Chlamýdiová infekcia (chlamýdie)

Chlamýdiová genitálna infekcia je v Spojených štátoch bežná u dospievajúcich a mladých dospelých. Asymptomatická infekcia sa vyskytuje u mužov aj žien. Aj bez príznakov by sexuálne aktívne dospievajúce dievčatá mali byť každoročne vyšetrené na chlamýdiovú infekciu počas rutinného vyšetrenia panvy.

Taktiež sa navrhuje skríning mladých žien vo veku 20 – 24 rokov na chlamýdiovú infekciu, najmä tých, ktoré majú nových alebo viacero sexuálnych partnerov a ktoré nepoužívajú pravidelne bariérovú antikoncepciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Chlamýdiové infekcie u dospievajúcich a dospelých

Chlamýdiová infekcia u žien môže viesť k mnohým komplikáciám, z ktorých najzávažnejšie sú PID, mimomaternicové tehotenstvo a neplodnosť. Niektoré ženy s nekomplikovanou infekciou krčka maternice majú pravdepodobne subklinické ochorenie horných reprodukčných ciest. Nedávne klinické štúdie ukázali, že skríning a liečba infekcie krčka maternice môžu znížiť výskyt PID.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Chlamýdiová infekcia u dojčiat

Prenatálny skríning tehotných žien môže zabrániť chlamýdiovej infekcii u detí. Skríning sa odporúča najmä tehotným ženám mladším ako 25 rokov s novými alebo viacerými partnermi. Na potvrdenie platnosti týchto odporúčaní v špecifických klinických podmienkach sú potrebné pravidelné štúdie prevalencie chlamýdií.

Infekcia C. trachomatis u novorodencov je výsledkom perinatálneho prenosu z krčka maternice matky. Prevalencia chlamýdiovej infekcie u tehotných žien je vo všeobecnosti vyššia ako 5 % bez ohľadu na rasu, etnický pôvod alebo socioekonomický status. Roztoky dusičnanu strieborného alebo antibiotické masti nie sú účinné pri prevencii neonatálnej konjunktivitídy spôsobenej perinatálnym prenosom chlamýdiovej infekcie z matky na dieťa. Tieto opatrenia však zabraňujú vzniku gonokokovej oftalmie a mali by sa používať (pozri Prevencia neonatálnej oftalmie).

Chlamýdiová infekcia spočiatku postihuje sliznice očí, orofaryngu, urogenitálneho traktu a konečníka. Infekcia C. trachomatis u novorodencov sa často rozpozná na základe príznakov konjunktivitídy, ktorá sa vyvíja 5 až 12 dní po narodení. Chlamýdie sú najčastejšou príčinou ophthalmia neonatorum. C. trachomatis je tiež najčastejšou príčinou subakútnej pneumónie bez horúčky, ktorá sa vyvíja v prvom až treťom mesiaci života. Novorodenci môžu mať aj asymptomatické infekcie orofaryngu, genitálneho traktu a konečníka.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum spôsobená C. trachomatis

Všetky dojčatá so zápalom spojiviek mladšie ako 30 dní by mali byť testované na chlamýdie.

Poznámky k diagnostike chlamýdií

Medzi citlivé a špecifické metódy diagnostiky chlamýdiovej oftalmie novorodencov patrí: izolácia C. trachomatis pomocou tkanivových kultúr a nekultivačných testov - PIF a imunotesty. Giemsovo farbenie náterov je špecifická, ale nie citlivá metóda na identifikáciu C. trachomatis. Vzorky na analýzu by mali obsahovať nielen konjunktiválny exsudát, ale aj spojivkové bunky. Vzorky na kultivačné a nekultivačné štúdie by sa mali odoberať z vyklopeného viečka tampónom s dacronovou špičkou alebo tampónom z komerčnej súpravy. Špecifická diagnóza chlamýdiovej infekcie potvrdzuje potrebu antichlamýdiovej liečby nielen u novorodencov, ale aj u matiek a ich sexuálnych partnerov. Očný exsudát získaný od detí, ktorý je testovaný na C. trachomatis, by sa mal testovať aj na N. gonorrhoeae.

Odporúčaná schéma

Erytromycín 50 mg/kg/deň perorálne, rozdelený do 4 dávok, počas 10 – 14 dní.

