Hypospadia - prehľad informácií

Hypospadia je vrodená chyba penisu, ktorá sa vyznačuje rozštiepením zadnej steny močovej trubice v intervale od hlavy po hrádzu, rozštiepením ventrálneho okraja predkožkového vaku, ventrálnym zakrivením drieku penisu alebo prítomnosťou jedného z uvedených znakov.

Za posledných 30 rokov sa výskyt pôrodov detí s hypospádiou zvýšil z 1:450-500 na 1:125-150 novorodencov. Nárast výskytu pôrodov detí s rôznymi formami hypospádie a vysoký výskyt pooperačných komplikácií, ktorý dosahuje 50 %, viedli k hľadaniu optimálnych metód chirurgickej liečby tohto urologického ochorenia na celom svete.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny hypospadia

Príčiny hypospádie sú patologické zmeny v endokrinnom systéme, v dôsledku ktorých sú vonkajšie genitálie mužského plodu nedostatočne virilizované. V súčasnosti je preukázaná účasť dedičného faktora na vývoji hypospádie u detí. Podľa urológov sa frekvencia familiárnych hypospádií pohybuje v rozmedzí 10-20%. V súčasnosti je známych mnoho syndrómov, pri ktorých dochádza k jednej alebo druhej forme porušenia sexuálnej diferenciácie vonkajších genitálií, čo vedie k vzniku hypospádie u chlapcov.

Niekedy je stanovenie správnej diagnózy náročnou úlohou, ktorej nesprávne riešenie môže viesť k chybnej taktike v procese liečby a v niektorých prípadoch k rodinnej tragédii. V tomto ohľade je identifikácia úrovne, na ktorej došlo k chybe v komplexnom procese formovania genitálií, rozhodujúcim momentom v štádiu diagnózy u pacienta s hypospadiou.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formuláre

Primárne pohlavné žľazy sa tvoria medzi 4. a 5. týždňom fetálneho vývoja. Prítomnosť chromozómu Y zabezpečuje tvorbu semenníkov. Predpokladá sa, že chromozóm Y kóduje syntézu proteínu Y-antigénu, ktorý uľahčuje transformáciu primárnej pohlavnej žľazy na tkanivo semenníkov. Embryogénne fenotypové rozdiely sa vyvíjajú dvoma smermi: diferencujú sa vnútorné vývody a vonkajšie genitálie. V najskorších štádiách vývoja embryo obsahuje samičie (paramezonefrické) aj samčie (mezonefrické) vývody.

Vnútorné genitálie sa tvoria z Wolfových a Müllerových vývodov, ktoré sa v raných štádiách embryonálneho vývoja u oboch pohlaví nachádzajú blízko seba. U mužských embryí dávajú Wolfove vývody vznik nadsemenníku, semenovodu a semenným vačkom, zatiaľ čo Müllerove vývody zanikajú. U ženských embryí dávajú Müllerove vývody vznik vajíčkovodom, maternici a hornej časti vagíny, zatiaľ čo Wolfove vývody ustupujú. Vonkajšie genitálie a močová trubica sa u plodov oboch pohlaví vyvíjajú zo spoločného rudimentu - urogenitálneho sínusu a genitálneho tuberkulu, genitálnych záhybov a vyvýšenín.

Fetálne semenníky sú schopné syntetizovať proteínovú látku (anti-Müllerov faktor), ktorá u mužského plodu redukuje paramezonefrické vývody. Okrem toho, od 10. týždňa vnútromaternicového vývoja, fetálny semenník, najprv pod vplyvom ľudského choriového gonadotropínu (hCG) a potom vlastného luteinizačného hormónu (LH), syntetizuje veľké množstvo testosterónu, ktorý ovplyvňuje indiferentné vonkajšie genitálie a spôsobuje ich maskulinizáciu. Genitálny tuberkul sa zväčšuje a transformuje na penis, urogenitálny sínus na prostatu a prostatickú časť močovej trubice a genitálne záhyby sa spájajú a tvoria mužskú močovú trubicu. Meatus vzniká zatiahnutím epitelového tkaniva do hlavičky a spája sa s distálnym koncom formujúcej sa močovej trubice v oblasti člnkovej jamky. Do konca prvého trimestra teda dochádza ku konečnej tvorbe genitálií.

