čo je nevyhnutné pre účinnú liečbu) je indikované intravenózne podávanie liekov vo vysokých dávkach počas dlhého časového obdobia (najmenej 4-6 týždňov).
• Ak je stav pacienta závažný a nie sú k dispozícii žiadne informácie o infekčnom agense, mala by sa začať empirická liečba, kým nie sú k dispozícii výsledky mikrobiologických krvných testov.
• V prípade subakútnej infekčnej endokarditídy alebo atypického klinického obrazu by sa po identifikácii patogénu mala vykonať etiotropná antibakteriálna liečba.
• Po vyliečení infekčnej endokarditídy sú antibakteriálne lieky indikované na prevenciu recidívy infekcie v situáciách, ktoré spôsobujú prechodnú bakteriémiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirická liečba poškodenia obličiek pri infekčnej endokarditíde

• Liekom voľby pre empirickú liečbu akútnej infekčnej endokarditídy sú antibakteriálne liečivá účinné proti Staphylococcus aureus, hlavnému pôvodcovi tejto formy ochorenia: intravenózny oxacilín 2 g 6-krát denne alebo cefazolín 2 g 3-krát denne počas 4-6 týždňov v kombinácii s gentamicínom v dávke 1 mg/kg 3-krát denne počas 3-5 dní. Pri podozrení na akútnu infekčnú endokarditídu spôsobenú rezistentnými stafylokokmi alebo enterokokmi sa predpisuje intravenózny vankomycín 1 g 2-krát denne a gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne. Alternatívou k vankomycínu v prípade vysokého rizika nefrotoxicity je rifampicín intravenózne v dávke 300-450 mg 2-krát denne.
• Pri subakútnej infekčnej endokarditíde natívnej chlopne sa indikuje ampicilín intravenózne počas 4 týždňov v dávke 2 g 6-krát denne v kombinácii s gentamicínom v dávke 1 mg/kg 3-krát denne alebo benzylpenicilín v dávke 3 – 4 milióny IU 6-krát denne v kombinácii s gentamicínom v dávke 1 mg/kg 3-krát denne.
• V prípade subakútnej infekčnej endokarditídy trikuspidálnej chlopne (u drogovo závislých, ktorí užívajú drogy intravenózne) je liekom voľby oxacilín 2 g 6-krát denne v kombinácii s gentamicínom 1 mg/kg 3-krát denne intravenózne počas 2-4 týždňov. Odporúčajú sa aj alternatívne lieky: cefazolín 2 g v kombinácii s gentamicínom 1 mg/kg intravenózne 3-krát denne počas 2-4 týždňov alebo vankomycín 1 g 2-krát denne v kombinácii s gentamicínom 1 mg/kg 3-krát denne intravenózne počas 4 týždňov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropná liečba poškodenia obličiek pri infekčnej endokarditíde