Lokálne antibiotiká samy o sebe nie sú dostatočnou liečbou chlamýdiovej infekcie a nie sú potrebné, ak je predpísaná systémová liečba.

Následné pozorovanie

Miera vyliečenia erytromycínom je približne 80 %; môže byť potrebná druhá liečebná kúra. Odporúča sa následné pozorovanie detí až do ich vyliečenia. Treba mať na pamäti možnosť chlamýdiovej pneumónie.

Manažment matiek a ich sexuálnych partnerov

Matky detí s chlamýdiovou infekciou a ich sexuálni partneri by mali byť vyšetrení a liečení (pozri Chlamýdiová infekcia u dospievajúcich a dospelých).

[ 18 ], [ 19 ]

Pneumónia u dojčiat spôsobená C. trachomatis

Medzi charakteristické znaky chlamýdiovej pneumónie u detí patria časté záchvaty suchárneho kašľa, expanzia pľúc a bilaterálne difúzne infiltráty na röntgenovom snímku hrudníka. Sipot je zriedkavý a horúčka zvyčajne nie je prítomná. Deti s chlamýdiovou pneumóniou majú občas eozinofíliu v periférnej krvi. Keďže klinické prejavy tohto ochorenia sa často líšia od tých, ktoré sú opísané vyššie, všetky dojčatá s pneumóniou vo veku od 1 do 3 mesiacov by mali podstúpiť počiatočnú liečbu a diagnostické vyšetrenie, ktoré zahŕňa aj možnú infekciu C. trachomatis.

Diagnostické poznámky

Testovanie na chlamýdiá vyžaduje výter z nosohltana. Tkanivová kultúra zostáva štandardnou metódou na diagnostikovanie chlamýdiovej pneumónie; možno použiť aj nekultivačné testy, ale ich citlivosť a špecificita je pre vzorky z nosohltana nižšia ako pre vzorky zo spojiviek. Ak sa odoberú tracheálne aspiráty a biopsie pľúc, mali by sa testovať na C. trachomatis.

Mikroimunofluorescencia na detekciu protilátok proti C. trachomatis je užitočná, ale pre väčšinu laboratórií nedostupná metóda. Zvýšenie titra IgM > 1:32 jasne indikuje prítomnosť chlamýdiovej pneumónie.

Vzhľadom na oneskorenie pri získavaní výsledkov testov na chlamýdie sa o zaradení antichlamýdiových liekov do liečebného režimu často musí rozhodnúť na základe klinických a rádiografických údajov. Výsledky testov pomáhajú zvládnuť choré dieťa a naznačujú potrebu liečby matky a jej sexuálneho partnera.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Odporúčaný liečebný režim

Erytromycínová báza 50 mg/kg/deň perorálne, rozdelená do 4 dávok, počas 10 – 14 dní.

Následné pozorovanie

Erytromycín je účinný približne na 80 %; môže byť potrebná druhá kúra liečby. Na zabezpečenie ústupu príznakov zápalu pľúc je potrebné následné sledovanie. Niektoré deti, ktoré prekonali chlamýdiovú pneumóniu, majú následné zmeny v testoch funkcie pľúc.

Manažment matiek a ich sexuálnych partnerov

Matky detí s chlamýdiovou infekciou a ich sexuálni partneri by mali byť vyšetrení a liečení podľa režimov odporúčaných pre dospelých (pozri Chlamýdiová infekcia u dospievajúcich a dospelých).

[ 27 ], [ 28 ]

Deti narodené matkám s chlamýdiovou infekciou

Dojčatá narodené matkám s neliečenou chlamýdiovou infekciou sa považujú za vysoko rizikovú skupinu pre toto ochorenie, ale preventívna liečba by sa nemala podávať, pretože jej účinnosť nie je známa. Ak sa objavia príznaky infekcie, dojčatá by mali byť vyšetrené a liečené.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Chlamýdiová infekcia u detí

Sexuálne zneužívanie by sa malo považovať za príčinu chlamýdiovej infekcie u detí v predpubertálnom veku, hoci C. trachomatis môže pretrvávať v nosohltane, urogenitálnom trakte a konečníku dlhšie ako 1 rok po perinatálnej infekcii (pozri Sexuálne zneužívanie a znásilnenie detí). Vzhľadom na možnosť trestného stíhania a trestného stíhania sexuálneho zneužívania je na diagnostiku chlamýdiovej infekcie u detí v predpubertálnom veku potrebná vysoko špecifická kultivačná metóda. Výsledky kultivácie by sa mali potvrdiť mikroskopickou identifikáciou charakteristických cytoplazmatických inklúzií, najlepšie s monoklonálnymi protilátkami konjugovanými s fluoresceínom proti C. trachomatis.