Treba poznamenať, že na tvorbu vnútorných mužských pohlavných orgánov (pohlavných vývodov) postačuje priamy účinok testosterónu, zatiaľ čo na vývoj vonkajších pohlavných orgánov je potrebný vplyv jeho aktívneho metabolitu dihydrotestosterónu, ktorý sa tvorí priamo v bunke pod vplyvom špecifického enzýmu - 5-a-reduktázy.

V súčasnosti bolo navrhnutých mnoho klasifikácií hypospádií, ale iba Barcatova klasifikácia umožňuje objektívne posúdenie stupňa hypospádie, pretože posúdenie formy defektu sa vykonáva až po chirurgickej korekcii penisového drieku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcatova klasifikácia hypospádií

• Predná hypospádia.
  • Kapitovať.
  • Koruna.
  • Predstonkové.
• Priemerná hypospádia.
  • Stredne veľké.
• Zadná hypospádia.
  • Zadný kmeň.
  • Sudovitý tvar.
  • Scrotal.
  • Perineálny.

Napriek svojej zjavnej výhode má Barcatova klasifikácia významnú nevýhodu. Nezahŕňa špeciálnu formu tejto anomálie - hypospádiu bez hypospádie, ktorá sa niekedy nazýva hypospádia akordového typu. Na základe patogenézy ochorenia je však pre tento typ anomálie vhodnejší termín „hypospádia bez hypospádie“, pretože v niektorých prípadoch je príčinou ventrálnej deviácie penisu výlučne dysplastická koža ventrálneho povrchu bez výraznej fibróznej akordy a niekedy je fibrózna akorda kombinovaná s hlbokými dysplastickými procesmi v oblasti samotnej močovej trubice.

V tomto ohľade je logické rozšíriť Barcatovu klasifikáciu pridaním samostatnej nozologickej jednotky - hypospádie bez hypospádie.

Na druhej strane existujú štyri typy hypospádií bez hypospádií:

• Typ I - ventrálna odchýlka penisu je spôsobená výlučne dysplastickou kožou jeho ventrálneho povrchu;
• Typ II - zakrivenie penisu je spôsobené vláknitou strunou umiestnenou medzi kožou ventrálneho povrchu penisu a močovou trubicou;
• Typ III - zakrivenie penisu je spôsobené vláknitou strunou umiestnenou medzi močovou trubicou a kavernóznymi telesami penisu;
• Typ IV má za následok zakrivenie penisu v dôsledku výraznej vláknitej struny v kombinácii s prudkým stenčením steny močovej trubice (dysplázia močovej trubice).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika hypospadia

Hlboká klinická analýza, vrátane kompletného spektra urodynamických testov, ako aj röntgenovej urologickej, rádioizotopovej a endoskopickej diagnostiky hypospádií, nám umožňuje určiť taktiku ďalšej liečby pacienta.

V praxi detského urológa sa niekedy vyskytnú situácie, keď je v dôsledku diagnostických chýb dieťa s karyotypom 46 XX, ale s virilnými genitáliami, registrované v mužskom pohlaví a dieťa s karyotypom 46 XY, ale s feminizovanými genitáliami, registrované v ženskom pohlaví. Najčastejšou príčinou problémov v tejto skupine pacientov je chybný karyotyp alebo jeho absencia. Zmena pohlavia v pase u detí v akomkoľvek veku je spojená s ťažkou psychoemocionálnou traumou pre rodičov a dieťa, najmä ak už došlo k psychosexuálnej orientácii pacienta.

