Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je charakterizovaná čiastočne reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest spôsobenou abnormálnou zápalovou reakciou na vystavenie toxínom, často cigaretovému dymu.

Nedostatok alfa-antitrypsínu a rôzne znečisťujúce látky z povolania sú menej častými príčinami tejto patológie u nefajčiarov. Príznaky sa vyvíjajú v priebehu rokov - produktívny kašeľ a dýchavičnosť; oslabené dýchanie a sipot sú bežnými príznakmi. Závažné prípady môžu byť komplikované úbytkom hmotnosti, pneumotoraxom, zlyhaním pravej komory a respiračným zlyhaním. Diagnóza je založená na anamnéze, fyzikálnom vyšetrení, RTG hrudníka a testoch pľúcnych funkcií. Liečba sa vykonáva bronchodilatanciami a glukokortikoidmi; v prípade potreby sa podáva kyslíková terapia. Približne 50 % pacientov zomiera do 10 rokov od stanovenia diagnózy.

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) zahŕňa chronickú obštrukčnú bronchitídu a emfyzém. Mnoho pacientov má prejavy a príznaky oboch ochorení.

Chronická obštrukčná bronchitída je chronická bronchitída s obštrukciou dýchacích ciest. Chronická bronchitída (tiež nazývaná syndróm chronicky zvýšenej sekrécie spúta) je definovaná ako produktívny kašeľ trvajúci najmenej 3 mesiace počas 2 po sebe nasledujúcich rokov. Chronická bronchitída sa stáva chronickou obštrukčnou bronchitídou, ak sa objaví spirometrický dôkaz obštrukcie dýchacích ciest. Chronická astmatická bronchitída je podobný, prekrývajúci sa stav charakterizovaný chronickým produktívnym kašľom, sipotom a čiastočne reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest u fajčiarov s astmou v anamnéze. V niektorých prípadoch je ťažké rozlíšiť chronickú obštrukčnú bronchitídu od astmatickej bronchitídy.

Emfyzém je deštrukcia pľúcneho parenchýmu, ktorá vedie k strate elasticity a deštrukcii alveolárnych sept a radiálnemu roztiahnutiu dýchacích ciest, čo zvyšuje riziko kolapsu dýchacích ciest. Hyperinflácia pľúc, obmedzenie prúdenia vzduchu, bráni priechodu vzduchu. Vzdušné priestory sa zväčšujú a nakoniec sa môžu vyvinúť do bul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiológia CHOCHP

V roku 2000 malo v Spojených štátoch CHOCHP približne 24 miliónov ľudí, z ktorých bola diagnostikovaná iba 10 miliónom. V tom istom roku bola CHOCHP štvrtou najčastejšou príčinou úmrtí (119 054 prípadov v porovnaní s 52 193 v roku 1980). Medzi rokmi 1980 a 2000 sa úmrtia na CHOCHP zvýšili o 64 % (zo 40,7 na 66,9 na 100 000 obyvateľov).

Prevalencia, incidencia a úmrtnosť sa zvyšujú s vekom. Prevalencia je vyššia u mužov, ale celková úmrtnosť je podobná u mužov a žien. Úmrtnosť a incidencia sú vo všeobecnosti vyššie u belochov, robotníkov a ľudí s nižším vzdelaním; je to pravdepodobne spôsobené vyššou mierou fajčenia v týchto populáciách. Rodinné prípady CHOCHP sa nezdá byť spojené s nedostatkom alfa-antitrypsínu (inhibítor alfa-antiproteázy).

Výskyt CHOCHP sa celosvetovo zvyšuje v dôsledku zvýšeného fajčenia v neindustrializovaných krajinách, zníženej úmrtnosti na infekčné choroby a rozsiahleho používania palív z biomasy. CHOCHP spôsobila v roku 2000 odhadom 2,74 milióna úmrtí na celom svete a očakáva sa, že do roku 2020 sa stane jednou z piatich najčastejších chorôb na svete.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Čo spôsobuje CHOCHP?

Fajčenie cigariet je hlavným rizikovým faktorom vo väčšine krajín, hoci iba u približne 15 % fajčiarov sa vyvinie klinicky zjavná CHOCHP; anamnéza 40 alebo viac rokov fajčenia v krabičke cigariet je obzvlášť prediktívna. Dym zo spaľovania biopalív na domáce varenie je dôležitým etiologickým faktorom v rozvojových krajinách. Fajčiari s už existujúcou reaktivitou dýchacích ciest (definovanou ako zvýšená citlivosť na inhalovaný metacholínchlorid), a to aj bez klinickej astmy, majú vyššie riziko vzniku CHOCHP ako jedinci bez nej. Nízka telesná hmotnosť, respiračné ochorenia v detstve, pasívne fajčenie, znečistenie ovzdušia a znečisťujúce látky z povolania (napr. minerálny alebo bavlnený prach) alebo chemikálie (napr. kadmium) prispievajú k riziku CHOCHP, ale majú malý význam v porovnaní s fajčením cigariet.

Genetické faktory tiež zohrávajú svoju úlohu. Najlepšie preskúmaná genetická porucha, deficit alfa-antitrypsínu, je preukázanou príčinou emfyzému u nefajčiarov a ovplyvňuje náchylnosť na toto ochorenie u fajčiarov. Polymorfizmy v génoch pre mikrozomálnu epoxidhydrolázu, proteín viažuci vitamín D, IL-1p a antagonistu receptora IL-1 sú spojené s rýchlym poklesom núteného výdychového objemu za 1 s (FEV1) vo vybraných populáciách.

U geneticky predisponovaných jedincov vyvoláva inhalačná expozícia zápalovú reakciu v dýchacích cestách a alveolách, čo vedie k rozvoju ochorenia. Predpokladá sa, že tento proces prebieha prostredníctvom zvýšenej aktivity proteáz a zníženej aktivity antiproteáz. Pri normálnej oprave tkaniva pľúcne proteázy – neutrofilná elastáza, tkanivové metaloproteinázy a katepsíny – ničia elastín a spojivové tkanivo. Ich aktivitu vyvažujú antiproteázy – alfa-antitrypsín, inhibítor respiračnej epitelovej sekrečnej leukoproteinázy, elafín a tkanivový inhibítor matrixových metaloproteináz. U pacientov s CHOCHP aktivované neutrofily a iné zápalové bunky vylučujú proteázy počas zápalu; aktivita proteáz prevyšuje aktivitu antiproteáz, čo vedie k deštrukcii tkaniva a zvýšenému vylučovaniu hlienu. Aktivácia neutrofilov a makrofágov tiež vedie k akumulácii voľných radikálov, superoxidových aniónov a peroxidu vodíka, ktoré inhibujú antiproteázy a spôsobujú bronchospazmus, edém sliznice a zvýšené vylučovanie hlienu. Rovnako ako pri infekcii, aj v patogenéze zohráva úlohu oxidačné poškodenie vyvolané neutrofilmi, uvoľňovanie profibrotických neuropeptidov (napr. bombesínu) a znížená produkcia vaskulárneho endotelového rastového faktora.