Diagnostické poznámky

Nekultivačné testy na chlamýdie by sa nemali používať kvôli možnému vzniku falošne pozitívnych výsledkov. Pri testovaní vzoriek z dýchacích ciest môžu byť falošne pozitívne výsledky výsledkom krížových reakcií s C. pneumoniae; pri testovaní vzoriek z genitálií a konečníka môžu byť falošne pozitívne výsledky výsledkom krížových reakcií s fekálnou flórou.

[ 35 ]

Odporúčané liečebné režimy

Deti s hmotnosťou menej ako 45 kg

Erytromycínová báza 50 mg/kg/deň perorálne, rozdelená do 4 dávok počas 10 – 14 dní.

POZNÁMKA: Liečba erytromycínom je účinná približne na 80 %; môže byť potrebná druhá kúra liečby.

Deti s hmotnosťou 45 kg alebo viac a mladšie ako 8 rokov

Azitromycín 1 g perorálne jedenkrát Deti vo veku 8 rokov a staršie

Azitromycín 1 g perorálne jedenkrát alebo

Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní

Ďalšie aspekty liečby pacienta

Pozri Sexuálne zneužívanie a znásilnenie detí.

Následné pozorovanie

Následná starostlivosť je nevyhnutná na zabezpečenie účinnosti liečby.

[ 36 ]

Liečba chlamýdiovej infekcie (chlamýdie)

Liečba infikovaných pacientov zabraňuje riziku prenosu na sexuálnych partnerov a u infikovaných tehotných žien aj infekcii plodu baktériou C. trachomatis počas pôrodu. Liečba sexuálnych partnerov pomáha predchádzať reinfekcii u pacientky, ktorá je na začiatku liečby, a infekcii iných partnerov.

Vzhľadom na vysoký výskyt zmiešanej infekcie spôsobenej C. trachomatis a N. gonorrhoeae by sa pacientom liečeným na kvapavku mala podávať preventívna liečba chlamýdií.

Úplné vyliečenie a vymiznutie symptómov sa zvyčajne dosiahne po podaní nasledujúcich odporúčaných alebo alternatívnych liečebných režimov.

Odporúčané schémy

Azitromycín 1 g perorálne v jednej dávke,

Alebo doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní,

Alternatívne schémy

Erytromycínová báza 500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní

Alebo erytromycín etylsukcinát 800 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní

Alebo ofloxacín 300 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní

Štúdie preukázali, že doxycyklín a azitromycín sú rovnako účinné. Klinické štúdie sa spočiatku vykonávali v populáciách, u ktorých sa dôrazne odporúčalo následné monitorovanie vyliečenia po 7-dňovom liečebnom režime. Azitromycín by sa mal podávať aspoň tým pacientom, u ktorých je dodržiavanie liečby otázne.

V populáciách s nízkou mierou využívania zdravotnej starostlivosti, slabou adherenciou alebo slabou následnou starostlivosťou môže byť azitromycín vhodnejší, pretože sa môže podávať ako jednorazová dávka pod dohľadom lekára. Azitromycín je schválený na použitie u osôb mladších ako 15 rokov. Doxycyklín má dlhšiu históriu intenzívneho používania a má výhodu v tom, že je lacnejší. Erytromycín je menej účinný ako azitromycín alebo doxycyklín a jeho gastrointestinálne vedľajšie účinky často bránia pacientom v užívaní lieku. Ofloxacín má podobnú účinnosť ako doxycyklín a azitromycín, ale je drahší a nemá výhody v dávkovaní. Iné chinolóny nemajú spoľahlivú účinnosť proti chlamýdiovej infekcii alebo ich použitie pri liečbe chlamýdií nebolo dostatočne študované.

