Hernia disku

Herniovaný disk (alebo prolaps disku) je vydutie v zadnej stene disku alebo vytlačenie jeho obsahu, ktoré pretrváva aj bez tlaku.

Je potrebné vysvetliť príčiny tohto ochorenia, pretože dlhé roky sa verilo, že všetky problémy s chrbtom sú spôsobené herniou platničky. V 30. rokoch 20. storočia boli platničky vyhlásené za hlavnú príčinu bolestí chrbta a táto koncepcia prevláda takmer dodnes.

[ 1 ], [ 2 ]

Ako vzniká hernia disku?

Keď sa s chrbtom stane niečo neočakávané, predpokladá sa, že sa platnička posunula vzhľadom na celkovú líniu chrbtice – ako keby tanierik vyskočil z pohárika na panák – a privrela blízky nerv. Ak je bolesť mierna a celková, diagnózou môže byť deštrukcia alebo úplné vyčerpanie platničky (osteochondróza). (Artritída fazetových kĺbov sa objavila len nedávno.)

Vláknitý prstenec sa niekedy vyduje, ale podľa moderného výskumu je to príčinou problémov s chrbtom iba v 5 % prípadov. Skutočná hernia disku sa vyznačuje vydutím prstenca na jednom mieste, keď jadro degenerovalo, rozpadlo sa a bolo vytlačené zo stredu v procese celkovej deštrukcie. Bolesť nepochádza ani tak z disku (disk je ako necht, takmer bez nervov), ako skôr zo štruktúr citlivých na bolesť postihnutých herniáciou.

Keď platnička stratí svoje vlastnosti, v oblasti, kde zadná stena odoláva záťaži, sa môže vytvoriť hernia platničky.

Ak sa platnička vyhryzne v zadnej časti fibrozuálneho prstenca, môže to spôsobiť kompresiu cauda equina, čo spôsobuje príznaky, ako sú hlboké bolesti chrbta, impotencia, problémy s črevami a vylučovaním a necitlivosť sedacieho nervu. Ak sa platnička vyduje posterolaterálne, môže to spôsobiť kompresiu miechových nervov, čo spôsobuje bolesť v nohe, necitlivosť, brnenie a celkovú svalovú slabosť v lýtku alebo chodidle.

Hernia disku nevzniká náhle – vždy je prirodzeným dôsledkom určitých zmien na disku. Hernia disku je len časťou celkového obrazu a stena disku sa ničí počas dlhého obdobia. Toto sa jednoducho nemôže stať, kým je segment zdravý. (Laboratórne štúdie ukázali, že so zvyšujúcou sa záťažou sa kosť ničí oveľa rýchlejšie ako disk.)

Jediný nešikovný pohyb nikdy nespôsobí uvoľnenie platničky a z človeka urobí mrzáka. Keď sú platničky zdravé, sú úžasne silné a nemožno ich uvoľniť zle premysleným pohybom. Sú to nezvyčajne flexibilné spojovacie články medzi stavcami.

Niekedy sa fazetový kĺb môže mierne vykĺbiť, ale stena disku sa jednoducho vydúva (nazýva sa to protrúzia) a v niektorých prípadoch sa prolaps pretrhne, pričom sa jeho obsah – abnormálne jadro – uvoľní do miechy, kde sa buď posunie, alebo sa obtočí okolo nervového koreňa a vytvorí sekvestrum. Znie to hrozne, ale v skutočnosti sa materiál jadra nakoniec vstrebe do krvi, hoci ak došlo k jeho degenerácii, telo môže reagovať autoimunitnou reakciou, ktorá dráždi nervové korene.

Možno práve výraznosť slova „prolaps“, ktoré sa často používalo ako synonymum pre herniovanú, poškodenú stenu disku, natoľko zaujala predstavivosť pacientov aj špecialistov, že to viedlo k určitému preťaženiu v postoji k tomuto problému. Keď máte silné bolesti chrbta, samotné slovo vyvoláva zlé asociácie, akoby vám niečo vypadlo a zablokovalo celý systém, hoci mechanizmus chrbtice je príliš zložitý na to, aby sa niečo také primitívne stalo. Je jednoducho úžasné, koľko „hriechov“ sa pripisovalo takej nepravdepodobnej príčine, a preto si toto zriedkavé ochorenie získalo najširšiu známosť.

V skutočnosti sú herniované platničky bežné, ale sú extrémne zriedkavou príčinou ľudského utrpenia. Toto sa dokázalo až nedávno s príchodom magnetickej rezonancie. Medzi tými, ktorí nemali bolesti chrbta (bez rizika ožiarenia, ktoré je pri röntgenovej myelografii nevyhnutné), sa uskutočnili rozsiahle štúdie, aby sa zistilo, ako vyzerá najobyčajnejší chrbát zvnútra. Na úžas všetkých sa ukázalo, že každý piaty človek do 60 rokov mal herniovanú platničku a ľudia o ničom ani netušili. Medzi staršími ľuďmi nebolo toto číslo o nič menej pôsobivé: platnička bola poškodená u každého tretieho človeka, tiež bez akýchkoľvek príznakov. Takmer u 80 % subjektov sa zistila herniaovaná platnička. Ukázalo sa úplne zrejmé, že herniaovaná platnička nie je hlavným zdrojom problémov, ako sa vždy verilo.

