Hyposphagma

Subkonjunktiválne alebo intraokulárne krvácanie, inak známe ako hyposfagma, sa vyskytuje pri poškodení malej cievy, čo má za následok únik malého množstva krvi pod spojivku. Hyposfagma neovplyvňuje kvalitu zrakových funkcií človeka a je zjavná iba zvonka. Vo veľkej väčšine prípadov si tento jav nevyžaduje špeciálnu liečbu a u zdravých ľudí prechádza bez akéhokoľvek zásahu v priebehu niekoľkých týždňov. Pohotovostná lekárska pomoc môže byť potrebná iba v prípade, že hyposfagmu spôsobilo ťažké traumatické poranenie, prudký nárast tlaku (vnútroočného alebo arteriálneho) a z iných dôvodov. [ 1 ]

Epidemiológia

Presné štatistiky o výskyte hyposfagmy sa nevedú, pretože väčšina ľudí s relatívne malými subkonjunktiválnymi krvácaniami jednoducho nevyhľadá lekársku pomoc. Výskyt hyposfagmy bol 2,9 % v štúdii s 8 726 pacientmi a s vekom sa zvyšoval, najmä u osôb starších ako 50 rokov. [ 2 ] Najčastejšie sa vyskytuje aj u mladých dospelých v neskorom dospievaní a strednom veku;

Za najčastejšiu príčinu patológie sa považuje zvýšený krvný tlak (hypertenzia, fyzické alebo stresové preťaženie, zdvíhanie závaží, vracanie atď.), ako aj zranenia:

• pracovné úrazy;
• športové zranenia (najčastejšie pri futbale, hokeji, tenise, bejzbale, boxe, paintballe).

Menej časté sú poranenia očí, ku ktorým dochádza pri aktivácii airbagu pri nehode.

Hyposfagma je bežná aj u detí – jej výskyt je často spôsobený údermi a dotykmi počas aktívnych hier.

Príčiny hypofagmus

Jednou z hlavných príčin traumy kapilár vstupujúcich do krvného zásobovacieho systému spojivky a spojivkového vaku je vysoký krvný tlak. Krv so zvýšenou silou ovplyvňuje krehké kapilárne steny, ktoré pretrhnú, dochádza k krvácaniu v subkonjunktívnom priestore a vzniká hyposfagma.

Krvný tlak v kapilárach sa môže zvýšiť z mnohých dôvodov, napríklad:

• priame poranenie očí, hlavy, krčnej chrbtice;
• nedostatočná funkcia zrážania krvi;
• leukémia; [ 3 ]
• chronické kardiovaskulárne patológie, ako je hypertenzia, ischemická choroba srdca, ateroskleróza, stav po nedávnom infarkte;
• Petechiálna hyposfagma sa môže vyskytnúť pri febrilných systémových infekciách, ako sú zoonózy (Tsutsugamushiho choroba, týfus, leptospiróza), črevná horúčka, malária, meningokoková septikémia, subakútna bakteriálna endokarditída, šarlach, záškrt, chrípka, kiahne a ovčie kiahne.[ 4 ],[ 5 ]

Akútna hemoragická konjunktivitída spôsobená enterovírusom typu 70, coxsackievírusom variantu A24 a menej často adenovírusmi typu 8, 11 a 19 je charakterizovaná náhlym nástupom folikulárnej konjunktivitídy s hlienovým výtokom, epiforou, fotofóbiou, edémom očných viečok a chemózou spojiviek. Často je spojená s viacerými petechiálnymi krvácaniami v hornej palpebrálnej a hornej bulbárnej spojivke alebo rozsiahlym subkonjunktiválnym krvácaním, najmä lokalizovaným v temporálnej oblasti.[ 6 ],[ 7 ]