Baktérie, najmä Haemophilus influenzae, kolonizujú normálne sterilné dolné dýchacie cesty u približne 30 % pacientov s aktívnou CHOCHP. U závažnejšie chorých pacientov (napr. po predchádzajúcich hospitalizáciách) sa často izoluje Pseudomonas aeruginosa. Niektorí odborníci naznačujú, že fajčenie a obštrukcia dýchacích ciest vedú k zníženému odstraňovaniu hlienu v dolných dýchacích cestách, čo predisponuje k infekcii. Opakované infekcie vedú k zhoršenej zápalovej reakcii, ktorá urýchľuje progresiu ochorenia. Nie je však jasné, či dlhodobé užívanie antibiotík spomaľuje progresiu CHOCHP u citlivých fajčiarov.

Kardinálnym patofyziologickým znakom CHOCHP je obmedzenie prietoku vzduchu spôsobené emfyzémom a/alebo obštrukciou dýchacích ciest v dôsledku zvýšeného vylučovania hlienu, zadržiavania spúta a/alebo bronchospazmu. Zvýšený odpor dýchacích ciest zvyšuje dýchaciu prácu, rovnako ako hyperinflácia pľúc. Zvýšená dýchacia práca môže viesť k alveolárnej hypoventilácii s hypoxiou a hyperkapniou, hoci hypoxiu spôsobuje aj nesúlad ventilácie/perfúzie (V/Q). U niektorých pacientov s pokročilým ochorením sa vyvinie chronická hypoxémia a hyperkapnia. Chronická hypoxémia zvyšuje tonus pľúcnych ciev, čo, ak je difúzne, spôsobuje pľúcnu hypertenziu a cor pulmonale. Podávanie O2 v tomto prípade môže u niektorých pacientov zhoršiť hyperkapniu znížením hypoxickej ventilačnej odpovede, čo vedie k alveolárnej hypoventilácii.

Histologické zmeny zahŕňajú peribronchiálne zápalové infiltráty, hypertrofiu hladkého svalstva priedušiek a obmedzenie vzdušného priestoru v dôsledku straty alveolárnych štruktúr a deštrukcie septa. Zväčšené alveolárne priestory sa niekedy spájajú a vytvárajú bulu, definovanú ako vzdušný priestor s priemerom väčším ako 1 cm. Bula môže byť úplne prázdna alebo môže zahŕňať oblasti pľúcneho tkaniva, ktoré križujú v oblastiach pokročilého emfyzému; buly niekedy zaberajú celý hemithorax.

Príznaky CHOCHP

CHOCHP sa vyvíja a progresuje roky. Produktívny kašeľ je zvyčajne prvým príznakom u pacientov vo veku 40 a 50 rokov, ktorí fajčili viac ako 20 cigariet denne viac ako 20 rokov. Dýchavičnosť, ktorá je progresívna, pretrvávajúca, expiračná alebo sa zhoršuje počas respiračných infekcií, sa nakoniec objaví, keď pacienti dovŕšia 50 rokov. Príznaky CHOCHP zvyčajne rýchlo progredujú u pacientov, ktorí pokračujú vo fajčení a ktorí sú počas života vystavení tabaku viac. Bolesť hlavy ráno, ktorá svedčí o nočnej hyperkapnii alebo hypoxémii, sa vyvíja v neskorších štádiách ochorenia.

CHOCHP sa vyznačuje periodickými akútnymi exacerbáciami, ktoré sa vyznačujú zhoršujúcimi sa príznakmi. Konkrétnu príčinu akejkoľvek exacerbácie je takmer vždy nemožné identifikovať, ale exacerbácie sa často pripisujú vírusovým ARI alebo akútnej bakteriálnej bronchitíde. S progresiou CHOCHP majú exacerbácie tendenciu byť častejšie (v priemere tri epizódy ročne). Pacienti, ktorí prekonali exacerbáciu, majú pravdepodobne opakované epizódy exacerbácií.

Medzi príznaky CHOCHP patrí sipot, zvýšená vzdušnosť pľúc, ktorá sa prejavuje oslabením srdcových a dýchacích ozven a zväčšením predozadného priemeru hrudníka (sudovitý hrudník). Pacienti s včasným emfyzémom strácajú hmotnosť a pociťujú svalovú slabosť v dôsledku nehybnosti, hypoxie, uvoľňovania systémových zápalových mediátorov, ako je faktor nekrózy nádorov (TNF)-a, a zvýšenej rýchlosti metabolizmu. Medzi príznaky pokročilého ochorenia patrí stiahnuté dýchanie perami, postihnutie pomocných svalov s paradoxnou retrakciou dolných medzirebrových priestorov (Hooverov príznak) a cyanóza. Medzi príznaky cor pulmonale patrí distenzia krčných žíl, rozdelenie druhého srdcového zvuku so zvýraznenou pľúcnou zložkou, trikuspidálny šelest a periférny edém. Vzdych pravej komory je pri CHOCHP zriedkavý v dôsledku hyperventilovaných pľúc.

Spontánny pneumotorax sa tiež často vyskytuje v dôsledku ruptúry buly a je podozrivý u každého pacienta s CHOCHP, ktorého pľúcny stav sa rýchlo zhoršuje.

Medzi systémové ochorenia, ktoré môžu mať zložku emfyzému a/alebo obštrukcie dýchacích ciest, ktorá napodobňuje prítomnosť CHOCHP, patrí HIV infekcia, sarkoidóza, Sjögrenov syndróm, obliterujúca bronchiolitída, lymfangioleiomyomatóza a eozinofilný granulóm.

Diagnóza CHOCHP

Diagnózu naznačuje anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a zobrazovacie nálezy a potvrdzujú ju funkčné pľúcne testy. Diferenciálna diagnostika zahŕňa astmu, srdcové zlyhanie a bronchiektáziu. CHOCHP a astma sa niekedy ľahko zamenia. Astma sa od CHOCHP odlišuje anamnézou a reverzibilitou obštrukcie dýchacích ciest na základe funkčných pľúcnych testov.

[ 13 ], [ 14 ]

Testy pľúcnych funkcií

Pacienti s podozrením na CHOCHP by mali podstúpiť vyšetrenie pľúcnych funkcií, aby sa potvrdila obštrukcia dýchacích ciest a kvantifikovala jej závažnosť a reverzibilita. Vyšetrenie pľúcnych funkcií je tiež potrebné na diagnostikovanie následnej progresie ochorenia a na monitorovanie odpovede na liečbu. Hlavnými diagnostickými testami sú FEV1, čo je objem vzduchu vydýchnutého s maximálnou silou v prvej sekunde po úplnom nádychu; vitálna kapacita pľúc (FVC), čo je celkový objem vzduchu vydýchnutého s maximálnou silou; a slučka objem-prietok, čo je simultánny spirometrický záznam prietoku vzduchu a objemu počas núteného maximálneho výdychu a nádychu.

Pokles FEV1, FVC a pomeru FEV1/FVC naznačuje obštrukciu dýchacích ciest. Prietokovo-objemová slučka vykazuje pokles v expiračnom segmente. U fajčiarov klesá FEV1 až o 60 ml/rok v porovnaní s pozvoľnejším poklesom o 25 – 30 ml/rok u nefajčiarov, ktorý začína približne vo veku 30 rokov. U fajčiarov stredného veku, ktorí už majú nízke FEV1, pokles postupuje rýchlejšie. Keď FEV1 klesne pod približne 1 l, pacienti sa pri cvičení stanú dyspnoickými; keď FEV1 klesne pod približne 0,8 l, pacienti sú vystavení riziku hypoxémie, hyperkapnie a cor pulmonale. FEV1 a FVC sa ľahko merajú ambulantnými spirometrami a naznačujú závažnosť ochorenia, pretože korelujú so symptómami a úmrtnosťou. Normálne hladiny sa líšia v závislosti od veku, pohlavia a výšky pacienta.

