Herpetická keratouveitída a glaukóm

Infekcia oka vírusom herpes simplex (HSV) sa prejavuje ako recidivujúca jednostranná blefarokonjunktivitída, epitelová a stromálna keratitída a uveitída. Postihnutie oka sa môže pozorovať aj pri primárnej infekcii herpes zoster (ovčími kiahňami), ale častejšie je pri herpes zoster ophthalmicus, čo je reaktivácia vírusu herpes zoster u dospelých s léziami oftalmickej vetvy 5. hlavového nervu.

Uveitída spôsobená HSV a vírusom herpes zoster predstavuje približne 5 % všetkých uveitíd u dospelých a zvyčajne sa vyvíja na pozadí herpetickej keratitídy. Charakteristickým znakom recidivujúcej herpetickej uveitídy je zvýšenie vnútroočného tlaku, ktoré môže viesť k rozvoju sekundárneho glaukómu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Približne 0,15 % populácie USA má v anamnéze očné prejavy infekcie HSV. Postihnutie oka sa vyskytuje u dvoch tretín infekcií herpes zoster ophthalmicus. Stromálna keratitída a uveitída sú najviac zrakovo postihnuté zo všetkých foriem recidivujúceho herpes očného ochorenia. Stromálna keratitída a uveitída sa vyskytujú u menej ako 10 % pacientov s primárnou očnou infekciou herpes simplex. Uveitída a očná hypertenzia u pacientov s herpes zoster ophthalmicus môžu byť spojené s epitelovou alebo stromálnou keratitídou. Výskyt zvýšeného vnútroočného tlaku u pacientov s herpes uveitídou je 28 – 40 %. Výskyt sekundárneho glaukómu u pacientov s herpes simplex alebo herpes zoster uveitídou je 10 – 16 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Príčiny herpetickej keratouveitídy

Či je rozvoj uveitídy spojenej s keratitídou spôsobenou herpes simplex sekundárny k poškodeniu rohovky alebo je spojený s vírusovou inváziou prednej cievovky, v súčasnosti nie je známe. Zvýšený vnútroočný tlak pri uveitíde spôsobenej herpes simplex a herpes zoster vzniká v dôsledku zhoršeného odtoku vnútroočnej tekutiny v dôsledku trabekulitídy - zápalu trabekulárnej siete. Pri uveitíde spôsobenej herpes zoster sa vyvíja ischémia spojená s okluzívnou vaskulitídou, ktorá môže tiež viesť k zvýšeniu vnútroočného tlaku. Pri herpetickej uveitíde bol z tekutiny prednej komory izolovaný herpes simplex, ktorého prítomnosť pravdepodobne koreluje s rozvojom očnej hypertenzie. Zvýšenie vnútroočného tlaku pri herpetickej uveitíde môže byť spojené aj s dlhodobým užívaním glukokortikoidov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky herpetickej keratouveitídy

Pacienti s herpetickou uveitídou si zvyčajne sťažujú začervenanie jedného oka, bolesť, fotofóbiu a zníženú zrakovú ostrosť. Často sa v anamnéze vyskytuje recidivujúca keratitída. Pacienti s uveitídou spôsobenou herpes zoster sú zvyčajne starší a majú v anamnéze herpes zoster ophthalmicus. HSV zriedkavo postihuje oko bilaterálne, zatiaľ čo herpes zoster postihuje oko iba jednostranne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Priebeh ochorenia

Podobne ako iné prejavy herpetických očných lézií, aj herpetická uveitída je recidivujúca a môže sa vyskytnúť na pozadí recidivujúcej keratitídy. Počas exacerbácie vnútroočného zápalu sa zvyčajne pozoruje zvýšenie vnútroočného tlaku, ktorý sa môže normalizovať alebo zostať zvýšený po ústupe uveitídy. V približne 12 % prípadov sa vyvíja pretrvávajúce zvýšenie vnútroočného tlaku, ktoré si vyžaduje antiglaukomatickú liečbu alebo chirurgický zákrok na zlepšenie filtrácie.

Oftalmologické vyšetrenie

Pri vonkajšom vyšetrení sa odhalia príznaky iridocyklitídy (kožné lézie herpes zoster), injekcie spojiviek a ciliárneho tkaniva. Citlivosť rohovky v postihnutom oku je často znížená. Pri vyšetrení rohovky u pacientov s herpetickou keratouveitídou sa odhalia zmeny, ktoré naznačujú predchádzajúce poškodenie epitelu alebo strómy rohovky (dendritické epitelové ložiská, dendritické opacity, aktívna disciformná alebo nekrotická stromálna keratitída, neovaskularizácia alebo zjazvenie). Pri dvoch formách herpetickej uveitídy možno zistiť difúzne negranulomatózne stelátové alebo pigmentované granulomatózne precipitáty na rohovke. Pri ťažkej herpetickej uveitíde možno zistiť zadné synechie a uzavretie uhla prednej komory. Pri uveitíde spôsobenej vírusom herpes simplex aj herpes zoster sa vyvíja charakteristická atrofia dúhovky. Pri léziách HSV sa atrofia vyskytuje v centrálnej časti dúhovky bližšie k zrenici, často má škvrnitý vzhľad a pri léziách herpes zoster má atrofia dúhovky segmentálny charakter a je lokalizovaná bližšie k periférii. Predpokladá sa, že pri léziách herpes zoster je príčinou atrofie dúhovky okluzívna vaskulitída v stróme.

[ 14 ]

Laboratórny výskum

Diagnóza herpetickej uveitídy sa stanovuje na základe klinických údajov a zvyčajne nevyžaduje laboratórne vyšetrenie. Pri absencii protilátok proti HSV a vírusu varicella zoster je diagnóza herpetickej uveitídy vylúčená. Detekcia vírusovej DNA vo vnútroočnej tekutine pomocou polymerázovej reťazovej reakcie potvrdzuje diagnózu herpetickej uveitídy, ale neumožňuje ju stanoviť.

[ 15 ], [ 16 ]

Diferenciálna diagnostika

Herpetickú uveitídu treba odlišovať od Fuchsovej heterochromickej iridocyklitídy, glaukomatóznej cyklitídovej krízy a sarkoidózy. Prítomnosť rohovkovej hypoestézie naznačuje herpetickú uveitídu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba herpetickej keratouveitídy

Pri uveitíde spojenej s HSV alebo herpes zoster sa predpisujú lokálne glukokortikoidy. V prípade syndrómu bolesti spojeného s ciliárnym spazmom môže byť potrebné použitie cykloplegických liekov. Na zníženie rizika recidívy epitelovej keratitídy sa má okrem lokálnych glukokortikoidov predpísať aj antivírusový liek. Ukázalo sa, že perorálny acyklovir znižuje výskyt a závažnosť dendritickej keratitídy, stromálnej keratitídy a uveitídy u pacientov s herpes zoster ophthalmicus. Ak sa zvýši vnútroočný tlak, má sa podať antiglaukomatická liečba. Niekedy môže byť potrebný chirurgický zákrok na zlepšenie filtrácie. Trabekuloplastika argónovým laserom sa pri herpetickej uveitíde považuje za neúčinnú.