Hypoaldosteronizmus

Hypoaldosteronizmus je jednou z najmenej študovaných otázok klinickej endokrinológie. Informácie o tomto ochorení chýbajú v manuáloch aj učebniciach endokrinológie, a to aj napriek tomu, že izolovaný hypoaldosteronizmus ako nezávislý klinický syndróm bol opísaný pred viac ako 30 rokmi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenézy

Existuje množstvo hypotéz o povahe izolovaného hypoaldosteronizmu, ktorého patogenéza môže byť spojená s poruchou biosyntézy aldosterónu (primárny izolovaný hypoaldosteronizmus) alebo s porušením jednotlivých väzieb v jeho regulácii (sekundárny izolovaný hypoaldosteronizmus).

Primárny izolovaný hypoaldosteronizmus je s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobený nedostatkom dvoch enzýmových systémov, ktoré riadia syntézu aldosterónu v posledných štádiách: 18-hydroxylázy (blokuje premenu kortikosterónu na 18-hydroxykortikosterón, typ I) a/alebo 18-dehydrogenázy (blokuje premenu 18-hydroxykortikosterónu na aldosterón, typ II). Táto porucha biosyntézy je často vrodená a prejavuje sa u dojčiat alebo v ranom detstve. Príznaky sú charakterizované rôznym stupňom straty solí, niekedy poruchami rastu a absenciou sexuálnej dysfunkcie. Strata solí a vaskulárna hypotenzia zvyšujú produkciu aldosterónu-renínu (hyperreninemický hypoaldosteronizmus). Stimulačné faktory (ortostáza, diuretiká atď.) mierne zvyšujú produkciu aldosterónu. S vekom má táto forma tendenciu k spontánnej remisii.

Podobný klinický syndróm s generalizovaným alebo čiastočným deficitom enzýmov sa môže získať a pozorovať u dospievajúcich a dospelých. Existujú pozorovania, v ktorých sa získaný deficit 18-dehydrogenázy s klinickými prejavmi izolovaného hypoaldosteronizmu kombinuje s polyendokrinným autoimunitným deficitom, vrátane Hashimotovej strumy, idiopatického hypoparatyreoidizmu.

Porucha biosyntézy aldosterónu môže byť vyvolaná množstvom farmakologických látok pri ich dlhodobom užívaní: heparín, indometacín, prípravky zo sladkého drievka obsahujúce látky podobné DOC, beta-blokátory, veroshpiron. V tomto prípade môže účinok veroshpironu priamo na glomerulárnu zónu v dôsledku zvýšeného vylučovania sodíka prekrývať jeho stimulačný účinok na renín-angiotenzín. Farmakologickú adrenalektómiu širokého spektra spôsobujú elepten, chloditany, metopirony.

Okrem primárneho izolovaného hypoaldosteronizmu sa pozoruje aj sekundárny hypoaldosteronizmus, spojený s nedostatočnou produkciou renínu obličkami alebo uvoľňovaním neaktívneho renínu (hyporeninemický hypoaldosteronizmus). Pri tejto forme je produkcia ARP a aldosterónu slabo stimulovaná ortostatickou záťažou, obmedzením sodíka v strave, diuretikami a dokonca aj ACTH.

Táto skupina je tiež heterogénna v patogenéze a spolu s nezávislými klinickými variantmi hyporeninemický hypoaldosteronizmus často sprevádza a komplikuje priebeh ochorení, ako je diabetes mellitus, chronická nefritída s renálnou tubulárnou acidózou a stredne ťažká renálna dysfunkcia, najmä znížený klírens kreatinínu. Univerzálne cievne lézie vrátane obličiek, ako aj ketoacidóza u pacientov s diabetes mellitus vytvárajú množstvo predpokladov pre rozvoj hypoaldosteronizmu. Najdôležitejšie z nich sú: produkcia inaktívneho renínu, nedostatok inzulínu, ktorý nepriamo ovplyvňuje syntézu aldosterónu; znížená adrenergná aktivita a prostaglandíny E1 a E2, ktoré stimulujú ARP. Porucha autonómnej regulácie s nízkou adrenergnou aktivitou je základom hyporeninemického hypoaldosteronizmu pri Parkinsonovej chorobe a syndróme ortostatickej hypotenzie.

Hypoaldosteronizmus vyvolaný dlhodobým poklesom ARP sa môže vyvinúť po odstránení aldosteronómu z jednej z nadobličiek v dôsledku atrofie zona glomerulosa druhej. Charakteristické periodické záchvaty hypoaldosteronizmu, ktoré sa objavia krátko po operácii, postupne slabnú a miznú so zvyšovaním ARP a obnovou zona glomerulosa.

Hypoaldosteronizmus v kombinácii s nedostatočnou produkciou kortizolu sa pozoruje pri Addisonovej chorobe, po bilaterálnej adrenalektómii a pri vrodených poruchách biosyntézy kortikosteroidov u pacientov s adrenogenitálnym syndrómom.