Hernia disku vzniká, keď iné poruchy v pohybovom segmente spôsobujú svalový kŕč. Štruktúry okolo disku sú veľmi citlivé na bolesť a ak sa zapália, môžu ľahko aktivovať svalovú obranu. Keď obranná reakcia trvá príliš dlho, segment sa stlačí a stena disku sa nakoniec deformuje. Tónická vertikálna kompresia svalov, najmä na problematickej úrovni, postupne vytláča tekutinu z disku a opuch v ňom začína hrať svoju fatálnu úlohu.

Pri zdravých platničkách sa to nikdy nestane. Krátkodobo sa roztiahnu o niekoľko milimetrov, aby prevzali záťaž, ale vôbec to nie je ako pri zovretom segmente, keď sa vláknitý prstenec deformuje v slabom mieste. Zdravé platničky sú mimoriadne elastické a nikdy sa náhle nedeformujú ani neprasknú. Príbehy o tom, ako sa platnička pri nešikovnom pohybe zošmykla a v nohe sa objavila náhla bolesť, nie sú príbehmi o herniovanej platničke. Vždy existovala počiatočná porucha, aj keď bola nebadaná a nespôsobovala žiadne príznaky. Ischias spôsobený zmenami na platničke zvyčajne „dozrieva“ niekoľko rokov, pričom sa spočiatku prejavuje ako rušivá bolesť v dolnej časti chrbta, akoby bola obmedzená pohyblivosť segmentu chrbtice. Nakoniec sa všetko pohne z mŕtveho bodu a počiatočnú bolesť nahradí nová, vyžarujúca do nohy.

Čo spôsobuje herniovaný disk?

• Dlhodobá porucha kvalitatívne mení jadro a oslabuje stenu disku.
• Stena disku sa pretrhne v dôsledku ohýbania chrbta a zdvíhania ťažkých predmetov.

Dlhodobá porucha kvalitatívne mení jadro a oslabuje stenu disku.

Platničky sú navrhnuté tak, aby absorbovali nárazy, preto musia byť objemné. V zdravom stave sa hrúbka každej platničky nepostrehnuteľne zväčšuje, keď pri bežných denných činnostiach prenášame váhu z jednej nohy na druhú. Keď tlak prechádza po chrbtici, jadro rozkladá záťaž všetkými smermi. Vďaka efektu hydraulického vaku sa kompresia premieňa na pružnú, tlačnú silu, ktorá dodáva spojovacím článkom chrbtice ich elasticitu a chráni celú chrbticu pred vibráciami, keď stúpime na zem.

Keď sa chrbtica počas pohybu ohýba a narovnáva, dochádza k synchrónnej výmene energie. Najprv sa deformuje jadro a o chvíľu neskôr sa vlákna steny disku natiahnu, pretože preberá záťaž. Keď sa stena natiahne takmer na hranicu svojich možností, jemne tlačí „energiu“ späť do jadra, čo spôsobuje jeho napučanie. Vďaka tejto úžasnej dynamike disk absorbuje nárazy a naša chôdza sa stáva pružnou.

Výmena energie funguje dobre, keď sú zdravé jadro aj prstenec. Pokiaľ si jadro zachováva svoju normálnu konzistenciu a prstenec svoju elasticitu, platnička môže absorbovať tlak donekonečna. Poškodenie fazetového kĺbu alebo platničky – alebo prílišný svalový kŕč – však môže všetko zmeniť. Obmedzená pohyblivosť v prednom segmente a artritída fazetového kĺbu vzadu môžu nakoniec spôsobiť herniáciu platničky, čím sa zničí jej životaschopnosť.

Často to všetko začína svalovým kŕčom; aj mierne ochorenie sa môže stať chronickým, ak neprejde ochranná reakcia svalov. Segment je akoby zovretý vo zveráku, čo sťažuje dynamiku výmeny energie. Keď svalový kŕč a napätie pretrvávajú, disk sa začne vyduť po celom obvode. Stále ide o mierne a ľahko opraviteľné sploštenie, ale časom môže disk zlyhať.

Ako sa platnička dehydratuje, jadro sa stáva viskóznejším a náchylnejším na deformáciu. Už nepripomína tesnú guľu s tekutinou vo vnútri, deformuje sa a prúdi pod tlakom. Keď je jadro stláčané rôznymi smermi pohybmi chrbtice, naráža do vnútorných vrstiev vláknitého prstenca – a to je jediná vec, ktorá ho obmedzuje. Postupom času neustále nárazy traumatizujú stenu platničky a tá sa začína rúcať.

Činnosti, ktoré zvyšujú tlak vo vnútri disku, iba urýchľujú jeho deštrukciu. Napríklad pri ohýbaní, ktoré je takmer vždy sprevádzané rotačnými pohybmi, zaťaženie padá na zadnú stranu vláknitého prstenca.

Stena disku sa pretrhne v dôsledku ohýbania chrbta a zdvíhania ťažkých predmetov.

Keď je telo namáhané zdvíhaním ťažkých predmetov, viacnásobné natrhnutia vlákien v jednej oblasti fibrozuálneho prstenca sa môžu vyvinúť do malej trhliny, do ktorej je jadro vynútené.

Keď sa jadro pohybuje, časté ohýbanie dozadu môže mať najzávažnejšie následky. Tlak vo vnútri disku sa pri ohýbaní zvyšuje. Ak je ohýbanie sprevádzané rotáciou (aj miernou), tlak sa ešte viac zvyšuje, pretože svalová námaha stláča disk. Keď sa rotácia deje stále v rovnakom smere, jadro ničí rovnakú časť vláknitého prstenca vrstvu po vrstve, až kým sa nerozbije.

