Liečba infekčnej endokarditídy

Liečba infekčnej endokarditídy spočíva v dlhodobej antimikrobiálnej terapii. Chirurgický zákrok môže byť potrebný pri komplikáciách, ktoré narúšajú biomechaniku chlopňového aparátu alebo pri rezistentných mikroorganizmoch. Antibiotiká sa spravidla podávajú intravenózne. Keďže liečba trvá 2 – 8 týždňov, intravenózne injekcie sa často vykonávajú ambulantne.

Akékoľvek zdroje bakteriémie by sa mali agresívne riešiť, vrátane chirurgickej excízie nekrotického tkaniva, drenáže abscesov a odstránenia cudzieho materiálu a infikovaných zariadení. Intravenózne katétre (najmä centrálny venózny) by sa mali vymeniť. Ak sa u pacienta s novo zavedeným centrálnym venóznym katétrom vyvinie endokarditída, mal by sa odstrániť. Organizmy prítomné na katétroch a iných zariadeniach pravdepodobne nereagujú na antimikrobiálnu liečbu, čo vedie k zlyhaniu liečby alebo relapsu. Ak sa namiesto intermitentného bolusového podávania používajú kontinuálne infúzie, interval medzi infúziami by nemal byť príliš dlhý.

Antibakteriálne liečebné režimy pre infekčnú endokarditídu

Lieky a dávky závisia od mikroorganizmu a jeho rezistencie na antimikrobiálnu liečbu. Počiatočná liečba pred identifikáciou mikroorganizmu sa vykonáva širokospektrálnym antibiotikom, aby sa pokryli všetky pravdepodobné patogény. Pacienti s natívnymi chlopňami, ktorí si nepodávajú intravenózne lieky, zvyčajne dostávajú ampicilín 500 mg/h kontinuálne intravenózne plus nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny plus gentamicín 1 mg/kg intravenózne každých 8 hodín. Pacienti s protetickými chlopňami dostávajú vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín plus gentamicín 1 mg/kg každých 8 hodín plus rifampicín 300 mg perorálne každých 8 hodín. Intravenózni injekční pacienti dostávajú nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny. Vo všetkých režimoch pacienti s alergiou na penicilín potrebujú substitúciu vankomycínom 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín. Intravenózni injekční pacienti často nedodržiavajú liečbu, pokračujú v užívaní liekov a majú tendenciu rýchlo opustiť nemocnicu. Takíto pacienti môžu byť liečení krátkymi kúrami intravenóznych alebo (menej výhodne) perorálnych liekov. Pri pravostrannej endokarditíde spôsobenej meticilín-senzitívnym Staphylococcus aureus je účinný nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny plus gentamicín 1 mg/kg intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov, rovnako ako perorálny ciprofloxacín 750 mg dvakrát denne plus perorálny rifampicín 300 mg dvakrát denne. Ľavostranná endokarditída nereaguje na 2-týždňové liečebné kúry.