Ďalšie testy pľúcnych funkcií sú potrebné len za určitých okolností, ako je napríklad chirurgické zníženie objemu pľúc. Medzi ďalšie testy, ktoré sa môžu skúmať, patrí zvýšená celková kapacita pľúc, funkčná reziduálna kapacita a reziduálny objem, ktoré môžu pomôcť odlíšiť CHOCHP od reštriktívnych ochorení pľúc, pri ktorých sú tieto parametre znížené; vitálna kapacita pľúc je znížená; a difúzna kapacita oxidu uhoľnatého v jednom nádychu (DBC) je znížená. Znížená DBC je nešpecifická a je znížená pri iných poruchách, ktoré poškodzujú pľúcne cievy, ako je intersticiálne ochorenie pľúc, ale môže pomôcť odlíšiť CHOCHP od astmy, pri ktorej je DBC normálna alebo zvýšená.

Zobrazovacie techniky CHOCHP

Röntgen hrudníka je charakteristický, hoci nie diagnostický. Medzi zmeny zodpovedajúce emfyzému patrí hyperinflácia pľúc, ktorá sa prejavuje sploštením bránice, úzkym srdcovým tieňom, rýchlou hilárnou vazokonstrikciou (v predozadnej projekcii) a zväčšením retrosternálneho vzdušného priestoru. Sploštenie bránice v dôsledku hyperinflácie spôsobuje, že uhol medzi hrudnou kosťou a prednou časťou bránice sa na laterálnom röntgenovom snímku zväčší na viac ako 90° v porovnaní s normálnymi 45°. Rádiolucentné buly s priemerom väčším ako 1 cm, obklopené arkádovými difúznymi opacitami, naznačujú ložiskovo závažné zmeny. Prevládajúce emfyzematózne zmeny na pľúcnych bázach naznačujú deficit alfa1-antitrypsínu. Pľúca sa môžu javiť normálne alebo hyperlucentné v dôsledku straty parenchymu. Röntgenové snímky hrudníka pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou môžu byť normálne alebo môžu vykazovať bilaterálne bazilárne zvýraznenie bronchovaskulárnej zložky.

Zväčšený hilár je v súlade so zväčšením centrálnych pľúcnych artérií pozorovaným pri pľúcnej hypertenzii. Dilatácia pravej komory pozorovaná pri cor pulmonale môže byť maskovaná zvýšeným obsahom vzduchu v pľúcach alebo sa môže prejaviť ako retrosternálne rozšírenie srdcového tieňa alebo rozšírenie transverzálneho srdcového tieňa v porovnaní s predchádzajúcimi röntgenovými snímkami hrudníka.

Údaje z CT môžu pomôcť objasniť zmeny pozorované na RTG hrudníka, ktoré sú podozrivé z pridružených alebo komplikujúcich ochorení, ako je zápal pľúc, pneumokonióza alebo rakovina pľúc. CT pomáha vyhodnotiť rozsah a distribúciu emfyzému vizuálnym posúdením alebo analýzou distribúcie pľúcnej hustoty. Tieto parametre môžu byť užitočné pri príprave na operáciu redukcie objemu pľúc.

Ďalšie štúdie pre CHOCHP

Hladiny alfa-antitrypsínu by sa mali merať u pacientov mladších ako 50 rokov so symptomatickou CHOCHP a u nefajčiarov akéhokoľvek veku s CHOCHP, aby sa zistil deficit alfa-antitrypsínu. Medzi ďalšie faktory, ktoré podporujú deficit antitrypsínu, patrí rodinná anamnéza CHOCHP s včasným nástupom alebo ochorenie pečene v ranom detstve, rozloženie emfyzému v dolných lalokoch a CHOCHP spojená s ANCA-pozitívnou vaskulitídou. Nízke hladiny alfa-antitrypsínu by sa mali potvrdiť fenotypicky.

EKG sa často vykonáva na vylúčenie srdcových príčin dýchavičnosti, pričom zvyčajne odhalí difúzne nízke napätie QRS komplexu s vertikálnou srdcovou osou spôsobené zvýšenou priedušnosťou pľúc a zvýšenou amplitúdou vĺn alebo odchýlkou vlnového vektora doprava spôsobenou dilatáciou pravej predsiene u pacientov s ťažkým emfyzémom. Dôkaz hypertrofie pravej komory, odchýlka osi doprava > 110 bez bloku pravého ramienka. Multifokálna predsieňová tachykardia, arytmia, ktorá môže sprevádzať CHOCHP, sa prejavuje ako tachyarytmia s polymorfnými vlnami P a variabilnými PR intervalmi.

Echokardiografia je niekedy užitočná na posúdenie funkcie pravej komory a pľúcnej hypertenzie, hoci je technicky náročná u pacientov s CHOCHP. Vyšetrenie sa najčastejšie predpisuje pri podozrení na súbežné ochorenie ľavej komory alebo chlopne.

Kompletný krvný obraz má pri diagnostike CHOCHP malú diagnostickú hodnotu, ale môže odhaliť erytrocytémiu (Hct > 48 %), čo odráža chronickú hypoxémiu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika exacerbácií CHOCHP

Pacientom s exacerbáciami spojenými so zvýšenou dýchacou záťažou, letargiou a nízkou saturáciou O2 na oximetrii by sa mali merať krvné plyny v artériách, aby sa kvantifikovala hypoxémia a hyperkapnia. Hyperkapnia môže koexistovať s hypoxémiou. U týchto pacientov hypoxémia často poskytuje väčší ventilačný impulz ako hyperkapnia (ktorá je normálna) a kyslíková terapia môže zhoršiť hyperkapniu znížením hypoxickej ventilačnej odpovede a zvýšením hypoventilácie.

Hodnoty parciálneho tlaku arteriálneho kyslíka (PaO2) nižšie ako 50 mmHg alebo parciálneho tlaku arteriálneho oxidu uhličitého (Pa-CO2) vyššie ako 50 mmHg v podmienkach respiračnej acidémie definujú akútne respiračné zlyhanie. Niektorí pacienti s chronickou CHOCHP však žijú s takýmito hodnotami dlhší čas.

Na vylúčenie pneumónie alebo pneumotoraxu sa často predpisuje RTG hrudníka. Zriedkavo môže byť infiltrát u pacienta užívajúceho chronické systémové glukokortikoidy spôsobený aspergilovou pneumóniou.

