Plesňové lézie očných viečok

Aspergilóza očného viečka sa prejavuje ako masívny, granulómovitý uzol so sklonom k ulcerácii a tvorbe fistúl, ktoré možno zameniť za hnisajúci chalazion.

Pri lokalizovanej lymfatickej forme sporotrichózy očných viečok sa niekedy pozorujú uzliny podobné aspergilóze klinickými príznakmi. Sporotrichóza však najčastejšie tvorí pomaly sa zväčšujúce zápalové uzliny pod kožou, najmä na ciliárnom okraji postihnutého očného viečka (subkutánna forma). Po splynutí sú preniknuté fistulóznymi traktmi, ulcerujú a potom podľa H. Heidenreicha (1975) pripomínajú gummy alebo kolikvatívnu tuberkulózu. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené, ale bezbolestné. Priebeh ochorenia je chronický. Očným ochoreniam takmer vždy predchádza siotrikóza ústnej sliznice, kde sa huby prenášajú z rastlín, na ktorých sa saprofytizujú. Používanie stebiel trávy namiesto špáradla, ich hryzenie alebo žuvanie vedie k takejto mykóze.

Obočie a mihalnice sú náchylné na favus (chrastu), ktorý sa zvyčajne vyvíja u pacientov s favusom pokožky hlavy a oveľa menej často ako ochorenie iba očných viečok. Na pozadí hyperemickej kože v oblasti obočia a ciliárneho okraja očných viečok sa objavujú malé vezikuly a pustuly, po ktorých nasleduje tvorba žltkastých kôr v tvare tanierika - skutuly (štíty). V strede takejto kôry sa nachádza vlas alebo mihalnica, tenká, krehká, pokrytá povlakom. Pri pokuse o odstránenie skutuly koža pod ňou krváca a po zahojení zostávajú jazvy; na očných viečkach sú však sotva viditeľné. Skutuly, podobne ako žltkasté bodky okolo mihalníc, ktoré im predchádzajú, pozostávajú z hubových hmôt.

Povrchová trichofytóza (kožný lišaj) očných viečok spôsobená antropofilnými druhmi rodu Trichophyton sa prejavuje najmä na ich hladkej koži ako ružovkasté zaoblené lézie („plaky“), ktorých okraje sú vyvýšené v hrebeni pokrytom uzlíkmi, pustulami a kôrkami („okraj“) a stred je bledý a šupinatý. Ochorenie je často akútne; pri racionálnej liečbe je možné jeho lézie eliminovať za 9 – 12 dní. Pri chronickom priebehu je potrebná dlhodobá terapia. Ciliárne okraje očných viečok sú trichofytózou postihnuté veľmi zriedkavo. V literatúre je opísaných len niekoľko prípadov „hnisavej blefaritídy z trichofytózy“. Možná je trichofytóza oblasti obočia s poškodením ich ochlpenia.

Pri hlbokej trichofytóze očných viečok spôsobenej zoofilnými trichofytónmi sa vyvíja infiltratívno-hnisavý proces vo forme folikulárnych abscesov. H. Heidenreich ich opisuje ako mäkké, červené, chrastavé a fistulózne výrastky podobné granuláciám, ktoré po zahojení zanechávajú jazvy.

Trichofytóza najčastejšie postihuje deti školského veku, ktoré sú postihnuté pokožkou hlavy, hladkou pokožkou a nechtami. Ženy tvoria 80 % pacientov s chronickou trichofytózou. Trichofytóza očných viečok sa spravidla vyvíja na pozadí všeobecnej lézie. Charakteristiky jej klinického obrazu, detekcia patogénu, často detekovaná mikroskopiou vlasov, najmä vellus, pozitívna reakcia s trichofytínom uľahčujú rozpoznanie ochorenia.

Veľmi závažné lézie očných viečok sú spôsobené aktinomycétmi žiarivými hubami. Proces je často sekundárny, šíri sa do oblasti očí z ústnej dutiny (kazivé zuby). Patologické ložisko postihuje nielen očné viečka, ale aj čelo, spánky a opuch sa rozširuje na celú polovicu tváre. Na pozadí opuchu, výraznejšieho pri vonkajšom kútiku očnej štrbiny, sa tvorí rozsiahly granulóm, ktorého hnisanie vedie k vzniku fistúl s hustým hnisavým výtokom obsahujúcim žltkasté zrná (hubové drúzy). Bez liečby sa hojace sa granulómy nahrádzajú novými. Proces sa môže rozšíriť do očnice alebo naopak z očnice do očných viečok.