Hyposfagma sa počas epidémie osýpok okrem konjunktivitídy, ktorá je dobre známym diagnostickým znakom osýpok, zistila u 22,9 % zo 61 mladých imunokompetentných mužov.[ 8 ] U pacientov s ovčími kiahňami a normálnym počtom krvných doštičiek sa po nástupe typických kožných vyrážok bez akýchkoľvek iných očných komplikácií hlásil vývoj jednostrannej hyposfagmy.[ 9 ]

• chronické patológie gastrointestinálneho traktu sprevádzané stolicou, častou alebo dlhotrvajúcou zápchou;
• respiračné ochorenia sprevádzané záchvatmi kašľa alebo kýchania, ako je astmatická bronchitída, čierny kašeľ, zápal pľúc, tuberkulóza atď.;
• enterovírusová hemoragická konjunktivitída;
• infekčné a zápalové črevné patológie, otravy sprevádzané vracaním;
• akékoľvek choroby alebo stavy, pri ktorých sa môže vyvinúť asfyxia.
• konjunktivochaláza. [ 10 ], [ 11 ]
• očná amyloidóza. [ 12 ], [ 13 ]

Hyposfagma sa môže objaviť po chirurgických zákrokoch (najmä po laserovej korekcii zraku), po retro- a parabulbárnom podávaní liekov [ 14 ], [ 15 ] a u žien po pôrode (najmä závažnom, spojenom s dlhým obdobím tlačenia).

Rizikové faktory

Spojivkové kapiláry sú zraniteľnejšie a krehkejšie v porovnaní s inými cievami rovnakého kalibru v tele. Ich integritu môže ovplyvniť množstvo faktorov, vonkajších aj vnútorných. Zvláštnu úlohu zohráva zneužívanie alkoholu, systematické fajčenie, nedostatok vitamínov a mikroelementov a hypoxia. Pod vplyvom týchto príčin sa krehkosť kapilár zhoršuje a periodická hyposfagma sa môže stať chronickou s dočasným zhoršením zraku.

Za najčastejšie provokujúce faktory pri vzniku hyposfagmy sa považujú profesionálne činnosti alebo účasť na určitých športoch, ktoré zvyšujú riziko poranenia hlavy, orgánov zraku, krku a chrbtice. Medzi ďalšie možné príčiny patria poruchy krvného obehu, kardiovaskulárne patológie, diabetes mellitus, ateroskleróza a hypertenzia. [ 16 ] V týchto prípadoch sa liečba hyposfagmy vykonáva v súlade so základným ochorením. Predpokladá sa, že významný nárast frekvencie závisí od nárastu prevalencie systémovej hypertenzie po 50 rokoch; s vekom sa častejšie vyskytuje aj diabetes mellitus, hyperlipidémia a antikoagulačná liečba.

Pri ateroskleróze a hypertenzii trpia absolútne všetky cievy v tele: strácajú elasticitu a stávajú sa krehkými. Tepny sa zužujú, zatiaľ čo žily sa naopak rozširujú. [ 17 ]

U pacientov s diabetes mellitus sa často vyvíja angiopatia ciev sietnice (diabetická retinopatia), ktorá môže byť komplikovaná nielen hyposfagmou, ale aj odlúčením sietnice s nezvratnou stratou zrakovej funkcie.

Medzi ďalšie, menej časté faktory, ktoré môžu viesť k rozvoju hyposfagmy, patria:

• nádorové procesy postihujúce orgány zraku, mozog, miechu; [ 18 ], [ 19 ]
• krátkozrakosť, uveitída, iritída;
• cievne defekty;
• fyzické a nervové preťaženie.
• používanie kontaktných šošoviek. Výskyt hyposfagmy spojenej s kontaktnými šošovkami bol hlásený u 5,0 %.[ 20 ]
• užívanie určitých liekov. Okrem antikoagulancií a antiagregačných látok boli v literatúre opísané aj niektoré lieky súvisiace s hyposfagmou (SCH). Treba mať na pamäti, že liečba interferónom u pacientov s chronickou vírusovou hepatitídou môže spôsobiť subkonjunktiválne krvácanie a retinopatia a antivírusová liečba vrátane polyetylénglykolovaného interferónu a ribavirínu môžu okrem vaskulárnych oftalmologických vedľajších účinkov spôsobiť aj hyposfagmu. [ 21 ], [ 22 ]