Poslednou kvapkou môže byť námaha pri zdvíhaní závaží. Chrbtica a najmä dolné platničky sú vystavené obrovskej záťaži. Tlak vo vnútri platničky sa stáva jednoducho neuveriteľným, stále viac a viac vlákien sa trhá na rovnakom mieste a nakoniec stena pretrhne zvnútra. Postupne sa jadro vtlačí do vzniknutej trhliny a na ceste von ju rozšíri. V dôsledku toho môže celá stena prasknúť a jadro spadne do miechového kanála, čím sa vytvorí hernia platničky.

Ďalšie rizikové faktory pre herniu disku

K pretrhnutiu steny disku dôjde rýchlejšie, ak sa zdvíhané bremeno drží ďalej od tela alebo ak je niečo veľmi ťažké. V oboch prípadoch sa tlak vo vnútri disku zvyšuje. K pretrhnutiu môže ľahko dôjsť aj v dôsledku krútenia tela. Keď sa segment posunie dopredu, fazetové kĺby sa od seba oddelia, čím sa disk stane zraniteľnejším; striedajúce sa vrstvy steny majú tendenciu sa oddeľovať, čo spôsobuje periférne trhliny vo vonkajších vrstvách. Pri zjavnej vnútornej poruche v diskoch v tvare obličiek sa v miestach najväčšieho zakrivenia môže pretrhnutie stretnúť s periférnym a jadro bude pretlačené cez rôzne časti steny.

Kombinácia tlaku jadra zvnútra a vonkajšieho napätia steny počas rotácie má za následok, že platnička najčastejšie praskne v bodoch, ktoré v porovnaní s ciferníkom hodín zhruba zodpovedajú 5. a 7. hodine. To vysvetľuje, prečo prevládajú posterolaterálne hernie platničky. Posterolaterálne hernie platničky sa najčastejšie vyskytujú vpravo (a nie vľavo), čo môže byť spôsobené tým, že je viac pravákov. Svaly pravej strany tela a pravej ruky vyvíjajú na platničku dodatočný tlak.

Tu je skvelý príklad Murphyho zákona: Tieto oblasti s najväčším zaoblením disku sú miesta, kde korene sedacieho nervu vystupujú z miechového kanála. Prechádzajú kanálom vo viacerých prameňoch a potom vystupujú na príslušnej úrovni cez medzistavcové otvory. Zadné vydutie disku môže stlačiť nervový koreň vo vnútri miechového kanála a posterolaterálne vydutie disku môže podráždiť nerv v medzistavcovom otvore. V otvore je oveľa menej miesta ako v miechovom kanáli, takže nerv trpí dvojnásobne. Môže byť súčasne tlačený na zadnú stenu a naťahovaný pozdĺž obrysu vydutia (podobne ako keď sa musíme v autobuse pretlačiť okolo tučnej ženy, aby sme sa dostali k východu).

Nie je prekvapujúce, že herniované platničky sú často spôsobené ťažkou fyzickou prácou. Najhorším typom je zdvíhanie ťažkých predmetov, ktoré zahŕňa krútenie tela: napríklad kopanie lopatou s dlhou rúčkou alebo neustále ohýbanie sa pri zdvíhaní krabíc z rovnakej výšky na podlahu. Zdravotné sestry často trpia problémami s chrbtom, hoci tieto problémy nie vždy súvisia s platničkami. Neúspešné zdvíhanie môže oslabiť stenu platničky, ale aby sa jadro mohlo vytlačiť, platnička už musí byť poškodená.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo sa deje s tvojím chrbtom?

Akútna hernia disku

Niekoľko dní po poranení chrbtice sa v nohe postupne objavuje bolesť. Človek si zvyčajne presne pamätá, čo robil, keď bolesť nastala, ale veľmi zriedkavo bol postihnutý chrbát. Možno bola mierne napätá a cítila ostrú bolesť, ktorá rýchlo prešla. Možno ste si poranili chrbticu neúspešným zdvíhaním niečoho, čo nebolo najťažšie, ale veľmi nepohodlné. Možno ste ťahali pohovku za jednu lakťovú opierku a jej roh sa o niečo zachytil. Váš boj s pohovkou môže byť poslednou kvapkou a v chrbte sa objaví akútne napätie. Počas nasledujúcich dní zostáva chrbát bolestivý a napätý a potom bolesť začne vyžarovať do nohy.

Bolestivé napätie sa cíti hlboko v zadku a vyžaruje dole po nohe, potom sa rozvinie do neznesiteľnej kŕčovitej bolesti. Najprv sa cíti, akoby sa v nohe jednoducho natiahol sval alebo väz. Bolesť zvyčajne začína v zadku a siaha dole do stehna, potom, preskočiac koleno, sa vracia do lýtka. Ak sa končekmi prstov hlboko zahryznete do zadku, nájdete zdroj bolesti a, čo je zvláštne, tlak na tento bod upokojuje bolesť v nohe.

Nerv sa môže zapáliť a byť tak citlivý na napätie, že si ani nemôžete dovoliť spustiť pätu na podlahu. Chrbtica je zvyčajne nútená ohnúť sa do strany (toto je skolióza pri ischiatickom neuralgii), aby sa uvoľnilo napätie na nervovom koreňi. Zozadu sa chrbtica javí ako úplne skrútená a slabá. Niekedy sa nielenže vyskytuje laterálne zakrivenie, ale namiesto priehlbiny sa v bedrovej oblasti objaví hrb. Zadok na postihnutej strane sa môže sploštiť a ochabnúť. Obe deformity chrbtice sú ochranné mechanizmy, ktoré minimalizujú napätie na zapálený nervový koreň.