Okrem priameho poškodenia hubami sú na koži očných viečok možné alergické procesy spôsobené týmito dráždivými látkami. Ako zdôrazňuje E. Fayer (1966), ochorenia očných viečok, ktoré slabo reagujú na antibakteriálnu a inú liečbu, sú podozrivé z hubovej alergie. Pravdepodobnosť alergie sa zvyšuje u pacientov s ložiskami chronickej hubovej infekcie. Vyššie bolo uvedené, že alergická povaha poškodenia očných viečok spojená s hubami potvrdzuje jeho rýchle (aj bez lokálnej terapie) zotavenie po odstránení hubových ložísk. Tieto ochorenia sa prejavujú vo forme hubovo-alergickej blefarokonjunktivitídy alebo ekzému očných viečok. Prvé ochorenie nemá žiadne viditeľné príznaky, ktoré by ho odlišovali od banálnej blefaritídy; častejšie je postihnutá iba spojivka. Hubovo-alergický ekzém očných viečok sa častejšie pozoruje u žien a jeho počiatočnými ložiskami sú podľa E. Fayera vaginálne mykózy. Menej častými ložiskami sú pučiace huby skryté pod zubnými protézami a mostíkmi v ústnej dutine, niekedy „interdigitálne svrbenie“, chronické mykózy chodidiel a nechtov. Klinicky sa takýto ekzém vyznačuje opuchom očných viečok, hyperémiou, olupovaním, svrbením, hnedočerveným sfarbením kože. Pacienti majú pozitívne testy s hubovými antigénmi. Ochorenie najčastejšie spôsobujú huby rodu Candida, niekedy trichofytóny.

V literatúre sú opísané aj jednotlivé pozorovania vývoja blastomykózy, mukormykózy, rinosporiózy a iných plesňových infekcií na očných viečkach.

Plesňové ochorenia slzných kanálikov sa najčastejšie prejavujú kanalikulitídou, ktorá sa vyskytuje s hyperémiou spojovky v oblasti slzných kanálikov, poruchami slzenia a výtokom hnisu z kanálika. Obsah zrniek alebo omrviniek v slzných kanálikoch je podozrivý na mykózu, zatiaľ čo rozšírenie kanálika v niektorej oblasti, tvorba chalaziónu alebo jačmenného kameňa a po extrakcii sivý alebo žltkastý kameň až do veľkosti zrnka ryže takmer vždy naznačuje plesňovú infekciu, ktorá sa potvrdí laboratórnym vyšetrením.

Konkrementy tvoria aspergily, peniciliá, trichophytony, aktinomycéty a iné huby.

Zavedenie húb do slzného vaku vedie k jeho chronickému zápalu. Na diagnostiku plesňovej dakryocystitídy je potrebné systematické vyšetrenie obsahu vaku vstupujúceho cez slzné kanáliky alebo materiálu získaného počas dakryocystorinostómie alebo extirpácie melanómu na huby.

Je možné, že plesňová infekcia je jednou z príčin recidív dakryocystitídy po jej chirurgickej liečbe.

Plesňová konjunktivitída sa pravdepodobne častejšie prehliada ako diagnostikuje, pretože sa často vyskytuje na pozadí mykóz očných viečok alebo rohovky a v takýchto prípadoch sa hodnotí ako sprievodné podráždenie spojovky. Iba výraznejšia hyperémia a edém spojovky, detekcia inklúzií podobných zrnám alebo infarktom Meibomových žliaz, alebo výrastkov podobných granuláciám, ako aj neúčinnosť antibakteriálnej a inej terapie nútia k zamysleniu sa nad mykózou spojovky. Huby sa u takýchto pacientov dajú zistiť vyšetrením kameňov a granulácií, menej často sterov a šrotov.

Zaznamenané zmeny sú charakteristické pre sporotrichózu, rinosporidózu, aktinomykózu, kokcidioidomykózu spojiviek, zatiaľ čo penicillium spôsobuje tvorbu vredov so zelenožltým povlakom na povrchu (Pennicillium viridans), pri kokcidioidomykóze možno pozorovať flyktenoidné formácie a pseudomembranózna konjunktivitída je charakteristická pre kandidózu, aspergilózu a iné huby. V niektorých prípadoch je plesňová konjunktivitída, ktorá sa vyskytuje s tvorbou uzlín, sprevádzaná výraznou reakciou lymfatických uzlín, čo spôsobuje ochorenia podobné Parinaudovmu syndrómu, pričom lymfatické uzliny môžu hnisať, hnis môže obsahovať huby. Konjunktiválna cefalosporióza sa prejavuje ako bilaterálna blefarokonjunktivitída s malými eróziami a vredmi spojiviek a rohovky a niekedy s konkréciami („zátkami“) v slzných kanálikoch. Candida albicans, menej často penicillium, aspergillus a mucor, produkujúce antigény v extraokulárnych ložiskách, spôsobujú rozvoj plesňovej alergickej konjunktivitídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Rizikové faktory