Patogenézy

Hyposfagma je uvoľňovanie krvi (hemoragickej tekutiny) z cievnej siete spojivkovej membrány s následnou akumuláciou v priestore medzi sklérou (bielou membránou oka) a spojivkou. Očná spojivka je vonkajšia vláknitá membrána, ktorá sa nachádza na vnútornej strane očných viečok a vonkajšej časti oka. Vizuálne je to tenký priehľadný film, cez ktorý je jasne viditeľné akékoľvek subkonjunktiválne krvácanie: na pozadí proteínovej membrány sa objavujú červené škvrny, pruhy alebo škvrny, ktoré môžu zmeniť farbu na žltkastú alebo tmavú.

Spojivková membrána je veľmi dôležitá pre udržanie adekvátnej funkčnosti zrakových orgánov: membránové štruktúry produkujú slzné sekréty, bez ktorých by bol hydrolipidový stav očí narušený. Okrem toho je membrána nasýtená množstvom malých kapilár – ciev s malým priemerom. Steny kapilár spojiviek sú dosť zraniteľné a krehké. Ľahko sa porania, ak sa krvný tlak mierne zvýši – najmä počas záchvatu kašľa, vracania, silných vibrácií atď. [ 23 ]

Krv vytekajúca z poranenej kapiláry prúdi pod spojivové tkanivo, mieša sa so slznými sekrétmi, čo vedie k tvorbe hemoragického sekrétu, ktorým je hyposfagma.

Príznaky hypofagmus

Príznaky hyposfagmy sú logické a celkom jasné: krv vyteká z kapiláry z jedného alebo druhého dôvodu (zlá zrážanlivosť krvi, abnormality krvných doštičiek, poruchy endotelovej membrány atď.) a vytvára krvnú zrazeninu, ktorá sa javí ako zvláštna šarlátová škvrna. [ 24 ]

Väčšina pacientov s hyposfagmou neuvádza žiadne jasné sťažnosti týkajúce sa zhoršenia zraku alebo výrazného nepohodlia a bolesti. Okrem vonkajších prejavov sú ďalšie príznaky extrémne zriedkavé a môžu byť charakteristické iba pre tretí stupeň hyposfagmy, keď plocha poškodenia hematómu presahuje ¾ celého subkonjunktiválneho priestoru. V takejto situácii sa pridávajú nasledujúce príznaky hyposfagmy:

• mierny pocit nepohodlia, ktorý vás môže obťažovať pri žmurkaní;
• mierny pocit cudzieho predmetu v oku, bez bodavých alebo rezných pocitov;
• Červená škvrna je zvonku viditeľná aj z veľkej vzdialenosti.

Keďže spojivková membrána nemá senzorické neuróny vnímajúce svetlo, výskyt hyposfagmy nemá žiadny vplyv na fungovanie vizuálneho analytického systému, a preto nie je narušená zraková ostrosť (centrálna aj periférna).

Okamih krvácania a vzniku hyposfagmy zvyčajne zostáva bez povšimnutia. Prvé príznaky si človek všimne po pohľade do zrkadla. Na bielku oka sa nachádza červená (krvavá) škvrna rôznych veľkostí. Vo veľkej väčšine prípadov sa neprejavuje bolesť ani zhoršenie zraku.

Traumatická hyposfagma oka

Subkonjunktiválne krvácanie spôsobené traumou sa dá ľahko vizuálne určiť. Škvrna hyposfagmy môže byť malá alebo pomerne veľká, zaberať viac ako polovicu alebo dokonca celý povrch očnej buľvy a dokonca ju presahovať.