Existujú prípady, keď dievčatám s vrodenou hyperpláziou kôry nadobličiek a hypertrofiou klitorisu bola diagnostikovaná hypospádia so všetkými dôsledkami, ktoré z toho vyplývajú, a naopak, chlapec so syndrómom testikulárnej feminizácie bol vychovávaný ako dievča až do puberty. Často práve počas puberty absencia včasnej menštruácie priťahuje pozornosť odborníkov, ale v tomto čase si dieťa už vytvorilo sexuálne sebavedomie, alebo inými slovami, sociálne pohlavie.

Preto by každé dieťa s abnormalitami vonkajších genitálií malo byť vyšetrené v špecializovanom zariadení. Okrem toho by aj deti s nezmenenými genitáliami mali podstúpiť ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov ihneď po narodení. V súčasnosti je známych viac ako 100 genetických syndrómov, ktoré sú sprevádzané hypospádiou. Na základe tejto skutočnosti je vhodné konzultovať genetiku, ktorý v niektorých prípadoch pomáha objasniť diagnózu a zamerať pozornosť urológov na znaky prejavov konkrétneho syndrómu počas liečby.

Pri riešení tohto problému je najdôležitejší endokrinologický aspekt, pretože príčiny hypospádie sú založené na poruchách endokrinného systému, čo zase vysvetľuje kombináciu hypospádie s mikropéniou, hypopláziou mieška, rôznymi formami kryptorchizmu a poruchami obliterácie vaginálneho výbežku pobrušnice (inguinálna hernia a rôzne formy hydrokély a semennej šnúry).

V niektorých prípadoch sa u detí s hypospádiou zistí vrodené chyby obličiek a močových ciest, preto by sa mal u pacientov s akoukoľvek formou hypospádie vykonať ultrazvuk močového systému. Urológovia sa najčastejšie stretávajú s VUR, ako aj s hydronefrózou, ureterohydronefrózou a inými abnormalitami vo vývoji močového systému. Pri kombinácii hypospádie s hydronefrózou alebo ureterohydronefrózou sa najprv vykonáva plastická operácia postihnutého segmentu močovodu a až po 6 mesiacoch je vhodné vykonať liečbu hypospádie. Ak sa u pacienta s hypospádiou zistí vezikoureterálny reflux, je potrebné objasniť a odstrániť jeho príčinu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Liečba hypospadia

Pochopenie patogenézy hypospádie určuje správnu taktiku chirurga a prispieva k úspešnej liečbe hypospádie.

Liečba hypospádie sa vykonáva výlučne chirurgicky. Pred operáciou je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie pacienta, ktoré umožní odlíšiť hypospádiu od iných porúch formovania pohlavia. Na tento účel je okrem všeobecného vyšetrenia pacienta povinné aj karyotypovanie (najmä v prípadoch, keď je hypospádia kombinovaná s kryptorchizmom).

Chirurgická liečba hypospádie má nasledujúce ciele:

• úplné narovnanie zakrivených kavernóznych telies, ktoré poskytuje erekciu dostatočnú na pohlavný styk;
• vytvorenie umelej močovej trubice z tkanív bez vlasových folikulov s dostatočným priemerom a dĺžkou bez fistúl a striktúr;
• uretroplastika s použitím vlastného tkaniva pacienta s dostatočným prekrvením, zabezpečujúca rast vytvorenej močovej trubice, keďže kavernózne telieska fyziologicky rastú;
• posunutie vonkajšieho otvoru močovej trubice k hornej časti hlavy penisu s pozdĺžnym usporiadaním meatusu;
• vytvorenie voľného močenia bez odchýlky alebo špliechania prúdu;
• maximálne odstránenie kozmetických defektov penisu za účelom psychoemocionálnej adaptácie pacienta v spoločnosti, najmä pri vstupe do sexuálneho vzťahu.