Žlté alebo zelené spútum je spoľahlivým indikátorom prítomnosti neutrofilov v spúte, čo naznačuje bakteriálnu kolonizáciu alebo infekciu. Gramovo farbenie zvyčajne odhalí neutrofily a zmes organizmov, často grampozitívne diplokoky (Streptococcus pneumoniae) a/alebo gramnegatívne tyčinky (H. influenzae). Iná orofaryngeálna flóra, ako napríklad Moraxella (Branhamella) catarrhalis, občas spôsobuje exacerbácie. U hospitalizovaných pacientov môže Gramovo farbenie a kultivácia odhaliť rezistentné gramnegatívne organizmy (napr. Pseudomonas) alebo zriedkavo grampozitívnu stafylokokovú infekciu.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liečba CHOCHP

Liečba chronickej stabilnej CHOCHP je zameraná na prevenciu exacerbácií a udržanie dlhodobo normálnej funkcie a stavu pľúc prostredníctvom liekovej a kyslíkovej terapie, odvykania od fajčenia, cvičenia, zlepšenej výživy a pľúcnej rehabilitácie. U vybraných pacientov je indikovaná chirurgická liečba CHOCHP. Manažment CHOCHP zahŕňa liečbu chronického stabilného ochorenia aj exacerbácií.

Liečba CHOCHP liekmi

Bronchodilatanciá sú základom kontroly CHOCHP; medzi lieky patria inhalačné beta-agonisty a anticholinergiká. Každý pacient so symptomatickou CHOCHP by mal užívať lieky z jednej alebo oboch tried, ktoré sú rovnako účinné. Pri počiatočnej liečbe je výber medzi krátkodobo pôsobiacimi beta-agonistami, dlhodobo pôsobiacimi beta-agonistami, anticholinergikami (ktoré majú väčšiu bronchodilatáciu) alebo kombináciou beta-agonistov a anticholinergík často založený na nákladoch, preferenciách pacienta a symptómoch. V súčasnosti existujú dôkazy o tom, že pravidelné užívanie bronchodilatancií spomaľuje pokles funkcie pľúc a lieky rýchlo znižujú symptómy a zlepšujú funkciu a výkonnosť pľúc.

Pri liečbe chronického stabilizovaného ochorenia je pred domácou terapiou nebulizérom vhodnejšie používať inhalátory s odmeranými dávkami alebo inhalátory so suchým práškom; domáce nebulizéry sa v dôsledku neúplného čistenia a sušenia rýchlo kontaminujú. Pacientov by sa malo naučiť čo najviac vydychovať, pomaly vdychovať aerosól, aby sa dosiahla celková kapacita pľúc, a pred výdychom zadržať dych na 3 – 4 sekundy. Inhalačné nadstavce zabezpečujú optimálne rozloženie lieku do distálnych dýchacích ciest, takže koordinácia aktivácie inhalátora s inhaláciou je menej dôležitá. Niektoré nadstavce neumožňujú pacientovi vdychovať, ak sa nadýchne príliš rýchlo.

Beta-agonisty uvoľňujú hladké svalstvo priedušiek a zvyšujú klírens riasinkového epitelu. Aerosól salbutamolu, 2 vstreky (100 mcg/dávka) inhalované z dávkovacieho inhalátora 4 až 6-krát denne, je zvyčajne liekom voľby kvôli jeho nízkej cene; pravidelné užívanie neponúka žiadnu výhodu oproti užívaniu podľa potreby a má viac nežiaducich účinkov. Dlhodobo pôsobiace beta-agonisty sú uprednostňované u pacientov s nočnými príznakmi alebo u tých, ktorým časté používanie inhalátora nevyhovuje; môže sa použiť salmeterolový prášok, 1 vstrek (50 mcg) dvakrát denne, alebo formoterolový prášok (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg alebo Aerolizer 12 mcg) dvakrát denne, alebo formoterol MDI 12 mcg dvakrát denne. Práškové formy môžu byť účinnejšie u pacientov, ktorí majú ťažkosti s koordináciou pri používaní dávkovacieho inhalátora. Pacientov treba upozorniť na rozdiel medzi krátkodobo a dlhodobo pôsobiacimi prípravkami, pretože dlhodobo pôsobiace prípravky používané podľa potreby alebo viac ako dvakrát denne zvyšujú riziko vzniku srdcových arytmií. Vedľajšie účinky sú bežné pri akomkoľvek beta-agonistovi a zahŕňajú tremor, nepokoj, tachykardiu a miernu hypokaliémiu.

Anticholinergiká uvoľňujú hladké svalstvo priedušiek prostredníctvom kompetitívnej inhibície muskarínových receptorov. Ipratropiumbromid sa bežne používa kvôli svojej nízkej cene a dostupnosti; podáva sa ako 2 – 4 vstreky každé 4 – 6 hodiny. Ipratropiumbromid má pomalší nástup účinku (do 30 minút; vrchol účinku sa dosiahne za 1 – 2 hodiny), preto sa s ním beta-agonista často podáva v kombinovanom inhalátore alebo samostatne ako nevyhnutný záchranný liek. Tiotropium, dlhodobo pôsobiace kvartérne anticholinergikum, je M1- a M2-selektívne, a preto môže mať výhodu oproti ipratropiumbromidu, pretože blokáda M receptorov (ako pri ipratropiumbromide) môže obmedziť bronchodilatáciu. Dávka je 18 mcg jedenkrát denne. Tiotropium nie je dostupné vo všetkých krajinách. Účinnosť tiotropia pri CHOCHP bola preukázaná vo rozsiahlych štúdiách ako liek, ktorý spoľahlivo spomaľuje pokles FEV1 u pacientov so stredne ťažkou CHOCHP, ako aj u pacientov, ktorí pokračujú vo fajčení a prestali fajčiť, a u ľudí nad 50 rokov. U pacientov s CHOCHP, bez ohľadu na závažnosť ochorenia, dlhodobé užívanie tiotropia zlepšuje kvalitu života, znižuje frekvenciu exacerbácií a frekvenciu hospitalizácií u pacientov s CHOCHP a znižuje riziko úmrtnosti pri CHOCHP. Medzi vedľajšie účinky všetkých anticholinergík patria rozšírené zrenice, rozmazané videnie a xerostómia.

Inhalačné glukokortikoidy inhibujú zápal dýchacích ciest, zvrátia zníženie regulácie beta-receptorov a inhibujú produkciu cytokínov a leukotriénov. Nemenia priebeh poklesu funkcie pľúc u pacientov s CHOCHP, ktorí pokračujú vo fajčení, ale u niektorých pacientov krátkodobo zlepšujú funkciu pľúc, zvyšujú účinok bronchodilatancií a môžu znižovať výskyt exacerbácií CHOCHP. Dávkovanie závisí od lieku; napr. flutikazón 500 – 1 000 mcg denne a beklometazón 400 – 2 000 mcg denne. Dlhodobé riziká dlhodobého užívania inhalačných glukokortikoidov (flutikazón + salmeterol) v randomizovaných kontrolovaných klinických štúdiách preukázali zvýšený výskyt pneumónie u pacientov s CHOCHP, na rozdiel od dlhodobej liečby CHOCHP budezonidom + formoterolom, ktorá nezvyšuje riziko pneumónie.