Keď stojíte, opierate sa o prsty postihnutej nohy a ohýbate ju v kolene, aby ste si nenatiahli nerv; noha sa často nekontrolovateľne trasie. Pri chôdzi úboho krívate. Každý krok spôsobuje v nohe strašnú, takmer nevedomú bolesť, akoby do nej niekto zapichol ostrú, rozžeravenú kopiju (zvyčajne sa to opisuje ako strelná bolesť v nohe). Predklon je takmer nemožný. Pri pokuse o predklonenie sa objaví v nohe silná bolesť a chrbtica sa ešte viac prehýba, akoby od vetra, aby sa predišlo natiahnutiu.

Pri akútnej hernii disku vyzeráte hrozne: keď stojíte, nemôžete si položiť pätu na podlahu a chôdza sa stáva bezmocným krívaním, pretože nemôžete natiahnuť nerv, aby ste posunuli nohu dopredu.

Sedenie je zvyčajne jednoducho nemožné, pretože stlačenie chrbtice zvyšuje tlak na platničku, a teda aj na nerv. Už po niekoľkých sekundách sedenia môže byť bolesť taká silná, že sa musíte postaviť a o niečo sa oprieť, aby ste si nohu uvoľnili. Bolesť môže byť rovnako neznesiteľná aj po niekoľkých minútach státia, keď tlak na platničku postupne zvyšuje kŕčovitú bolesť. Najpohodlnejšia poloha je ležať na boku vo fetálnej polohe s vankúšom medzi kolenami.

Čo spôsobuje akútnu bolesť z herniovaného disku?

Je možné, že bolesť chrbta, ktorá sa vyskytuje pri stave, ako je akútna hernia disku, je spôsobená natiahnutím steny disku. Tlak na lokálny výbežok stimuluje mechanoreceptory medzi vláknami, čo sa prejavuje hlbokou bolesťou chrbta, ktorá sa nezmierňuje manuálnym prikladaním na boľavé miesto.

Samotný disk je takmer necitlivý na bolesť. Inervované sú iba vonkajšie vrstvy jeho steny, čo vysvetľuje, prečo sú menšie výčnelky bezbolestné. Vnútorné vrstvy vláknitého prstenca odolávajú hlavnému tlaku jadra posunutého nabok a chránia citlivé vonkajšie vrstvy pred priamym kontaktom s ním.

Zničené jadro sa pohybuje a ako klin preniká malými trhlinami vo vnútorných vrstvách steny a pri pohybe smerom von ich rozširuje. Keď ho obmedzuje už len niekoľko vrstiev, napätie v stene platničky je maximálne a ešte viac sa zvyšuje svalovým kŕčom. (To môže vysvetľovať, prečo problematická platnička často exploduje s hlasným treskom, keď ju chirurgov skalpel prereže a jadro vyletí niekoľko metrov cez operačnú sálu.)

Ako sa váš stav zhoršuje, nervové napätie spôsobuje väčšiu bolesť ako kompresia, bežná bolesť chrbta mizne, ale objavuje sa bolesť nôh. Môže to byť spôsobené spontánnym prerazením jadra cez vonkajšiu stenu. Tým sa tlak na stenu zmierni, ale vznikajú nové problémy. V tomto bode mohlo jadro nadobudnúť hnedastý odtieň (čo znamená, že degenerovalo a stalo sa toxickým) a teraz chemicky dráždi nervový koreň.

Predpokladá sa, že napätie nervového koreňa je viac znepokojujúce ako jeho stlačenie. Všetci sme sa museli oprieť o kondyl ramennej kosti v lakti a vieme, že nervy pomerne dobre znášajú tlak. Môžu dočasne stratiť vodivosť a ruka znecitliví; to je nepríjemné a keď sa ruka začne pohybovať, naskočí husia koža, ale nespôsobuje to silnú bolesť. Silným stiahnutím nervu, a teda jeho vystavením nielen naťahovaniu, ale aj treniu, ho oveľa viac dráždime. Preto bude malá vydutina, v ktorej nerv nie je natiahnutý, bezbolestná.

Prvá vec, ktorá sa stane s nervom, keď je stlačený (a natiahnutý), je narušenie jeho krvného obehu. Čerstvá krv sa nemôže dostať do postihnutej oblasti a zablokovaná, stagnujúca krv nemôže odvádzať metabolické odpadové produkty. Oboje dráždi voľné nervové zakončenia v okolitých tkanivách a vy pociťujete rastúce nepohodlie v problémovej oblasti.

Pamätajte, že zápalová reakcia nie je špecifická pre platničku, pretože je zbavená prekrvenia. Vyskytuje sa v iných tkanivách okolo platničky, ktoré sčervenajú, opuchnú a tým zvyšujú celkovú kompresiu. Svalový kŕč okolo segmentu sa kvôli tomu zintenzívni, tlak sa zvýši a všetko ešte viac opuchne - vrátane platničky. V obmedzenom priestore sa všetky štruktúry ešte viac zapália a dostanú sa do ešte užšieho vzájomného kontaktu.

Keď je nerv stlačený aj natiahnutý, dochádza k treniu medzi napnutým nervom a jeho vlastným ochranným puzdrom. Fyzické trenie dvoch hyperemických (krvou naplnených) povrchov spôsobuje čoraz silnejšiu bolesť, keďže sa nerv viac zapaľuje. Z poškodených a zapálených povrchov vyteká číra tekutina, podobná tej, ktorá sa pozoruje pri popálení, a bolesť sa stáva neznesiteľnou.