Po zavedení najnovších vedeckých poznatkov do modernej medicíny sa otvorili široké možnosti na prehodnotenie mnohých konceptov v plastickej chirurgii penisu. Dostupnosť mikrochirurgických nástrojov, optické zväčšenie a použitie inertného šijacieho materiálu umožnili minimalizovať chirurgickú traumu a úspešne vykonávať operácie u detí od 6 mesiacov. Väčšina moderných urológov na celom svete uprednostňuje jednostupňovú korekciu hypospádie v ranom veku. Pokusy niektorých urológov o jednostupňovú operáciu u novorodencov alebo u detí vo veku 2-4 mesiacov sa neosvedčili. Najčastejšie sa korekcia hypospádie vykonáva v 6-18 mesiacoch, pretože v tomto veku je pomer veľkostí kavernóznych telies a zásoby plastického materiálu (samotnej kože penisu) optimálny na vykonanie chirurgického zákroku.

Navyše, v tomto veku má vykonávanie korekčných operácií minimálny vplyv na psychiku dieťaťa. Dieťa spravidla rýchlo zabúda na negatívne aspekty pooperačnej liečby, čo v budúcnosti neovplyvňuje jeho osobný rozvoj. Pacienti, ktorí podstúpili viacero operácií hypospádie, si často vyvinú komplex menejcennosti.

Všetky typy vyvinutých technológií chirurgických zákrokov možno podmienečne rozdeliť do troch skupín:

• metódy využívajúce vlastné tkanivá penisu;
• metódy využívajúce tkanivo pacienta umiestnené mimo penisu;
• metódy využívajúce pokroky v tkanivovom inžinierstve.

Výber metódy často závisí od technického vybavenia kliniky, skúseností chirurga, veku pacienta, účinnosti predoperačnej prípravy a anatomických vlastností genitálií.

Algoritmus pre výber metódy chirurgickej liečby hypospádie

Výber metódy chirurgickej liečby priamo závisí od počtu metód, ktoré chirurg ovláda, pretože pri rovnakej forme defektu možno s rovnakým úspechom použiť viacero metód. Niekedy na vyriešenie problému stačí meatómia a niekedy sú potrebné zložité mikrochirurgické operácie, takže určujúce faktory pre výber metódy sú nasledovné:

• umiestnenie hypospadického meatusu;
• zúženie meatusu;
• veľkosť predkožkového vaku;
• pomer veľkostí kavernóznych telies a kože penisu;
• dysplázia kože ventrálneho povrchu penisu;
• stupeň zakrivenia kavernóznych telies;
• veľkosť hlavičky penisu;
• hĺbka drážky na ventrálnom povrchu žaluďa penisu;
• stupeň rotácie penisu;
• veľkosť penisu;
• prítomnosť adhézií predkožky a stupeň ich závažnosti;
• téma penisu atď.

V súčasnosti existuje viac ako 200 známych metód chirurgickej korekcie hypospádie. Tento článok však predstavuje operácie, ktoré majú zásadne nový smer v plastickej genitálnej chirurgii.

Prvý pokus o chirurgickú korekciu hypospádie urobil Dieffenbach v roku 1837. Napriek zaujímavej myšlienke samotnej operácie, žiaľ, nebol úspešný.

Prvý úspešný pokus o uretroplastiku vykonal Bouisson v roku 1861 s použitím rotovanej kože mieška.

V roku 1874 Anger použil asymetrickú posunutú laloku z ventrálneho povrchu penisu na vytvorenie umelej močovej trubice.

V tom istom roku Duplay použil tubulárny ventrálny kožný lalok na plastickú chirurgiu uretry podľa Thiersovho princípu, navrhnutého na korekciu trupových epizpádií v 60. rokoch 20. storočia. Operácia sa vykonávala v jednej alebo dvoch fázach. V prípadoch distálnych hypospádií sa operácia vykonávala v jednej fáze, v prípadoch proximálnych foriem sa plastická chirurgia uretry vykonávala niekoľko mesiacov po predbežnom narovnaní penisového drieku. Táto operácia sa rozšírila po celom svete a v súčasnosti túto technológiu využíva mnoho chirurgov, ktorí nemajú techniku jednostupňovej korekcie hypospádií.

V roku 1897 Nove a Josserand opísali metódu na vytvorenie umelej močovej trubice pomocou autológneho voľného kožného laloku odobratého z neochlpenej časti povrchu tela (vnútorný povrch predlaktia, brucha).