Rozdiely vo vývoji pneumónie ako komplikácie u pacientov s CHOCHP, ktorí dlhodobo užívajú inhalačné glukokortikoidy vo fixných dávkových kombináciách, sú spôsobené odlišnými farmakokinetickými vlastnosťami glukokortikoidov, čo môže viesť k odlišným klinickým účinkom. Napríklad budezonid sa z dýchacích ciest vylučuje rýchlejšie ako flutikazón. Tieto rozdiely v klírense môžu byť zvýšené u jedincov s významnou obštrukciou, čo vedie k zvýšenému hromadeniu liečivých častíc v centrálnych dýchacích cestách a zníženej absorpcii periférnymi tkanivami. Budezonid sa teda môže vylúčiť z pľúc skôr, ako to povedie k významnému zníženiu lokálnej imunity a k proliferácii baktérií, čo poskytuje výhodu, pretože baktérie sú neustále prítomné v dýchacích cestách u 30 – 50 % pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP. Medzi možné komplikácie steroidnej liečby patrí tvorba katarakty a osteoporóza. Pacienti užívajúci tieto lieky dlhodobo by mali mať pravidelné oftalmologické sledovanie a kostnú denzitometriu a mali by užívať dodatočný vápnik, vitamín D a bisfosfonáty.

Kombinácie dlhodobo pôsobiaceho beta-agonistu (napr. salmeterolu) a inhalačného glukokortikoidu (napr. flutikazónu) sú pri liečbe chronického stabilného ochorenia účinnejšie ako jednotlivé lieky samostatne.

Perorálne alebo systémové glukokortikoidy sa môžu použiť na liečbu chronickej stabilnej CHOCHP, ale pravdepodobne budú účinné iba u 10 – 20 % pacientov a dlhodobé riziká môžu prevážiť nad prínosmi. Formálne porovnania medzi perorálnymi a inhalačnými glukokortikoidmi sa nerobili. Počiatočné dávky perorálnych liekov by mali byť 30 mg prednizolónu jedenkrát denne a odpoveď by sa mala monitorovať spirometricky. Ak sa FEV1 zlepší o viac ako 20 %, dávka sa má znižovať o 5 mg prednizolónu týždenne na najnižšiu dávku, ktorá udržiava zlepšenie. Ak sa počas znižovania dávky vyskytne exacerbácia, inhalačné glukokortikoidy môžu byť užitočné, ale návrat k vyššej dávke pravdepodobne zabezpečí rýchlejšie vymiznutie symptómov a obnovenie FEV1. Naopak, ak je zvýšenie FEV1 menšie ako 20 %, dávka glukokortikoidu sa má rýchlo znižovať a liečba sa má ukončiť. Striedavé dávkovanie môže byť možnosťou, ak znižuje počet vedľajších účinkov a zároveň zabezpečuje denný účinok samotného lieku.

Teofylín má v súčasnosti menšiu úlohu v liečbe chronickej stabilnej CHOCHP a exacerbácií CHOCHP, keďže sú k dispozícii bezpečnejšie a účinnejšie lieky. Teofylín znižuje kŕče hladkého svalstva, zvyšuje klírens ciliárneho epitelu, zlepšuje funkciu pravej komory a znižuje pľúcny cievny odpor a krvný tlak. Jeho mechanizmus účinku nie je dostatočne objasnený, ale pravdepodobne sa líši od mechanizmu účinku beta-agonistov a anticholinergík. Jeho úloha pri zlepšovaní funkcie bránice a znižovaní dýchavičnosti počas cvičenia je kontroverzná. Nízka dávka teofylínu (300 – 400 mg denne) má protizápalové vlastnosti a môže zosilniť účinky inhalačných glukokortikoidov.

Teofylín sa môže použiť u pacientov, ktorí nereagujú adekvátne na inhalátory a ak sa pri podávaní lieku pozoruje symptomatická účinnosť. Sérové koncentrácie lieku nevyžadujú monitorovanie, pokiaľ pacient reaguje, nemá žiadne príznaky toxicity alebo je kontaktovateľný; perorálne formulácie teofylínu s predĺženým uvoľňovaním, ktoré vyžadujú menej časté dávkovanie, zvyšujú spoluprácu s liečbou. Toxicita je častá a zahŕňa nespavosť a gastrointestinálne poruchy, a to aj pri nízkych koncentráciách v krvi. Závažnejšie nežiaduce účinky, ako sú supraventrikulárne a ventrikulárne arytmie a záchvaty, sa zvyčajne vyskytujú pri koncentráciách v krvi vyšších ako 20 mg/l. Hepatálny metabolizmus teofylínu je výrazne zmenený genetickými faktormi, vekom, fajčením cigariet, dysfunkciou pečene a súbežným užívaním malých množstiev liekov, ako sú makrolidové a fluorochinolónové antibiotiká a nesedatívne antagonisty H2-receptorov.

Protizápalové účinky antagonistov fosfodiesterázy-4 (roflumipast) a antioxidantov (N-acetylcysteín) pri liečbe CHOCHP sa skúmajú.

Kyslíková terapia pre CHOCHP

Dlhodobá kyslíková terapia predlžuje prežitie u pacientov s CHOCHP, ktorých PaO2 je trvalo nižšie ako 55 mmHg. Kontinuálna 24-hodinová kyslíková terapia je účinnejšia ako 12-hodinová nočná kyslíková terapia. Kyslíková terapia normalizuje hematokrit, mierne zlepšuje neurologický stav a psychologický stav, zrejme v dôsledku zlepšeného spánku, a znižuje poruchu pľúcnej hemodynamiky. Kyslíková terapia tiež u mnohých pacientov zlepšuje toleranciu cvičenia.

U pacientov s pokročilou CHOCHP, ktorí nespĺňajú kritériá pre dlhodobú kyslíkovú terapiu, ale ktorých klinické vyšetrenie naznačuje pľúcnu hypertenziu bez dennej hypoxémie, by sa mali vykonať vyšetrenia spánku. Nočná kyslíková terapia sa môže zvážiť, ak vyšetrenia spánku ukazujú epizodické desaturácie < 88 %. Táto liečba zabraňuje progresii pľúcnej hypertenzie, ale jej vplyv na prežitie nie je známy.

Pacientom, ktorí sa zotavujú z akútneho respiračného ochorenia a spĺňajú vyššie uvedené kritériá, by sa mal podávať O2 a po 30 dňoch by sa mali prehodnotiť hodnoty ovzdušia v miestnosti.

O2 sa podáva nosovým katétrom prietokom dostatočným na dosiahnutie PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90 %), zvyčajne 3 l/min v pokoji. O2 sa dodáva z elektrických kyslíkových koncentrátorov, systémov kvapalného O2 alebo tlakových fliaš so stlačeným plynom. Koncentrátory, ktoré obmedzujú mobilitu, ale sú najlacnejšie, sú uprednostňované u pacientov, ktorí trávia väčšinu času doma. Takíto pacienti môžu mať malé zásobníky O2 ako zálohu v prípade výpadku elektriny alebo na prenosné použitie.

Kvapalné systémy sú uprednostňované pre pacientov, ktorí trávia veľa času mimo domova. Prenosné nádoby s kvapalným O2 sa ľahšie prenášajú a majú väčšiu kapacitu ako prenosné fľaše so stlačeným plynom. Veľké fľaše so stlačeným vzduchom sú najdrahším spôsobom kyslíkovej terapie, preto by sa mali používať iba v prípade, že nie sú k dispozícii iné zdroje. Všetci pacienti by mali byť informovaní o nebezpečenstvách fajčenia počas používania O2.

Rôzne zariadenia umožňujú pacientovi šetriť kyslík, napríklad použitím rezervoárového systému alebo dodávaním O2 iba počas nádychu. Tieto zariadenia kontrolujú hypoxémiu rovnako účinne ako systémy kontinuálneho dodávania.