Malá hyposfagma nie je nebezpečná, nespôsobuje zhoršenie zraku a v krátkom čase bez stopy vymizne. Je však dôležité pochopiť, že rozsiahle traumatické krvácanie môže naznačovať subkonjunktiválnu ruptúru skléry, čo naznačuje otvorené poranenie oka. Pre lekára špecialistu je dôležité vylúčiť priechodnú ruptúru skléry pri rozsiahlej hyposfagme. Toto sa berie do úvahy pri vykonávaní diagnostiky, ktorá nevyhnutne zahŕňa diafanoskopiu a revíziu skléry, ako aj stanovenie Pripechekovho príznaku - bolesti v projekcii subkonjunktiválneho poškodenia skléry u pacientov s masívnou hyposfagmou pri palpácii sklenenou tyčinkou. Príznak sa hodnotí po predbežnej anestézii očnej buľvy.

Etapy

Hyposfagma sa delí v závislosti od oblasti subkonjunktiválneho krvácania:

• Pri hyposfagme I. stupňa je subkonjunktiválny priestor vyplnený menej ako ¼, pričom pacient prakticky nepociťuje žiadne nepohodlie.
• Pri hyposfagme II. stupňa je plnenie subkonjunktiválneho priestoru od ¼ do ½ a príznaky sú extrémne slabé.
• V treťom štádiu je postihnutá viac ako polovica subkonjunktiválneho priestoru, pacienti môžu pociťovať mierne nepohodlie pri žmurkaní. Bolesť a zhoršenie zraku nie sú typické.

Ak je vyplnených viac ako ¾ subkonjunktiválneho priestoru, hovoríme o výraznom treťom štádiu hyposfagmy. Stav môže byť sprevádzaný silnejším diskomfortom, nepríjemným pocitom cudzieho predmetu v oku. V takejto situácii je potrebné poradiť sa s lekárom.

Komplikácie a následky

Hyposfagma je veľmi zriedkavo komplikovaná inými patológiami. Hemoragická tekutina, ktorá sa hromadí medzi spojivkou a sklérou, sa postupne rozpúšťa, škvrna mizne. Ako rýchlo tento proces prebieha, závisí od niekoľkých faktorov, hlavným je stupeň krvácania. Dá sa určiť podľa farby hyposfagmy.

Červená škvrna naznačuje, že je poškodených len niekoľko kapilár. Tento problém zvyčajne zmizne po niekoľkých dňoch, kapiláry sa rýchlo zotavia bez akýchkoľvek následkov.

Bordovo sfarbená škvrna, ktorá pokrýva približne 50 % bieleho povrchu, zmizne do 2 – 3 týždňov bez komplikácií.

Škvrna podobná krvnej zrazenine, ktorá sa rozprestiera na viac ako 50 % očného povrchu, naznačuje poškodenie zrakových tkanív. V takejto situácii sú možné komplikácie s hyposfagmou, je lepšie vyhľadať kvalifikovanú lekársku pomoc.

V závažných prípadoch sa môže znížiť zraková ostrosť a kvalita, pred očami sa môžu objaviť iskry, záblesky svetla a lietajúce škvrny. Nie je vylúčená ani možnosť infekcie s rozvojom infekčných a zápalových procesov v oku.

Hyposfagma má pomerne nepríjemný vzhľad, ale tento jav by nemal vystrašiť: napriek vonkajším prejavom krvavá škvrna neovplyvňuje celkový zdravotný stav a neovplyvňuje funkčnosť zrakových orgánov. Ak je však škvrna veľká alebo sa opakuje, je potrebné poradiť sa s oftalmológom.

Diagnostika hypofagmus

Počiatočná fáza diagnostiky hyposfagmy pozostáva z externého vyšetrenia, posúdenia zrakového stavu oka, určenia veľkosti škvrny a rozsahu postihnutého subkonjunktiválneho priestoru.

Na vylúčenie možnosti infekcií a zápalových procesov v spojivke sa vykonáva biomikroskopia. Na identifikáciu ďalších možných krvácaní a krvácania postihujúceho prednú komoru oka sa vykonáva gonioskopia - postup, počas ktorého sa predná komora vyšetruje pomocou štrbinovej lampy a špeciálnych okuliarov - goniolenz.