Ak by ste sa pozreli dovnútra, videli by ste neuveriteľne červený a opuchnutý nerv s tkanivami topiacimi sa v tekutine okolo neho. Práve tento metabolický stav spôsobuje neznesiteľnú bolesť nôh; je veľmi ťažké ho liečiť konzervatívne.

Platnička, ako najmenej prekrvená časť segmentu, je v skutočnosti najlepším objektom na chirurgické odstránenie, keď proces už pokročil. Ak je všetko zablokované nezvratným kongestívnym edémom, je to práve platnička, vysoko stlačená, ale inertná zložka, ktorá sa najľahšie oddelí a vyreže. Toto je najrýchlejší a najúčinnejší spôsob, ako uvoľniť napätie zo segmentu, keď všetky konzervatívne metódy zlyhali, bez ohľadu na nepriaznivé účinky, ktoré to môže mať v budúcnosti na celú chrbticu.

Chronická hernia medzistavcovej platničky

V tomto čase už vydutina nie je veľmi viditeľná, hoci platnička stále spôsobuje bolesť. V chronickej fáze vnútorné štruktúry segmentu bojujú so zvyškovým zápalom a bolesť sa môže vyskytnúť z niekoľkých dôvodov. Môžu sa napríklad vyskytnúť príznaky chronického obmedzenia pohyblivosti segmentu chrbtice a artropatie fazetových kĺbov, ako aj chronickej fibrózy kedysi zapáleného nervového koreňa. V dôsledku predchádzajúceho akútneho zápalu tekutina vytekajúca z nervu postupne tvrdne a vytvára jazvové tkanivo. Táto masa prilepí nerv k jeho puzdru a k iným blízkym štruktúram vrátane stien medzistavcového otvoru. Celý segment je presiaknutý suchými belavými jazvami, ktoré vytvárajú akýsi golier, ktorý postupne stláča nerv. Ide o takzvanú fibrózu puzdra nervového koreňa.

Takýto golier fixuje nerv a neumožňuje mu voľne prechádzať kostným otvorom pri pohybe nohy. Hustá sieť zrastí si diktuje vlastné zákony, nerv je často pripojený k zadnej časti disku. Pri dlhodobom stlačení sa výrazne stenčuje. Noha sa javí ako predĺženie chrbta. Nie je možné ju voľne ohnúť v bedre, či už pri sedení alebo pri vykročení dopredu, chrbát sa s ňou neustále pohybuje - preto máte charakteristické krívanie. Chrbát je stlačený, všetky pohyby sú sprevádzané rôznymi bolesťami, bolesť v nohe sa objavuje a mizne v závislosti od stupňa napätia nervu.

Niekedy sa miecha prichytí k vnútornej stene kanálika jazvovým tkanivom. Keď sedíte, chrbát sa nemôže ohnúť a v chrbte pociťujete napätie, ktoré sa rozširuje hore chrbticou a dole do zadku a stehien. Toto sa nazýva tethering (pripútanie). Keď sedíte, miecha sa naťahuje a snaží sa prerušiť priľnutie, čo spôsobuje hlbokú, dychberúcu bolesť, ktorá sa môže rozšíriť až k lopatkám. Niekedy pri predklone takmer cítite napätie v chrbtici zvnútra.

Ak je v medzistavcovom otvore fixovaný iba nervový koreň, väčšina príznakov bude v nohe. Pri sedení sa zadok má tendenciu pohybovať dopredu, aby sa zmenšil uhol, pod ktorým sú bedrá zdvihnuté; pri pokuse o narovnanie nohy sa koleno automaticky ohne. Postupom času sa pri sedení môžu objaviť ďalšie príznaky, ako je znecitlivenie päty alebo bolesť v chodidle. Najhoršia je však tupá, boľavá bolesť v bedrovom kĺbe, pretože ohýbanie chrbta naťahuje nervový koreň v mieste, kde sa pripája k medzistavcovému otvoru. A dlho po tom, čo všetky ostatné príznaky zmiznú, môže dlhá jazda autom alebo lietadlom spôsobiť bolesť, ktorú ste necítili roky.

Okrem slabej nohy a ťažkostí so sedením existujú aj jemnejšie príznaky poškodenia nervov. Svaly na postihnutej strane môžu byť mierne ochabnuté. Zadok môže byť plochý a ochabnutý, rovnako ako lýtko, kde je znížený svalový tonus. Príznaky môžu byť menej zjavné, ako napríklad sploštenie klenby chodidla, čo spôsobuje rozšírenie prednej časti chodidla a pocit, že vaša noha je na topánku príliš veľká. Môžete si všimnúť, že máte ťažkosti s vykonávaním určitých činností, ako je státie na špičkách alebo odtláčanie sa niečoho postihnutou nohou. Pri chôdzi sa vaše nohy môžu zdať príliš ťažké, ťažšie sa ovládajú a možno ich budete musieť vytiahnuť, aby ste urobili krok.

[ 7 ], [ 8 ]

Čo spôsobuje chronickú bolesť z herniovaného disku?

Náhle natiahnutie nervu, napríklad pri kopnutí futbalovou loptou, môže spôsobiť lokálnu zápalovú reakciu v mieste, kde je nerv pripojený k otvoru. Nerv sa nedá odtrhnúť, podobne ako uvarené špagety prilepené k hrncu, sotva sa hýbe. Náhly pohyb môže poškodiť niekoľko zrastí a spôsobiť malé krvácanie do jazvového tkaniva, na ktorom sa potom vytvorí ďalšie jazvové tkanivo, čo situáciu zhorší. V tomto bode sa známa bolesť nohy zosilňuje, pretože nerv je podráždený lokálnou zápalovou reakciou.