Niektorí pacienti potrebujú počas leteckej dopravy doplnkový kyslík kvôli nízkemu tlaku v kabíne komerčných lietadiel. Pacienti s eukapnickou CHOCHP s PaO2 na hladine mora vyšším ako 68 mmHg majú počas letu priemerný PaO2 vyšší ako 50 mmHg a nepotrebujú doplnkový kyslík. Všetci pacienti s CHOCHP s hyperkapniou, významnou anémiou (Hct < 30) alebo základným srdcovým alebo cerebrovaskulárnym ochorením by mali počas dlhých letov používať doplnkový kyslík a mali by o tom informovať leteckú spoločnosť pri rezervácii. Pacientom nie je dovolené nosiť ani používať vlastný kyslík. Letecké spoločnosti poskytujú kyslík prostredníctvom vlastného systému a väčšina z nich vyžaduje oznámenie najmenej 24 hodín vopred, potvrdenie potreby lekárom a vypustenie kyslíka pred letom. Pacienti by si mali zabezpečiť vlastné nosové kanyly, pretože niektoré letecké spoločnosti poskytujú iba rúška. Poskytnutie vybavenia v cieľovom meste, ak je to potrebné, by sa malo dohodnúť vopred, aby sa dodávateľ mohol stretnúť s cestujúcim na letisku.

Odvykanie od fajčenia

Prestať fajčiť je mimoriadne ťažké a zároveň mimoriadne dôležité; spomaľuje, ale nezastavuje progresiu zápalu dýchacích ciest. Najlepšie výsledky sa dosahujú kombináciou metód na odvykanie od fajčenia: stanovenie dátumu ukončenia fajčenia, metódy modifikácie správania, skupinové sedenia, nikotínová substitučná terapia (žuvačka, transdermálny terapeutický systém, inhalátor, pastilky alebo nosový sprej), bupropión a lekárska podpora. Miera ukončenia fajčenia je približne 30 % ročne, a to aj pri použití najúčinnejšej metódy, kombinácie bupropiónu a nikotínovej substitučnej terapie.

Vakcínová terapia

Všetci pacienti s CHOCHP by mali byť každoročne očkovaní proti chrípke. Vakcína proti chrípke môže znížiť závažnosť a úmrtnosť pacientov s CHOCHP o 30 – 80 %. Ak pacient nemôže byť očkovaný alebo ak prevládajúci kmeň chrípky nie je zahrnutý vo vakcíne pre daný rok, počas chrípkových epidémií je vhodná profylaktická liečba profylaxiou chrípkových epidémií (amantadín, rimantadín, oseltamivir alebo zanamivir). Pneumokoková polysacharidová vakcína má minimálne nežiaduce účinky. Očkovanie polyvalentnou pneumokokovou vakcínou by sa malo podať všetkým pacientom s CHOCHP vo veku 65 rokov a starším a pacientom s CHOCHP s predpokladanou hodnotou FEV1 < 40 %.

Fyzická aktivita

Zhoršená fyzická zdatnosť kostrového svalstva v dôsledku nečinnosti alebo dlhodobej hospitalizácie pre respiračné zlyhanie sa môže zlepšiť stupňovitým cvičebným programom. Špecifický tréning dýchacích svalov je menej užitočný ako všeobecný aeróbny tréning. Typický cvičebný program začína pomalou, nezaťaženou chôdzou na bežiacom páse alebo jazdou na bicykli na bicyklovom ergometri počas niekoľkých minút. Trvanie a intenzita cvičenia sa postupne zvyšujú počas 4 až 6 týždňov, kým pacient nedokáže cvičiť 20 až 30 minút nepretržite s kontrolovanou dýchavičnosťou. Pacienti s veľmi ťažkou CHOCHP zvyčajne dokážu dosiahnuť 30-minútovú chôdzu rýchlosťou 1 až 2 míle za hodinu. Cvičenie by sa malo vykonávať 3 až 4-krát týždenne, aby sa udržala kondícia. Monitoruje sa saturácia kyslíkom (O2) a podľa potreby sa podáva doplnkový kyslík. Tréning vytrvalosti horných končatín je užitočný pri každodenných činnostiach, ako je kúpanie, obliekanie a čistenie. Pacienti s CHOCHP by sa mali naučiť energeticky úsporným spôsobom vykonávania denných úloh a rozdeľovania si aktivít. Mali by sa prediskutovať aj sexuálne problémy a malo by sa im poskytnúť poradenstvo o energeticky úsporných spôsoboch pohlavného styku.

Výživa

Pacienti s CHOCHP majú zvýšené riziko úbytku hmotnosti a zníženého nutričného stavu v dôsledku 15 – 25 % zvýšenia výdaja energie na dýchanie, vyššieho postprandiálneho metabolizmu a produkcie tepla (t. j. termického účinku výživy), pravdepodobne preto, že nafúknutý žalúdok bráni zostupu už sploštenej bránice a zvyšuje dýchaciu prácu, vyššieho výdaja energie počas aktivít denného života, nesúladu medzi príjmom energie a energetickými potrebami a katabolických účinkov zápalových cytokínov, ako je TNF-α. Celková svalová sila a účinnosť O2 sú zhoršené. Pacienti so slabším nutričným stavom majú horšiu prognózu, preto je rozumné odporučiť vyváženú stravu s dostatočným množstvom kalórií v kombinácii s cvičením, aby sa zabránilo alebo zvrátilo chradnutie svalov a podvýživa. Treba sa však vyhnúť nadmernému priberaniu a obézni pacienti by sa mali snažiť o normálnejší index telesnej hmotnosti. Štúdie skúmajúce príspevok stravy k rehabilitácii pacientov nepreukázali zlepšenie funkcie pľúc alebo fyzickej zdatnosti. Úloha anabolických steroidov (napr. megestrol-acetát, oxandrolon), terapie rastovým hormónom a antagonistov TNF pri korekcii nutričného stavu a zlepšovaní funkčného stavu a prognózy pri CHOCHP nebola dostatočne študovaná.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pľúcna rehabilitácia pre CHOCHP

Programy pľúcnej rehabilitácie sú doplnkom k farmakoterapii na zlepšenie fyzických funkcií; mnohé nemocnice a zdravotnícke zariadenia ponúkajú formálne multidisciplinárne rehabilitačné programy. Pľúcna rehabilitácia zahŕňa cvičenie, vzdelávanie a modifikáciu správania. Liečba by mala byť individualizovaná; pacienti a rodiny sú vzdelávaní o CHOCHP a liečbe a pacient je povzbudzovaný, aby prevzal maximálnu zodpovednosť za svoje vlastné zdravie. Dobre integrovaný rehabilitačný program pomáha pacientom s ťažkou CHOCHP prispôsobiť sa fyziologickým obmedzeniam a dáva im realistické predstavy o možnostiach zlepšenia ich stavu.

Účinnosť rehabilitácie sa prejavuje väčšou nezávislosťou a zlepšením kvality života a tolerancie cvičenia. Malé zlepšenia sa pozorujú vo zvýšenej sile dolných končatín, vytrvalosti a maximálnej spotrebe O2. Pľúcna rehabilitácia však zvyčajne nezlepšuje funkciu pľúc ani nepredlžuje život. Na dosiahnutie pozitívneho účinku pacienti s ťažkým ochorením potrebujú aspoň tri mesiace rehabilitácie, po ktorých by mali pokračovať v udržiavacích programoch.