Počas vyšetrenia je veľmi dôležité, aby lekár vylúčil poškodenie integrity centrálnej venóznej cievy sietnice, ako aj samotnej sietnice a zrakového nervu. Na tento účel sa vykonáva oftalmoskopia fundusu.

Laboratórne testy na hyposfagmu zahŕňajú všeobecný krvný test s koagulogramom. Takáto diagnostika je nevyhnutná na možnú identifikáciu provokujúcich faktorov, ktoré si vyžadujú systémovú liečbu. Hovoríme o hemostatických poruchách, koagulo- a hemoglobinopatiách atď.

Pacientom s hyposfagmou sa predpisuje inštrumentálna diagnostika v kontexte identifikácie oftalmologických patológií, poranení zrakového aparátu, kardiovaskulárnych ochorení a hematopoetických orgánov. V niektorých prípadoch sú potrebné nasledujúce diagnostické postupy:

• ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov;
• ultrazvukové vyšetrenie hrudných orgánov a srdca;
• angiografia;
• MRI mozgu;
• fluoroskopia.

Na základe výsledkov výskumu môže lekár vytvoriť kompletný klinický obraz, zistiť príčinu hyposfagmy a stanoviť diagnózu.

Odlišná diagnóza

Je veľmi dôležité rozlišovať medzi bežnou hyposfagmou a inými ochoreniami s podobnými klinickými prejavmi, najmä hypoftalmom a hyfémou.

	S hyposfagmou	S hyfémou	V prípade hemoftalmu
Miesto krvácania	V subkonjunktiválnom priestore	V prednej komore oka v oblasti dúhovky	V sklovci
Fotofóbia	Neprítomný	Súčasnosť	Súčasnosť
Vzhľad „hmly“ pred očami	Neprítomný	Súčasnosť	Súčasnosť
Dysfunkcia mechanizmu vizuálnej analýzy	Iba v treťom štádiu patológie, keď krvná zrazenina vyplní viac ako ¾ subkonjunktiválneho priestoru	Súčasnosť	Súčasnosť
Neurologické príznaky	Žiadne	Pravdepodobné	Vo väčšine prípadov sú prítomné

Liečba hypofagmus

U prevažnej väčšiny pacientov s hyposfagmou patológia vymizne bez akéhokoľvek zásahu v priebehu 1 – 3 týždňov: nie je potrebná špeciálna liečba. Prvou liečbou opísanou v literatúre bola vzduchová terapia (AIR THERAPY). [ 25 ] Len niekedy je potrebné vykonať terapiu, ktorá eliminuje základnú príčinu krvácania – napríklad lekár predpíše lieky na úpravu zrážanlivosti krvi atď.

V závislosti od indikácií môže lekár pri hyposfagme predpísať nasledujúce lieky:

• Pri preukázaných infekčných procesoch v oku sa predpisujú antimikrobiálne vonkajšie látky – očné kvapky Levofloxacín, Levomycetin, Tobrex.
• Na udržanie dostatočnej vlhkosti a aktiváciu bunkovej obnovy sa predpisujú prípravky na odstránenie suchých slizníc - Vizin, Taufon, umelé slzy. Vďaka takýmto prípravkom sa stabilizuje a zahusťuje prekorneálny slzný film a urýchľuje sa vstrebávanie hyposfagmy. Tieto prípravky sa vkvapkávajú do očí 5-6 krát denne.
• Prípravky s angioprotektívnymi a vazodilatačnými vlastnosťami - diosmín, pentoxifylín, vinkarmín - uľahčujú kapilárny krvný obeh, posilňujú cievne steny a robia ich elastickými. Okrem toho angioprotektory zabraňujú vaskulárnej kongescii pri hyposfagme.