Infekcia špecifickými infekčnými mykózami, vrátane obzvlášť nebezpečných plesňových infekcií (histoplazmóza, blastomykóza, plesňové mykózy), je sprevádzaná výraznou senzibilizáciou. Plesňové infekcie oka sú bežné v rôznych situáciách sprevádzané potlačením bunkovej imunity.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenézy

Povrchové a hlboké palpebromykózy môžu byť spôsobené v podstate akýmikoľvek patogénnymi a oportunnými hubami pre človeka, často sa presúvajú z očných viečok do spojovky a očnej buľvy, prenikajú do očnice, hoci je možné aj ich spätné šírenie. Častejšie ako iné mykózy sa vyskytujú lézie očných viečok Candida albicans. Táto kvasinkovej huba sa do oblasti očí dostáva z pôdy, prenáša sa z človeka na človeka alebo pochádza z primárnych ložísk kandidózy v dutinách úst, nosa, spojovky. Pri infekcii a so zníženou odolnosťou tela dochádza k ochoreniu, ktoré sa prejavuje ako zápalová hyperémia a opuch kože očných viečok, niekedy pastovitý opuch. Na pozadí hyperémie a opuchu sa tvoria malé pustuly a v hrúbke očných viečok sa tvoria červenohnedé uzliny podobné jačmeňu alebo chalaziónu, náchylné na ulceráciu. Častejšie sa takéto uzliny pozorujú u pacientov, ktorí pred mykózou dlhodobo užívali antibiotiká. Patogén sa nachádza v hnisavom obsahu uzlín.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky plesňové lézie na očných viečkach

Opisujú sa bežné závažné mykózy, ktorých vstupným bodom bola spojivka.

Aktinomykózu, najčastejšiu plesňovú infekciu oka, spôsobujú aktinomycéty, huby podobné svojimi vlastnosťami anaeróbnym baktériám. Aktinomycéty sú v prírode rozšírené: vo vzduchu, na rastlinách a u ľudí na koži, slizniciach, v kazivých zuboch a v črevách.

Kožné lézie očných viečok môžu byť primárne, exogénne a sekundárne v dôsledku metastáz húb do kože z ložísk vo vnútorných orgánoch. Aktinomykóza očných viečok sa vyznačuje výskytom hustých, bezbolestných uzlíkov, neskôr hlbokých infiltrátov, obklopených na určitú vzdialenosť kožou drevnatej konzistencie. Uzlíky v strede zmäknú a otvoria sa, na infiltrátoch sa objavia otvory fistuly, z ktorých sa uvoľňuje hnis obsahujúci hubové vlákna. Fistuly sa dlhodobo nehoja.

Aspergilózu spôsobuje pleseň, ktorá často žije asymptomaticky na zdravej koži a slizniciach. Klinickým priebehom sa aspergilóza podobá tuberkulóze.

Blastomykóza. Blastomykózu spôsobujú rôzne kvasinkovité huby, ktoré žijú v pôde, na miestach hniezdenia holubov, v stodolách a stajniach. Sú prítomné na koži a slizniciach, v moči a výkaloch ľudí a zvierat s touto mykózou. V klinickej praxi prevládajú hlboké systémové lézie zrakového orgánu - zvyčajne sekundárne javy.

Lézia môže byť izolovaná alebo kombinovaná s kandidózou kože. Na koži očných viečok sa objavujú papuly, erózie, vredy, povrch je vlhký, mierne vlhký, vredy sú pokryté bielym alebo žltkastým povlakom. Svrbenie je znepokojujúce. Papuly a vredy sa niekedy šíria po celej tvári. Ochorenie môže byť sprevádzané deformáciou okrajov očných viečok a ich vyklopením do iného smeru. Priebeh je často dlhodobý, chronický.

Histoplazmóza je systémová hlboká mykóza, ktorá postihuje predovšetkým retikuloendotelové tkanivo, v bunkách ktorého sa hromadia malé kvasinkovité prvky huby - mykoplazma.

Kandidózu spôsobujú kvasinkovité huby, ktoré sa nachádzajú na ovocí, zelenine, ovocí a iných produktoch v stojatých vodách, na koži a v gastrointestinálnom trakte zdravých aj chorých ľudí a zvierat. Očné lézie môžu byť izolované alebo kombinované s kandidózou kože, slizníc, vnútorných orgánov (najmä tráviaceho traktu a pľúc) alebo s generalizovanou kandidózou. Možné sú kombinované lézie - mikrobiálne a plesňové.

Mukorózu spôsobujú huby, ktoré sú v prostredí rozšírené a často sa nachádzajú na zelenine, ovocí, sene a bavlne. Najčastejšie sú postihnuté sliznice úst, dýchacích ciest, pohlavných orgánov a tráviaceho traktu. Sekundárne sú lézie očnice a menej často rohovky.