Pre pacientov, ktorí zostávajú na umelej pľúcnej ventilácii po akútnom respiračnom zlyhaní, sú k dispozícii špecializované programy. Niektorých pacientov je možné úplne odstaviť, zatiaľ čo iných možno od umelej pľúcnej ventilácie odstaviť iba jeden deň. Ak sú doma vhodné podmienky a ak sú členovia rodiny dobre vyškolení, prepustenie z nemocnice na umelú pľúcnu ventiláciu je možné.

Chirurgická liečba CHOCHP

Chirurgické prístupy k liečbe ťažkej CHOCHP zahŕňajú redukciu objemu pľúc a transplantáciu.

Zníženie objemu pľúc resekciou funkčne neaktívnych emfyzematóznych oblastí zlepšuje toleranciu záťaže a dvojročnú mortalitu u pacientov s ťažkým emfyzémom, prevažne v horných pľúcach, ktorí majú po pľúcnej rehabilitácii spočiatku nízku toleranciu záťaže.

U iných pacientov sa môže po operácii vyskytnúť úľava od symptómov a zlepšenie výkonnosti, ale úmrtnosť zostáva nezmenená alebo horšia ako pri medikamentóznej terapii. Dlhodobý výsledok nie je známy. Zlepšenie je menej časté ako po transplantácii pľúc. Predpokladá sa, že zlepšenie je výsledkom zvýšenej funkcie pľúc a zlepšenej funkcie bránice a pomeru V/P. Chirurgická úmrtnosť je približne 5 %. Najlepšími kandidátmi na redukciu objemu pľúc sú pacienti s FEV1 20 – 40 % predpokladanej hodnoty, MAP vyšším ako 20 % predpokladanej hodnoty, významne zníženou toleranciou záťaže, heterogénnym ochorením pľúc na CT s prevažným postihnutím horného laloku, PaCO2 menej ako 50 mmHg a absenciou závažnej pľúcnej arteriálnej hypertenzie a ischemickej choroby srdca.

Zriedkavo majú pacienti buly také veľké, že stláčajú funkčné pľúca. Títo pacienti môžu mať úžitok z chirurgickej resekcie buly, čo vedie k vymiznutiu symptómov a zlepšeniu pľúcnych funkcií. Vo všeobecnosti je resekcia najúčinnejšia pri bulách, ktoré zaberajú viac ako jednu tretinu hemithoraxu a majú FEV1 približne polovicu predpokladaného normálneho objemu. Zlepšenie pľúcnych funkcií závisí od množstva normálneho alebo minimálne abnormálneho pľúcneho tkaniva, ktoré je stláčané resekovanou bulou. Sériové röntgenové snímky hrudníka a CT sú najužitočnejšie vyšetrenia na určenie, či je funkčný stav pacienta spôsobený kompresiou životaschopných pľúc bulou alebo generalizovaným emfyzémom. Výrazne znížený RR0 (< 40 % predpokladanej hodnoty) naznačuje rozsiahly emfyzém a naznačuje miernejšiu odpoveď na chirurgickú resekciu.

Od roku 1989 transplantácia jednej pľúcy vo veľkej miere nahradila transplantáciu dvoch pľúc u pacientov s CHOCHP. Kandidátmi na transplantáciu sú pacienti mladší ako 60 rokov s FEV1 ≤ 25 % predpokladanej hodnoty alebo s ťažkou pľúcnou arteriálnou hypertenziou. Cieľom transplantácie pľúc je zlepšiť kvalitu života, pretože priemerná dĺžka života sa zriedkakedy zvyšuje. Päťročné prežitie po transplantácii pri emfyzéme je 45 – 60 %. Pacienti potrebujú celoživotnú imunosupresiu, ktorá so sebou nesie riziko oportúnnych infekcií.

Liečba akútnej exacerbácie CHOCHP

Bezprostredným cieľom je zabezpečiť dostatočné okysličenie, spomaliť progresiu obštrukcie dýchacích ciest a liečiť základnú príčinu exacerbácie.

Príčina je zvyčajne neznáma, hoci niektoré akútne exacerbácie sú výsledkom bakteriálnych alebo vírusových infekcií. Medzi faktory, ktoré prispievajú k exacerbáciám, patrí fajčenie, vdýchnutie dráždivých znečisťujúcich látok a vysoká úroveň znečistenia ovzdušia. Stredne závažné exacerbácie sa často dajú liečiť ambulantne, ak to domáce podmienky dovoľujú. Starší, slabí pacienti a pacienti so základnými zdravotnými problémami, anamnézou respiračného zlyhania alebo akútnymi zmenami parametrov arteriálnych krvných plynov sú hospitalizovaní na pozorovanie a liečbu. Pacienti so život ohrozujúcimi exacerbáciami s nereagujúcou hypoxémiou, akútnou respiračnou acidózou, novými arytmiami alebo zhoršujúcou sa respiračnou funkciou napriek hospitalizácii, ako aj pacienti, ktorí vyžadujú sedáciu na liečbu, by mali byť prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti s nepretržitým monitorovaním dýchania.

Kyslík

Väčšina pacientov potrebuje doplnkový O2, aj keď ho nepotrebujú chronicky. Podávanie O2 môže zhoršiť hyperkapniu znížením hypoxickej respiračnej odpovede. PaO2 v izbovom vzduchu by sa malo po 30 dňoch znova skontrolovať, aby sa posúdila potreba pacienta pre doplnkový O2.

Podpora dýchania

Neinvazívna ventilácia s pozitívnym tlakom [napr. tlaková podpora alebo dvojúrovňová ventilácia s pozitívnym tlakom v dýchacích cestách pomocou masky] je alternatívou k plnej mechanickej ventilácii. Neinvazívna ventilácia pravdepodobne znižuje potrebu intubácie, skracuje dĺžku hospitalizácie a znižuje úmrtnosť u pacientov s ťažkými exacerbáciami (definovanými ako pH < 7,30 u hemodynamicky stabilných pacientov bez bezprostrednej zástavy dýchania). Neinvazívna ventilácia zrejme nemá žiadny účinok u pacientov s menej závažnými exacerbáciami. U tejto skupiny pacientov sa však môže zvážiť, ak sa stav arteriálnych krvných plynov zhorší napriek počiatočnej farmakoterapii alebo ak je pacient potenciálnym kandidátom na úplnú mechanickú ventiláciu, ale nevyžaduje intubáciu na zabezpečenie dýchacích ciest alebo sedáciu na liečbu. Ak sa stav pacienta zhorší aj pri neinvazívnej ventilácii, mala by sa zvážiť invazívna mechanická ventilácia.

Zhoršenie krvných plynov a duševného stavu a progresívna únava dýchacích svalov sú indikáciami pre endotracheálnu intubáciu a mechanickú ventiláciu. Možnosti ventilácie, liečebné stratégie a komplikácie sú rozobraté v kapitole 65 na strane 544. Medzi rizikové faktory závislosti od ventilátora patrí FEV1 < 0,5 l, stabilné krvné plyny (PaO2 < 50 mmHg a/alebo PaCO2 > 60 mmHg), významné obmedzenie fyzickej kapacity a zlý nutričný stav. Preto by sa mali prediskutovať a zdokumentovať želania pacienta týkajúce sa intubácie a mechanickej ventilácie.