Liečba liekmi sa dopĺňa užívaním multivitamínových komplexných prípravkov. To je nevyhnutné na korekciu zrakovej funkcie a zlepšenie stavu kapilárnych stien. Komplexy musia nevyhnutne obsahovať kyselinu askorbovú, vitamíny A a E, B, ako aj chróm a zinok. Ak hyposfagma nadobudla chronický recidivujúci priebeh, dávka vitamínov sa zvyšuje a pridáva sa vitamín P.

Pacientom s ťažkou hyposfagmou spôsobenou akútnou hemoragickou konjunktivitídou sa podávajú nazálne a temporálne subkonjunktiválne injekcie aktivátora tkanivového plazminogénu.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pacienti s hypertenziou, cukrovkou a aterosklerózou sú liečení na zodpovedajúce ochorenia. Ak pacient s hyposfagmou užíval antiagregačné alebo antikoagulačné lieky [ 29 ], ich užívanie sa vysadí a vykoná sa komplexné vyšetrenie tela s následnou úpravou predpisovaných liekov.

Prevencia

Neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia na prevenciu hyposfagmy. Lekári odporúčajú vopred premýšľať o prevencii poranení hlavy a najmä poranení očí, na tento účel používať ochranné prostriedky pri vykonávaní profesionálnych činností, pri športe atď. Okrem toho je dôležité udržiavať si vlastné zdravie, sledovať krvný tlak a hladinu cukru v krvi.

Preventívne opatrenia môžu byť zamerané aj na optimalizáciu fungovania kardiovaskulárneho systému, posilnenie cievnej steny a zabezpečenie jej elasticity:

• Výživa by mala byť kompletná a pestrá, so zahrnutím rastlinných produktov bohatých na vitamíny a minerály. Je absolútne nevyhnutné pravidelne konzumovať morské ryby, zeleninu, bobule, strukoviny. Tieto produkty pomôžu posilniť kapilárnu sieť a zabránia krehkosti ciev.
• Aby ste sa vyhli hypoxii tkanív, mali by ste udržiavať fyzickú aktivitu a chodiť každý deň aspoň 1-1,5 hodiny.
• Pri pracovných rizikách je dôležité chrániť zrakové orgány pomocou špeciálnych štítov alebo okuliarov.
• Cvičenia pre oči by sa mali vykonávať denne, čo zahŕňa súbor cvičení na udržanie cievneho tonusu a zlepšenie mikrocirkulácie. Takéto cvičenia zvyčajne pozostávajú z opakovaného žmúrenia, žmurkania, otáčania očných buliev atď.

Aby sa predišlo hyposfagme, je potrebné navštíviť oftalmológa aspoň raz ročne. Ak existujú somatické ochorenia – najmä cukrovka alebo hypertenzia – je dôležité povinné lekárske vyšetrenie každých šesť mesiacov.

Predpoveď

Hyposfagma je patologický stav charakterizovaný uvoľňovaním krvi a hemoragickej tekutiny do priestoru medzi bielkom oka a spojivkou. Tento stav zvyčajne nie je sprevádzaný rozvojom komplikácií a sám odznie v priebehu niekoľkých dní (niekedy týždňov). Vo veľkej väčšine prípadov nie je potrebná špeciálna liečba. Potreba liekovej terapie sa objavuje s rozvojom infekčných a zápalových procesov alebo v prítomnosti primárnych ochorení, ktoré slúžili ako impulz pre vznik hyposfagmy. [ 30 ]

Vo všeobecnosti je prognóza pacientov s hyposfagmou prevažne priaznivá. Praktizujúci oftalmológovia poznamenávajú, že toto ochorenie sa veľmi zriedkavo vyvinie do závažných komplikácií.

Ak sa u pacienta vyvinie chronická recidivujúca hyposfagma, odporúča sa mu navštíviť lekára na preventívne vyšetrenie aspoň každých 6 mesiacov. Pravidelné vyšetrenia pomôžu minimalizovať pravdepodobnosť relapsu.