Aktívny rast zrastí môže nakoniec viesť k zúženiu miechového kanála, pretože vlastné prekrvenie nervu je obmedzené nadmerným rastom medzistavcového otvoru. V tomto stave nohy vždy bolia pri akomkoľvek pohybe. Po chôdzi aj na krátku vzdialenosť ste nútení si sadnúť a oddýchnuť si, obzvlášť ťažké je vyliezť do kopca alebo po schodoch.

Normálne, keď svaly nôh aktívne pracujú ako pumpa a pohybujú telom, nerv nasáva krv a vďaka tomu si udržiava schopnosť prenášať impulzy do mozgu. Keď je všetko kŕčovito stlačené, nerv nemôže absorbovať krv. Trpí nedostatkom kyslíka a nohy sú čoraz ťažšie, až kým ich najsilnejšia kŕčová bolesť úplne nezablokuje – vtedy musíte prestať. Potrebujete si oddýchnuť – zohnúť sa alebo si drepnúť, čo zväčší priemer miechového kanála, čím prepustí viac krvi, a preto prináša úľavu. Zúženie miechového kanála možno pozorovať aj pri artropatii fazetového kĺbu: opuch kĺbu ovplyvňuje nerv podobným spôsobom.

Po niekoľkých minútach bolesť ustúpi a budete sa cítiť lepšie. Keď však opäť začnete chodiť, budete bolesť pociťovať skôr a budete musieť zastaviť, aby ste si oddýchli skôr ako predtým. Zakaždým prejdete kratšie vzdialenosti, kým vás nohy nezačnú bolieť a ťažiť, čo vás prinúti zastaviť. Na konci chôdze budete musieť zastaviť práve vo chvíli, keď začnete chodiť. (Práve kratší čas medzi zastávkami odlišuje bolesť zo spinálnej stenózy od kŕčovej bolesti spôsobenej problémami s krvným obehom.)

Hoci existujú zjavné organické dôvody, prečo vám nohy zlyhávajú, je úžasné, ako veľmi sa ich stav mení zo dňa na deň. Jeden deň dokážete prejsť blok a na druhý deň sa ledva dostanete na chodník. Premennou v tejto rovnici je kŕč chrbtových svalov. Aj pri minimálnom kŕči je segment viac stlačený, čo ešte viac sťažuje prietok krvi. Úzkosť a psychický stres tiež zohrávajú úlohu, pretože priamo ovplyvňujú svalový tonus. Keď ste veľmi unavení alebo nervózni, vaše nohy sa hýbu menej a na najkratšie vzdialenosti sa dostavuje známy pocit chôdze v hustej melase. Iné dni, zdanlivo z ničoho nič, sa doslova vznášate.

Ako sa rozpozná hernia disku?

O platničkách bolo vždy ťažké povedať niečo definitívne, pretože sú ťažko viditeľné. Materiál platničky je priehľadný pre röntgenové lúče, takže na röntgenovom snímku nie je možné získať jej jasný obraz. Aby sa zistilo, či hernia platničky postihuje miechu (cez miechový kanál) alebo zviera miechový nerv (v medzistavcovom otvore), do miechového kanála sa vstrekla kontrastná látka; pacient sa potom naklonil, aby farbivo stekalo okolo platničky. Následne sa urobil röntgenový snímok, aby sa zobrazili jej obrysy. Celý postup sa nazýva myelogram.

Našťastie, tento veľmi nepríjemný zákrok (po ktorom pacient často niekoľko dní trpel bolesťami hlavy a v závažnejších prípadoch sa u neho mohla vyvinúť arachnoiditída - zápal membrány miechy) bol úplne nahradený najprv röntgenovou počítačovou tomografiou a potom magnetickou rezonanciou. Hoci je magnetická rezonancia drahá, poskytuje veľmi jasné, takmer trojrozmerné snímky mäkkých tkanív aj kostí, čím objasňuje situáciu vo všetkých stavcových štruktúrach.

Fyzioterapeut nemôže nahmatať platničky rukami, pretože sa nachádzajú v prednom komplexe chrbtice. Celkový stav chrbtice môže zistiť iba palpáciou cez tŕňové výbežky. Hoci palpácia môže odhaliť charakteristický „väz“ chrbtice, keď je platnička silne vyčnievajúca, je veľmi ťažké ju zistiť. Niekedy ľahký tlak rukami dráždi platničku a spôsobuje bolesť vo vzdialenej časti tela, možno preto, že jej deformovaná stena ovplyvňuje nervový koreň. Ak minimálny tlak spôsobuje kŕčovitú bolesť v nohe, naznačuje to, že nerv je veľmi podráždený, hoci je potrebné vylúčiť artropatiu fazetového kĺbu. Na to sa palpuje chrbát 1-2 cm na stranu od centrálnej drážky.

Keďže samotný disk sa nedá nahmatať, musíme sa spoliehať na objektívne príznaky naznačujúce, že je stlačený nervový koreň. Ide o takzvané neurologické príznaky hernie disku, ktoré naznačujú, do akej miery je nerv podráždený a do akej miery stratil svoju funkciu. Jedným z testov je zdvihnutie rovnej nohy pod uhlom 90 stupňov. Zvýšením napätia nervových koreňov môžete zistiť, či je niektorý z nich zapálený. Pri zápale nervu sa hneď po zdvihnutí nohy z lôžka objaví ostrá bolesť. Ďalšími neurologickými príznakmi sú znížené alebo úplne chýbajúce reflexy (v členku a pod kolenom), znecitlivenie kože na nohe a strata svalovej sily. Takmer rovnaké príznaky sú však charakteristické aj pre akútny zápal fazetových kĺbov. Zdá sa mi, že možno usúdiť, že ide o herniovanú platničku, ak sú prítomné aj poruchy vo funkcii čriev a močového mechúra (ktoré nemôžu byť spôsobené fazetovým kĺbom).