• V prípade streptokokovej etiológie ochorenia (Streptococcus viridans, Strept. bovis) sú zobrazené nasledujúce schémy.
  • V prípade vysokej citlivosti viridského streptokoka sa benzylpenicilín predpisuje v dávke 2-3 milióny jednotiek 6-krát denne intravenózne počas 4 týždňov alebo ceftriaxón v dávke 2 g jedenkrát denne intravenózne alebo intramuskulárne počas 4 týždňov.
  • V prípade vysokej citlivosti streptokokov, trvania ochorenia dlhšieho ako 3 mesiace alebo prítomnosti komplikácií sa pacientom bez kontraindikácií na použitie aminoglykozidov predpisuje benzylpenicilín 2-3 milióny IU 6-krát denne + gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne intravenózne počas 2 týždňov a potom už len benzylpenicilín počas 2 týždňov.
  • Ak sa zistia streptokoky rezistentné na penicilín, Enterococcus faecalis, E.faecium a iné enterokoky, odporúča sa ampicilín 2 g 6-krát denne + gentamicín v dávke 1 mg/kg 3-krát denne alebo benzylpenicilín 4-5 miliónov IU 6-krát denne + gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne alebo vankomycín 15 mg/kg (alebo 1 g 2-krát denne) + gentamicín 1-1,5 mg/kg 3-krát denne intravenózne počas 4-6 týždňov.
• Pri stafylokokovej etiológii ochorenia sú indikované nasledujúce lieky.
  • Staphylococcus aureus citlivý na oxacilín, koaguláza-negatívne stafylokoky: intravenózne oxacilín 2 g 6-krát denne počas 4 týždňov alebo oxacilín 2 g 6-krát denne + gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne počas 3-5 dní, potom do 4-6 týždňov iba oxacilín alebo cefazolín 2 g 3-krát denne + gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne počas 3-5 dní, potom do 4-6 týždňov iba cefazolín.
  • Oxacilín-rezistentný Staphylococcus aureus: intravenózny vankomycín 15 mg/kg alebo 1 g 2-krát denne počas 4-6 týždňov.
• Pri infekciách spôsobených mikroorganizmami skupiny HASEK sa ceftriaxón podáva v dávke 2 g denne intravenózne alebo intramuskulárne počas 4 týždňov alebo ampicilín v dávke 3 g 4-krát denne intravenózne počas 4 týždňov + gentamicín 1 mg/kg 3-krát denne.
• Pri infekciách spôsobených Pseudomonas aeruginosa sa tobramycín podáva intravenózne počas 6 týždňov v dávke 5 – 8 mg/kg denne + tikarcilín/kyselina klavulánová v dávke 3,2 g 4-krát denne alebo cefepim v dávke 2 g 3-krát denne alebo ceftazidím v dávke 2 g 3-krát denne.

Špecifická liečba glomerulonefritídy pri infekčnej endokarditíde sa nevykonáva. Účinná antibakteriálna liečba endokarditídy vedie u väčšiny pacientov k pretrvávajúcej remisii glomerulonefritídy. Liečba pacientov s glomerulonefritídou antibakteriálnymi liekmi by sa mala vykonávať pod kontrolou obsahu komplementu v krvi. V prípade renálnej dysfunkcie u pacientov s glomerulonefritídou, ktorá pretrváva napriek adekvátnej antibakteriálnej liečbe infekčnej endokarditídy, je indikovaný prednizolón v miernych dávkach (30 – 40 mg/deň). Ak sa vyvinie nefrotoxický účinok antibakteriálnych liekov, ktorý sa prejavuje renálnou dysfunkciou, antibakteriálny liek by sa mal nahradiť v súlade so spektrom citlivosti patogénu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognóza poškodenia obličiek pri infekčnej endokarditíde

Prognóza pacientov s glomerulonefritídou v kontexte infekčnej endokarditídy je určená predovšetkým závažnosťou a intenzitou infekcie a v menšej miere povahou glomerulonefritídy. Nepriaznivý výsledok sa častejšie pozoruje u vyčerpaných a starších pacientov, pri sepse s rozvojom abscesov vo vnútorných orgánoch, ako aj pri rozvoji vaskulitídy (kožná purpura). Aj pri výraznom zhoršení funkcie obličiek na začiatku infekčnej endokarditídy závisí prognóza viac od výsledku základného ochorenia ako od morfologického variantu nefritídy. Adekvátna antibakteriálna liečba infekčnej endokarditídy u väčšiny pacientov vedie k vyliečeniu glomerulonefritídy. Faktormi chronicity glomerulonefritídy po vyliečení infekčnej endokarditídy však môžu byť koncentrácia kreatinínu v krvi vyššia ako 240 μmol/l a nefrotický syndróm na začiatku ochorenia, ako aj prítomnosť polmesiačikov a intersticiálnej fibrózy v biopsii obličiek, ak bola vykonaná nefrobiopsia. U takýchto pacientov je po liečbe infekčnej endokarditídy možné pretrvávanie močového syndrómu a pridanie príznakov zlyhania obličiek.