Aby sa zabezpečilo dodržiavanie odporúčaného liečebného režimu, lieky na chlamýdiovú infekciu by sa mali podávať v ambulancii a prvá dávka by sa mala podávať pod dohľadom zdravotníckeho pracovníka. Aby sa znížilo riziko ďalšieho prenosu, pacienti liečení na chlamýdie by mali byť poučení, aby sa zdržali pohlavného styku 7 dní po podaní jednorazovej dávky alebo po ukončení 7-dňovej liečebnej kúry. Pacientom by sa tiež malo odporučiť, aby sa zdržali pohlavného styku, kým sa všetci partneri nevyliečia, aby sa znížilo riziko reinfekcie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Následné pozorovanie

Keďže tieto lieky sú vysoko účinné, pacienti nemusia byť po absolvovaní celej liečby doxycyklínom alebo azitromycínom opakovane testovaní na chlamýdie, pokiaľ príznaky pretrvávajú alebo neexistuje podozrenie na reinfekciu. Test vyliečenia sa môže odporučiť 3 týždne po ukončení liečby erytromycínom. Spoľahlivosť kultivácií chlamýdií vykonaných skôr ako 3 týždne po ukončení liečby nebola stanovená. Môžu sa vyskytnúť falošne negatívne výsledky, pretože počet chlamýdií môže byť malý a nemusí sa zistiť. Okrem toho, nekultivácie vykonané skôr ako 3 týždne po ukončení liečby u úspešne liečených pacientov môžu viesť k falošne pozitívnym výsledkom z dôvodu pokračujúceho uvoľňovania mŕtvych baktérií.

Niekoľko štúdií zistilo vysokú mieru infekcie u žien niekoľko mesiacov po liečbe, pravdepodobne v dôsledku reinfekcie. Opakované vyšetrenie žien niekoľko mesiacov po liečbe môže byť účinnou stratégiou na detekciu ochorenia v niektorých populáciách, ako sú napríklad dospievajúci.

[ 44 ], [ 45 ]

Manažment sexuálnych partnerov

Pacientov treba poučiť, aby dali vyšetriť a liečiť svojich sexuálnych partnerov. Keďže údaje o načasovaní infekcie sú obmedzené, ďalšie odporúčania sú kontroverzné. Sexuálni partneri, ktorých posledný sexuálny kontakt s pacientom sa uskutočnil do 60 dní od nástupu príznakov alebo diagnózy, by mali byť vyšetrení a liečení. Ak k poslednému sexuálnemu kontaktu došlo pred týmto časom, sexuálny partner by mal byť liečený.

Pacientom treba odporučiť, aby sa zdržali pohlavného styku, kým sa oni a ich partneri úplne nevyliečia. Keďže mikrobiologické overenie vyliečenia sa vo všeobecnosti neodporúča, abstinencia sa má odporúčať až do ukončenia liečby (t. j. 7 dní po jednorazovej dávke alebo po ukončení 7-dňového režimu). Na zníženie rizika reinfekcie u indexového pacienta je nevyhnutná okamžitá liečba partnerov.

Špeciálne poznámky

Tehotenstvo

Doxycyklín a ofloxacín sú u tehotných žien kontraindikované. Bezpečnosť a účinnosť azitromycínu u tehotných a dojčiacich žien nebola stanovená. Opakované testovanie, najlepšie kultiváciou, sa odporúča 3 týždne po ukončení liečby nižšie opísanými režimami, pretože žiadny z týchto režimov nie je obzvlášť účinný a časté gastrointestinálne vedľajšie účinky erytromycínu môžu pacientku prinútiť ukončiť liečbu.

Odporúčané režimy pre tehotné ženy

Erytromycínová báza 500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní.

Alebo amoxicilín 500 mg perorálne 3-krát denne počas 7-10 dní.

Alternatívne režimy pre tehotné ženy

Erytromycínová báza 250 mg perorálne 4-krát denne počas 14 dní,

Alebo erytromycín etylsukcinát 800 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní,

Alebo erytromycín etylsukcinát 400 mg perorálne 4-krát denne počas 14 dní,

Alebo azitromycín 1 g perorálne v jednej dávke

POZNÁMKA: Erytromycín estolát je počas tehotenstva kontraindikovaný kvôli jeho hepatotoxicite. Predbežné údaje naznačujú, že azitromycín môže byť bezpečný a účinný. Nie sú však dostatočné údaje na to, aby sa odporučilo jeho bežné používanie u tehotných žien.

HIV infekcia

Pacienti s HIV infekciou a chlamýdiovou infekciou by mali dostať rovnakú liečbu ako pacienti bez HIV infekcie.