Rinosporidóza je zriedkavá hlboká mykóza, ktorej pôvodca nie je dostatočne objasnený. Ochorenie sa prejavuje ako peľové a peľovo-ulcerózne útvary na sliznici nosa, nosohltana, spojiviek, očných viečok a v slznom vaku.

Sporotrichózu spôsobujú vláknité huby - sporotrichum. Zdrojom infekcie je pôda, niektoré rastliny, tráva, ako aj chorí ľudia a zvieratá. Ide o hlbokú, chronickú mykózu, ktorá postihuje najmä kožu, podkožné tkanivo, často aj očné viečka a spojivku. Typicky je koža očných viečok postihnutá vo forme hustých, bezbolestných, pomaly rastúcich uzlín. Koža nad nimi je fialová. Postupom času uzlíky zmäknú, tvoria sa fistuly, z ktorých sa uvoľňuje žltosivý hnis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostika plesňové lézie na očných viečkach

Diagnóza vyžaduje izoláciu patogénu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba plesňové lézie na očných viečkach

Kandidomykóza očných viečok sa lieči mazaním lézií brilantnou zelenou, perorálnym predpisovaním nystatínu alebo levorinu a ich lokálnym použitím vo forme mastí, krémov a pleťových vôd na očné základy. Roztoky nystatínu a amfotericínu B sa vstrekujú do spojivkového vaku.

Liečba aspergilózy očných viečok sa vykonáva lokálne a intravenózne amfotericínom B, amfoglukamín sa podáva perorálne a lokálne sa aplikujú fungicídne masti.

V prípade sporotrichózy očných viečok majú najlepší účinok jódové prípravky, najmä jodid draselný, podávané perorálne v dávke 3 – 6 g denne počas 4 – 5 mesiacov. S pozitívnymi výsledkami boli testované aj nystatín, levorin a amfotericín B.

Griseofulvín podávaný perorálne je účinný pri favuse. Koža v oblasti obočia a mihalníc sa namastí 0,5-1% masťou síranu meďnatého alebo 1% masťou žltej ortuti, alebo sa ráno lézie namažú 3-5% alkoholovým roztokom jódu a na noc sa masti nanášajú a jemne vtierajú.

Na liečbu trichofytózy očných viečok sa griseofulvín používa perorálne v dávke 15 mg na 1 kg telesnej hmotnosti, samozrejme, ak neexistujú kontraindikácie. Liek sa podáva denne až do prvého negatívneho výsledku vyšetrenia húb vlasov a šupín, potom pacient užíva rovnakú dennú dávku každý druhý deň počas 2 týždňov a ďalšie 2 týždne každé 2 dni tretí deň. Súčasne sa vykonáva lokálna terapia jódovou masťou: lézie sa premazávajú 5% jódovou tinktúrou a večer masťami obsahujúcimi síru. Odporúčajú sa pleťové vody z 0,25% a 0,5% roztoku dusičnanu strieborného, roztoku etakridínlaktátu (rivanolu) 1:1000. Obočie sa má zastrihnúť a mihalnice epilovať. Vzhľadom na možnosť vrstvenia pyogénnej flóry sa na začiatku liečby počas 5-7 dní používajú sulfónamidy.

Aktinomykóza očných viečok sa na rozdiel od iných plesňových ochorení lieči najbežnejšími antibiotikami a sulfónamidmi. Penicilín sa predpisuje parenterálne vo vysokých dávkach počas 6 týždňov alebo dlhšie, alebo tetracyklín, erytromycín, širokospektrálne antibiotiká, ktoré poskytujú najlepší účinok. Dutiny abscesov sa premyjú roztokmi rovnakých látok. Sulfónamidy sa predpisujú namiesto antibiotík, ak sú antibiotiká nedostatočne účinné. Na vnútorné použitie sa odporúča jodid draselný. Špecifiká terapie potvrdzujú platnosť klasifikácie aktinomycétových lézií nie ako pravých, ale ako pseudomykóz.

Pri liečbe plesňovo-alergických ekzémov očných viečok je hlavnou úlohou sanitácia extraokulárnych ložísk mykózy a v prípade potreby boj proti sekundárnej infekcii, podávanie všeobecných desenzibilizačných látok a špecifická desenzibilizácia hubovými antigénmi.

Plesňová kanalikulitída sa rýchlo vylieči prerezaním postihnutých kanálikov pozdĺž ich dĺžky a odstránením plesňových hmôt (škrabaním). Menej často je potrebná dodatočná kauterizácia preparovaného kanálika alkoholovým roztokom jódu alebo dusičnanu strieborného.