Úplne istý, že ide o herniu disku, si môžete byť iba vtedy, keď je s fazetovými kĺbmi všetko v poriadku. Príliš často pacienti prichádzajú na kliniku s verdiktom: „je indikovaná operácia disku“, pričom všetky príznaky poukazujú na zovretý nerv. V dôsledku toho ho aj najpovrchnejší manuálny zásah na fazetovom kĺbe na rovnakej úrovni zbaví problému v priebehu niekoľkých dní.

Herniovaný disk je veľmi ťažké liečiť konzervatívne, ale je to možné. Keď sa jadro posunie, je veľmi ťažké ho vložiť späť; je to ako vložiť zubnú pastu späť do tuby. Jediným trikom je mobilizovať celý segment, aby sa uvoľnila kompresia. Relaxácia odstraňuje tlak z disku a umožňuje mu zadržať viac tekutiny a zlepšuje krvný obeh v celej oblasti, čo znamená, že zmierňuje zápal spôsobený opuchom štruktúr v segmente (disk je len jednou z nich).

Aj keď sa hernia disku diagnostikuje pomocou CT alebo MRI vyšetrenia, je veľmi dobre liečiteľná. Ak sa podarí dosiahnuť normálny pohyb poškodeného segmentu spolu s celou chrbticou, možno odstrániť aj tie najsilnejšie bolesti nôh. Po silnom zápale však nervový koreň zostane precitlivený a zraniteľný po mnoho mesiacov alebo dokonca rokov, najmä po dlhom sedení. Aj pri miernom svalovom kŕči alebo problémoch s krvným obehom sa môže známa bolesť nôh vrátiť.

Čo robiť, ak máte herniovaný disk?

V akútnej fáze je najdôležitejšie otvoriť zadnú časť bedrových stavcov, aby sa uvoľnil tlak z výčnelku. To sa dá dosiahnuť pritiahnutím kolien k hrudníku, ale zlepšenie bude krátkodobé, pokiaľ sa neuvoľní svalový kŕč. A to sa nestane, kým sa nevylieči zápal mäkkých tkanív. V každom prípade je potrebné užívať lieky predpísané lekárom (nesteroidné protizápalové lieky a svalové relaxanciá). Pritiahnutie kolien k brade tiež pomôže zmierniť svalový kŕč, a to aj pri akútnom ischiase.

Keď opuch ustúpi a zápal nervu ustúpi, je dôležité dosiahnuť oddelenie segmentov. V tomto bode sú dôležité cviky s blokom chrbta a drepy, ktoré spôsobujú prietok tekutiny do platničiek. Zároveň namáhavé predklony z ľahu zvyšujú vnútrobrušný tlak, čo tiež zmierňuje namáhanie platničiek.

Chronická hernia medzistavcovej platničky by sa mala liečiť stabilizáciou a natiahnutím. Niekedy hrozí nestabilita segmentu, ktorá je spôsobená zníženým tlakom vo vnútri platničky a oslabením jej steny. Ohyby s dotykom prstov na nohách, vrátane diagonálnych ohybov, pomáhajú prúdiť tekutine do platničiek a posilňujú hlboké svaly, ktoré spájajú segmenty. Diagonálne ohyby s dotykom prstov na nohách a diagonálne krútenie eliminujú zrasty v medzistavcových otvoroch, ktoré môžu zostať po zápale. Nervový koreň môže byť pripojený k iným štruktúram a rytmické naťahovanie a sťahovanie nervu počas ohybov pomáha jemne ho uvoľniť. V tomto štádiu rotačné pohyby chrbtice uvoľňujú vlákna steny platničky, čo jej umožňuje voľnejšie absorbovať vodu.

Typická liečba akútnej hernie disku

Cieľ: Na uvoľnenie svalového kŕča otvorte zadný komplex chrbtice, aby ste uvoľnili tlak z poškodeného disku.

• Príťahy kolien k hrudníku (60 sekúnd)
• Relaxácia (s vankúšom pod dolnými končatinami) (30 sekúnd)
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Relaxácia
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Relaxácia
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Relaxácia
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Relaxácia
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Relaxácia

Užívajte lieky predpísané lekárom. Väčšinu času ležte v posteli s nohami na stoličke alebo vankúšoch tak, aby stehná a holene zvierali pravý uhol. Priťahovanie kolien k hrudníku a brade opakujte aspoň každú polhodinu.

Trvanie: Prejdite na subakútny režim, ak bolesť v nohe už nie je konštantná.

Typická liečba hernie medzistavcovej platničky v subakútnej fáze hernie platničky

Cieľ: zmierniť svalové kŕče; uvoľniť chrbát pre zvýšenie prietoku tekutín do platničky; posilniť brušné svaly pre uvoľnenie tlaku na platničku.