Antibiotické režimy pre endokarditídu

Mikroorganizmus	Dávky liekov / dospelých	Lieky / Dávky pre dospelých alergických na penidilínové lieky
Streptokoky citlivé na penicilín (penicilín G MIC < 0,1 μg/ml), vrátane väčšiny S. viridans	Benzylpenicilín (sterilná sodná soľ penicilínu G) 12 – 18 miliónov jednotiek denne intravenózne kontinuálne alebo 2 – 3 milióny jednotiek každé 4 hodiny počas 4 týždňov alebo počas 2 týždňov, ak pacient súčasne dostáva gentamicín 1 mg/kg* intravenózne (do 80 mg) každých 8 hodín	Ceftriaxón 2 g jedenkrát denne intravenózne počas 4 týždňov alebo rovnaké množstvo počas 2 týždňov, ak pacient súčasne dostáva gentamicín 1 mg/kg* intravenózne (do 80 mg) každých 8 hodín. Lieky sa podávajú centrálnym venóznym katétrom (možno podávať ambulantne). Pacient by nemal mať anafylaxiu na penicilínové lieky. Vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 4 týždňov.
Streptokoky relatívne rezistentné na penicilín (MIC penicilín G > 0,1 μg/ml), vrátane enterokokov a niektorých iných kmeňov streptokokov	Gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín plus benzylpenicilín (sterilná sodná soľ penicilínu G) 18 – 30 miliónov jednotiek denne intravenózne alebo ampicilín 12 g/deň intravenózne kontinuálne alebo 2 g každé 4 hodiny počas 4 – 6 týždňov ++	Desenzibilizácia na penicilíny. Vankomycín 15 mg/kg intravenózne (do 1 g) každých 12 hodín plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 4 – 6 týždňov
Pneumokoky alebo streptokoky skupiny A	Benzylpenicilín (sterilná sodná soľ penicilínu G) 12 – 18 miliónov IU denne intravenózne kontinuálne počas 4 týždňov, ak sú mikroorganizmy citlivé na penicilíny. Vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 4 týždňov pri pneumokokoch s penicilínom G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxón 2 g jedenkrát denne intravenózne počas 4 týždňov cez centrálny venózny katéter (môže sa použiť ambulantne), ak nie je v anamnéze anafylaxia na penicilíny. Vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín počas 4 týždňov
Kmene Staphylococcus aureus rezistentné na oxacilín a nafcilín	Vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín – iba toto antibiotikum, ak je postihnutá natívna chlopňa, pridáva sa gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov, rifampicín perorálne 300 mg každých 8 hodín, ak je postihnutá umelá chlopňa 6 – 8 týždňov.
Mikroorganizmy skupiny NACEK	Ceftriaxón 2 g jedenkrát denne intravenózne počas 4 týždňov. Ampicilín 12 g/deň intravenózne kontinuálne alebo 2 g každé 4 hodiny plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 4 týždňov	Ceftriaxón 2 g jedenkrát denne intravenózne počas 4 týždňov alebo počas 2 týždňov, ak pacient súčasne dostáva gentamicín 1 mg/kg* intravenózne (do 80 mg) každých 8 hodín. Pacient by nemal mať v anamnéze anafylaxiu na penicilín.
Baktérie črevnej skupiny	β-laktámové antibiotiká, ak je preukázaná citlivosť (napr. ceftriaxón 2 g i.v. každých 12 – 24 hodín alebo ceftazidím 2 g i.v. každých 8 hodín) plus aminoglykozid (napr. gentamicín 2 mg/kg* i.v. každých 8 hodín) počas 4 – 6 týždňov
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidím 2 g intravenózne každých 8 hodín alebo cefepim 2 g intravenózne každých 8 hodín alebo imipenem 500 mg intravenózne každých 6 hodín plus tobramycín 2,5 mg/kg každých 8 hodín počas 6 – 8 týždňov; amikacín 5 mg/kg každých 12 hodín nahrádza tobramycín, ak sú baktérie citlivé.	Ceftazidím 2 g intravenózne každých 8 hodín alebo cefepim 2 g intravenózne každých 8 hodín plus tobramycín 2,5 mg/kg každých 8 hodín počas 6 – 8 týždňov; amikacín 5 mg/kg každých 12 hodín nahrádza tobramycín, ak sú baktérie citlivé iba na kamikacín.
Penicilín-rezistentné kmene Staphylococcus aureus	Pre pacientov s poškodením ľavostranných natívnych chlopní: oxacilín alebo nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny počas 4-6 týždňov. Pre pacientov s poškodením pravostranných natívnych chlopní: oxacilín alebo nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny počas 2 – 4 týždňov plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov Pre pacientov s protézou chlopne: oxacilín alebo nafcilín 2 g intravenózne každé 4 hodiny počas 6 – 8 týždňov plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov plus rifampicín perorálne 300 mg každých 8 hodín počas 6 – 8 týždňov	Cefazolin 2 g intravenózne každých 8 hodín počas 4-6 týždňov, ak je stafylokok citlivý na oxacilín alebo nafcilín a nemá anamnézu anafylaxie na penicilíny. Cefazolin 2 g intravenózne každých 8 hodín počas 2-4 týždňov plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov Cefazolín 2 g intravenózne každých 8 hodín počas 4 – 6 týždňov plus gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov plus rifampicín perorálne 300 mg každých 8 hodín počas 6 – 8 týždňov. Vankomycín 15 mg/kg intravenózne každých 12 hodín – iba toto antibiotikum, ak je postihnutá natívna chlopňa, pridáva sa gentamicín 1 mg/kg* intravenózne každých 8 hodín počas 2 týždňov, rifampicín perorálne 300 mg každých 8 hodín, ak je postihnutá umelá chlopňa počas 4 – 6 týždňov.