Deficit aldosterónu podporuje zvýšenú reabsorpciu, zníženú sekréciu a vylučovanie draslíka v renálnych tubuloch. Jeho retencia, zvyčajne prevažujúca nad stratou sodíka, vedie k univerzálnej hyperkaliémii. Hyperkaliemická hyperchloremická renálna tubulárna acidóza znižuje tvorbu a vylučovanie amoniaku a zvyšuje tendenciu k azotémii, najmä pri primárnom poškodení obličiek u pacientov s diabetes mellitus. Závažnosť metabolických porúch určuje klinické príznaky primárneho hyperaldosteronizmu a jeho závažnosť.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky hypoaldosteronizmus

Izolovaný hyporeninemický hypoaldosteronizmus ako nezávislý klinický syndróm prvýkrát opísali RV Hudson a kol. Ide o zriedkavé ochorenie pozorované najmä u mužov. Vyznačuje sa celkovou a svalovou slabosťou, hypotenziou, závratmi, sklonom k mdlobám, bradykardiou, niekedy dosahujúcou stupeň atrioventrikulárneho bloku, poruchami dýchacieho rytmu až po Adamsove-Stokesove záchvaty so zahmleným vedomím a kŕčmi. Priebeh ochorenia je chronický a vlnovitý. Obdobia exacerbácie s obehovým kolapsom sa striedajú so spontánnymi remisiami. Predpokladá sa, že možnosť neočakávaného zlepšenia a dlhodobého „vymazaného“ priebehu, ktorý sa vyznačuje iba sklonom k ortostatickej hypotenzii, je určená kompenzačným zvýšením produkcie glukokortikoidov a katecholamínov, ktoré čiastočne a dočasne dopĺňajú deficit aldosterónu.

V prípadoch, keď sú pri chronickej adrenálnej insuficiencii ( Addisonova choroba, stav po bilaterálnej adrenalektómii) výraznejšie poruchy elektrolytov (hyperkaliémia, kŕče, parestézia, znížená renálna filtrácia), treba zvážiť prevahu deficitu mineralokortikoidov nad deficitom glukokortikoidov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formuláre

Nedostatok aldosterónu v tele môže byť:

• izolovaný;
• byť kombinovaný s nedostatkom iných kortikosteroidov;
• spôsobené znížením citlivosti receptorov efektorových orgánov na pôsobenie aldosterónu, ktorého syntéza nie je narušená (pseudohypoaldosteronizmus).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika hypoaldosteronizmus

Laboratórna diagnostika je založená na nízkych hladinách aldosterónu, hyperkaliémii (6-8 mEq/l), niekedy hyponatrémii, zvýšenom pomere sodíka a draslíka v moči a slinách, normálnych alebo zvýšených hladinách kortizolu, 17-hydroxykortikosteroidov a katecholamínov v krvi a moči. ARP závisí od formy ochorenia; pseudohypoaldosteronizmus je charakterizovaný vysokými hladinami aldosterónu aj ARP. EKG vykazuje známky hyperkaliémie: predĺženie intervalu PQ, bradykardiu, rôzne stupne transverzálneho bloku a vysokú vrcholovú vlnu v hrudných zvodoch. Treba zdôrazniť, že hyperkaliemický syndróm s komplexom kardiovaskulárnych porúch a ortostatickou hypotenziou neznámeho pôvodu si vyžaduje zvýšenú pozornosť terapeutov aj endokrinológov.

[ 16 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika izolovaného hypoaldosteronizmu ako nezávislého klinického syndrómu sa vykonáva s hypoaldosteronizmom vyvinutým na pozadí diabetes mellitus a chronickej nefritídy, vrodenou hyperpláziou kôry nadobličiek s defektom 11-hydroxylázy; so syndrómom ortostatickej hypotenzie založeným na poškodení autonómneho nervového systému; s hypoaldosteronizmom pri abstinenčnom syndróme po dlhodobom užívaní mineralokortikoidov; s hyperkaliémiou spôsobenou hemolýzou.

Liečba hypoaldosteronizmus

Zvýšený príjem chloridu sodného a tekutín, mineralokortikoidné lieky (0,5% injekcie DOXA 1 ml 2-3-krát denne, trimetylacetát 1 ml raz za 2 týždne, florinef 0,5-2 mg/deň, kortinef 0,1 mg, tablety DOXA 0,005 - 1-3-krát denne). Glukokortikoidy sú neúčinné ani vo veľmi vysokých dávkach, najmä počas období exacerbácie.

Liečba pseudohypoaldosteronizmu zahŕňa iba podávanie chloridu sodného, pretože obličky „unikajú“ mineralokortikoidnému vplyvu zodpovedajúcich liekov.