• Príťahy kolien k hrudníku (60 sekúnd)
• Vrhnutia vzad (15-30 sekúnd)
• Príťahy kolena k brade (5-krát)
• Drepy (30 sekúnd)
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Spätné kotúče
• Príťah kolenom k brade
• Drepy
• Cvičenie s blokom chrbta (60 sekúnd)
• Príťahy kolien k hrudníku (30 sekúnd)
• Príťahy kolena k brade (15-krát)
• Drepy (30 sekúnd)

Cvičenia by sa mali vykonávať skoro ráno alebo popoludní a potom relaxovať 20 minút, pričom si pod spodnú časť nôh umiestnite vankúš alebo stoličku. Pri práci sa vyhýbajte dlhému zotrvaniu v jednej polohe; snažte sa chodiť aspoň 2-krát denne (nie viac ako 15 minút).

Typická liečba herniovaného disku pri chronickej herniácii disku

Účel: zmierniť kompresiu spodnej časti chrbtice, natiahnuť zrasty, obnoviť koordináciu brušných a chrbtových svalov.

• Drepy (30 sekúnd)
• Cvičenie s blokom chrbta (60 sekúnd)
• Príťahy kolien k hrudníku (60 sekúnd)
• Predklony z ľahu (15-krát)
• Drepy
• Blokové cvičenie pre chrbát
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Predklony z ľahu
• Drepy
• Diagonálne krútenie v ľahu (2-krát na bolestivej strane, 1-krát na zdravej strane)
• Drepy
• Ležiaci diagonálny krútenie
• Diagonálne ohyby s dotykom prstov na nohách (4-krát na bolestivej strane, 1-krát na zdravej strane - opakovať trikrát)
• Drepy
• Drepy
• Blokové cvičenie pre chrbát
• Príťahy od kolena k hrudníku
• Predklony z ľahu
• Celý komplex opakujte 3-krát týždenne.

Ak vás bolí noha pri predklone z ľahu, nahraďte to pritiahnutím kolien k brade. Bolesť nohy sa môže objaviť po dlhom sedení alebo cestovaní. V tomto prípade sa musíte vrátiť k režimu subakútnej fázy.

Chirurgická liečba hernie medzistavcovej platničky

Chirurgické odstránenie herniovanej platničky je zvyčajne neúspešné, pretože metabolická porucha v zapálenom segmente prispieva k podráždeniu nervového koreňa. Podľa niektorých odhadov sa stav 50 % pacientov, ktorí podstúpili operáciu hernie platničky, nezlepší a niekedy sa dokonca zhorší. Odstránenie platničky problém nevyrieši vždy a v mnohých prípadoch ho len zhorší. Keď je opuchnutá platnička aj fazetový kĺb, prerušovaná bolesť nohy pravdepodobne pochádza z fazetového kĺbu. Bohaté prekrvenie fazetového kĺbu ho robí náchylnejším.
V skutočnosti sú hlavným zdrojom bolesti fazetové kĺby, takže odstránenie platničky skracuje segment a núti tieto kĺby niesť väčšiu váhu. Po operácii sa bolesť nohy zintenzívňuje - a to je pre pacienta veľmi deprimujúce, najmä po všetkom, čo musel prežiť. Hneď ako vstanete, všetky príznaky sa opäť objavia v celej svojej kráse. Niekedy počujete o opakovanej operácii o 2-3 týždne, už na inej úrovni.

Napriek tomu je mnoho operácií chrbtice úspešných. V minulosti sa vykonávala radikálnejšia operácia nazývaná laminektómia, ktorá zahŕňala najprv odstránenie celej platničky (jej vytrhávanie kus po kuse skalpelom a kliešťami, ako keby ste trhali necht) a potom odstránenie časti kostného oblúka stavca nad a pod nervom. Niekedy tá istá operácia zahŕňala aj spojenie segmentov chrbtice, aby sa zabránilo nestabilite z rozbitia vláknitého spojivového tkaniva, a to buď vyplnením prázdneho priestoru, kde sa platnička nachádzala, úlomkami kostí (zvyčajne odobratými z bedrového hrebeňa), alebo vložením dvoch veľkých skrutiek do fazetových kĺbov. V poslednej dobe sa operácie chrbtice stali menej radikálnymi (a menej narúšajúcimi mechaniku chrbtice, keď je nútená opäť sa pohybovať).

Mikroektómia disku je oveľa chúlostivejšia operácia: cez malý rez v koži sa odstráni čo najmenšia časť disku (v podstate len samotná herniated platnička). Rana je malá a je tam málo rezov, takže jazva je takmer neviditeľná. Najlepší chirurgovia nielen urobia to, čo je potrebné, ale pred zošitím rany aj obnovia prerezanú torakolumbálnu fasciu. Vďaka tomu sa zachová vertikálna fixácia segmentov chrbtice (a to v konečnom dôsledku pomáha predchádzať nestabilite). Je tiež veľmi dôležité minimalizovať stratu krvi počas operácie. Mnohí lekári odporúčajú, aby sa pacient po odstránení herniated platničky čo najskôr vrátil k normálnej motorickej aktivite. Pohyb zabraňuje stagnácii krvi a lymfy v tkanivách, takže vzniká menej zrastí, ktoré bránia všetkým pohyblivým štruktúram chrbtice opäť začať fungovať.

Selektívnejší chirurgovia používajú najprísnejšie kritériá, v takom prípade sa herniated board operuje iba vtedy, keď sú v sedacej oblasti neurologické príznaky a nohy nemôžu normálne fungovať. Samotná bolesť nie je dôvodom na otvorenie chrbta a odstránenie disku. Je to príliš subjektívny faktor. Okrem toho môže byť bolesť spôsobená mnohými inými poruchami. Predstavte si, aké hrozné je, keď sa disk odstráni a bolesť pretrváva – a to sa stáva veľmi často.