* Ak je pacient obézny, vypočítajte ideálnu, nie skutočnú telesnú hmotnosť. Pri predpisovaní vankomycínu je potrebné sledovať jeho koncentráciu v krvnom sére, ak dávka presiahne 2 g za 24 hodín. ⁺⁺ Ak enterokoková endokarditída trvá dlhšie ako 3 mesiace a spôsobuje rozsiahle vegetácie alebo vegetácie na umelých chlopniach, liečba by sa mala vykonávať dlhšie ako 6 týždňov. Niektorí lekári pridávajú gentamicín 1 mg/kg intravenózne každých 8 hodín počas 3 – 5 dní u pacientov s natívnou chlopňou.

Kardiochirurgia pri patológii chlopní

Chirurgická liečba (debridement, oprava alebo výmena chlopne) je často indikovaná pri abscesoch, pretrvávajúcej infekcii napriek antimikrobiálnej liečbe (pretrvávajúco pozitívne hemokultúry alebo opakujúce sa embólie) alebo pri závažnej chlopňovej regurgitácii.

Načasovanie chirurgického zákroku si vyžaduje klinické posúdenie. Ak sa srdcové zlyhanie spôsobené potenciálne korigovateľnou léziou zhorší (najmä ak je spôsobené Staphylococcus aureus, gramnegatívnymi baktériami alebo hubami), chirurgická liečba môže byť potrebná ihneď po 24 až 72-hodinovej kúre antimikrobiálnej liečby. U pacientov s protetickými chlopňami môže byť chirurgická liečba potrebná v nasledujúcich situáciách:

• TTE preukazuje rozštep chlopne alebo prítomnosť perivalvulárneho abscesu;
• dysfunkcia chlopne spôsobuje srdcové zlyhanie;
• boli zistené opakované embólie;
• Infekciu spôsobujú mikroorganizmy rezistentné na antibiotiká.

[ 1 ], [ 2 ]

Reakcia na liečbu infekčnej endokarditídy

Po úvodnej liečbe sa pacienti s penicilín-citlivou streptokokovou endokarditídou zvyčajne cítia lepšie a ich horúčka ustúpi do 3 až 7 dní. Horúčka môže pretrvávať z iných dôvodov ako je infekcia (napr. alergia na lieky, flebitída, embolický infarkt). Pacienti so stafylokokovou endokarditídou zvyčajne reagujú na liečbu pomalšie.

Vo väčšine prípadov dochádza k recidíve do 4 týždňov. Niekedy je účinná opakovaná antibiotická liečba; v iných prípadoch je potrebná chirurgická liečba infekčnej endokarditídy. U pacientov bez protézových chlopní je recidíva endokarditídy po 6 týždňoch zvyčajne skôr dôsledkom novej infekcie ako relapsu. Aj po úspešnej antimikrobiálnej liečbe sa môžu vyskytnúť sterilné embólie a ruptúra chlopne až do 1 roka.

Prevencia infekčnej endokarditídy

Pacientom s vysokým a stredným rizikom infekčnej endokarditídy sa pred zákrokmi spojenými s bakterémiou a následnou infekčnou endokarditídou odporúča antimikrobiálna profylaxia. Vo väčšine prípadov je účinná jednorazová dávka podaná krátko pred zákrokom.