Ak pacient vyžaduje dlhodobú intubáciu (napr. viac ako 2 týždne), je indikovaná tracheostómia na zabezpečenie pohodlia, komunikácie a výživy. S dobrým multidisciplinárnym rekonvalescenčným programom vrátane nutričnej a psychologickej podpory možno mnohých pacientov, ktorí vyžadujú dlhodobú mechanickú ventiláciu, úspešne odstaviť od prístroja a vrátiť sa k predchádzajúcej úrovni fungovania.

Liečba CHOCHP liekmi

Súbežne s kyslíkovou terapiou sa majú podávať beta-agonisty, anticholinergiká a/alebo kortikosteroidy (bez ohľadu na spôsob podávania kyslíka), aby sa znížila obštrukcia dýchacích ciest.

Beta-agonisty sú základom liekovej terapie pri exacerbáciách. Najpoužívanejší je salbutamol 2,5 mg pomocou nebulizátora alebo 2 – 4 inhalácie (100 mcg/inhalácia) pomocou dávkovacieho inhalátora každé 2 – 6 hodín. Inhalácia pomocou dávkovacieho inhalátora vedie k rýchlej bronchodilatácii; neexistuje dôkaz o tom, že by nebulizátory boli účinnejšie ako dávkovacie inhalátory.

Ipratropiumbromid, najčastejšie používané anticholinergikum, sa ukázal ako účinný pri akútnych exacerbáciách CHOCHP; mal by sa podávať súbežne alebo striedavo s beta-agonistami pomocou dávkovacieho inhalátora. Dávkovanie je 0,25 – 0,5 mg pomocou nebulizátora alebo 2 – 4 inhalácie (21 mcg/vdych) pomocou dávkovacieho inhalátora každé 4 – 6 hodín. Ipratropiumbromid zvyčajne poskytuje bronchodilatačné účinky podobné účinkom beta-agonistov. Terapeutická hodnota tiotropia, anticholinergika s predĺženým uvoľňovaním, nebola stanovená.

Glukokortikoidy sa majú podávať okamžite pri všetkých, aj stredne závažných, exacerbáciách. Možnosti zahŕňajú prednizolón 60 mg jedenkrát denne perorálne, s postupným znižovaním dávky počas 7 – 14 dní, a metylprednizolón 60 mg jedenkrát denne intravenózne, s postupným znižovaním dávky počas 7 – 14 dní. Tieto lieky sú si z hľadiska akútnych účinkov rovnocenné. Z inhalačných glukokortikoidov používaných pri liečbe exacerbácií CHOCHP sa ako nebulizérová terapia odporúča budezonidová suspenzia v dávke 2 mg 2 – 3-krát denne v kombinácii s roztokmi krátkodobo pôsobiacich, najlepšie kombinovaných bronchodilatancií.

Metylxantíny, kedysi považované za základ liečby exacerbácií CHOCHP, sa už nepoužívajú. Ich toxicita prevyšuje ich účinnosť.

Antibiotiká sa odporúčajú pri exacerbáciách u pacientov s hnisavým spútom. Niektorí lekári predpisujú antibiotiká empiricky, keď sa zmení farba spúta alebo sa zobrazia nešpecifické zmeny na röntgenovom snímku hrudníka. Pred predpísaním liečby nie je potrebné bakteriologické a bakterioskopické vyšetrenie, pokiaľ nie je podozrenie na nezvyčajný alebo rezistentný mikroorganizmus. Antibakteriálna liečba nekomplikovanej exacerbácie CHOCHP u jedincov mladších ako 65 rokov s FEV1 > 50 % predpokladanej hodnoty zahŕňa amoxicilín 500 – 100 mg 3-krát denne alebo makrolidy druhej generácie (azitromycín 500 mg 3 dni alebo klaritromycín 500 mg dvakrát denne), cefalosporíny druhej alebo tretej generácie (cefuroxím axetil 500 mg dvakrát denne, cefixím 400 mg jedenkrát denne) podávané počas 7 – 14 dní, sú účinnými a lacnými liekmi prvej voľby. Výber lieku by mal byť diktovaný lokálnym vzorcom bakteriálnej citlivosti a anamnézou pacienta. Vo väčšine prípadov by sa liečba mala začať perorálnymi liekmi. Antibakteriálna liečba komplikovanej exacerbácie CHOCHP s rizikovými faktormi s FEV1 35 – 50 % predpokladanej hodnoty zahŕňa amoxicilín-klavulanát draselný 625 mg 3-krát denne alebo 1000 mg 2-krát denne; fluorochinolóny (levofloxacín 500 mg jedenkrát denne, moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne alebo gatifloxacín 320 mg jedenkrát denne). Tieto lieky sa podávajú perorálne alebo v prípade potreby podľa princípu „stupňovitej terapie“ počas prvých 3 – 5 dní parenterálne (amoxicilín-klavulanát 1200 mg 3-krát denne alebo fluorochinolóny (levofloxacín 500 mg jedenkrát denne, moxifloxacín 400 mg jedenkrát denne). Tieto lieky sú účinné proti kmeňom H. influene a M. catarrhalis produkujúcim beta-laktamázu, ale u väčšiny pacientov neboli lepšie ako lieky prvej voľby. Pacientov by mali naučiť rozpoznať príznaky exacerbácie zmenou spúta z normálneho na hnisavý a začať 10 – 14-dňovú kúru antibiotickej liečby. Dlhodobá antibiotická profylaxia sa odporúča len pacientom so štrukturálnymi zmenami v pľúcach, ako sú bronchiektázie alebo infikované buly.

Ak existuje podozrenie na Pseudomonas spp. a/alebo iné Enterobactereaceas spp., parenterálny ciprofloxacín 400 mg 2-3-krát denne, potom perorálne 750 mg 2-krát denne alebo parenterálny levofloxacín 750 mg 1-krát denne, potom perorálne 750 mg denne, ceftazidím 2,0 g 2-3-krát denne.

Prognóza CHOCHP

Závažnosť obštrukcie dýchacích ciest predpovedá prežitie u pacientov s CHOCHP. Predpokladá sa, že úmrtnosť u pacientov s FEV1 ≥ 50 % je mierne vyššia ako v bežnej populácii. Päťročné prežitie je približne 40 – 60 % pri FEV1 0,75 – 1,25 l; približne 30 – 40 % pri FEV1 ≤ 0,75 l. Srdcové ochorenia, nízka telesná hmotnosť, pokojová tachykardia, hyperkapnia a hypoxémia znižujú prežitie, zatiaľ čo významná odpoveď na bronchodilatanciá je spojená so zlepšením prežitia. Medzi rizikové faktory úmrtia u pacientov s akútnymi exacerbáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu patrí pokročilý vek, vysoké hodnoty PaCO2 a chronické užívanie perorálnych glukokortikoidov.

Úmrtnosť pri CHOCHP u pacientov, ktorí prestali fajčiť, je často spôsobená skôr pridruženými ochoreniami než progresiou základného ochorenia. Smrť je zvyčajne spôsobená akútnym respiračným zlyhaním, zápalom pľúc, rakovinou pľúc, srdcovým zlyhaním alebo pľúcnou embóliou.