V roku 1911 sa L. Ombredan pokúsil o úplnú korekciu distálnej formy hypospádie, pri ktorej bola vytvorená umelá močová trubica pomocou princípu flip-flap s použitím kože na ventrálnej strane penisu. Výsledný defekt rany bol uzavretý posunutým rozdeleným predkožkovým lalokom podľa princípu vyvinutého Thierschom.

V roku 1932 Mathieu pomocou Bouissonovho princípu úspešne vykonal korekciu distálnej formy hypospádie.

V roku 1941 Humby navrhol použitie bukálnej sliznice na vytvorenie novej močovej trubice.

V roku 1946 Cecil, s využitím princípu Duplaya a Rosenbergera z roku 1891, vykonal trojstupňovú plastickú operáciu močovej trubice v kmeňovo-skrotálnej forme s použitím kmeňovo-skrotálnej anastomózy v druhej fáze chirurgického zákroku.

V roku 1947 Memmelaar opísal metódu vytvorenia umelej močovej trubice s použitím voľného laloku sliznice močového mechúra. V roku 1949 Browne opísal metódu distálnej uretroplastiky bez uzavretia vnútorného povrchu umelej močovej trubice, ktorá sa opierala o nezávislú epitelizáciu netubularizovaného povrchu umelej močovej trubice.

Zakladateľom množstva operácií zameraných na vytvorenie umelej močovej trubice pomocou cievneho zväzku bol Broadbent, ktorý v roku 1961 opísal niekoľko variantov takýchto operácií.

V roku 1965 Mustarde vyvinul a opísal nezvyčajnú metódu uretroplastiky s použitím tubularizovaného rotovaného ventrálneho kožného laloku s tunelizáciou žaluďa penisu.

V rokoch 1969-1971 N. Hodgson a Asopa rozvinuli myšlienku Broadbenta a vytvorili množstvo originálnych technológií, ktoré umožnili korigovať ťažké formy hypospádie v jednom kroku.

V roku 1973 Durham Smith vyvinul a implementoval princíp zmiešanej hlbokej epiteliálnej laloky, ktorá sa následne rozšírila po celom svete na korekciu hypospádií a excíziu uretrálnych fistúl.

V roku 1974 Cities a MacLaughlin prvýkrát použili a opísali test umelej erekcie, pri ktorom sa po umiestnení škrtidla na koreň penisu intrakavernózne injektoval chlorid sodný (izotonický injekčný roztok chloridu sodného s koncentráciou 0,9 %). Tento test umožnil objektívne posúdiť stupeň zakrivenia penisu.

V roku 1980 Duckett opísal variant jednostupňovej korekcie hypospádie s použitím kože vnútorného cípu predkožky na cievnom pedikule. V roku 1983 Koyanagi opísal originálnu metódu jednostupňovej korekcie proximálnej formy hypospádie dvojitým vertikálnym uretrálnym stehom.

V roku 1987 Snyder vyvinul metódu uretroplastiky s použitím vnútorného listu predkožky na cievnom pedikule s použitím princípu dvoch lalokov alebo onlay uretroplastiku.

V roku 1989 Rich aplikoval princíp pozdĺžnej disekcie ventrálneho laloku pri distálnych hypospádiách v kombinácii s Mathieuovou technikou, pričom vykonal uretroplastiku s menším napätím tkaniva, čím znížil pravdepodobnosť pooperačných komplikácií.

V roku 1994 Snodgrass túto myšlienku ďalej rozvinul použitím rovnakej techniky disekcie ventrálneho povrchu v kombinácii s Duplayovou metódou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Technika operácie

Aby mohol urológ poskytovať technickú pomoc pri chirurgickej korekcii hypospádie, musí mať dôkladné znalosti anatómie penisu. Tieto znalosti umožňujú optimálne narovnanie kavernóznych teliesok, vystrihnutie kožného laloku, ktorý má slúžiť na vytvorenie umelej močovej trubice, pričom sa zachová cievny zväzok, a uzavretie povrchu rany bez poškodenia dôležitých anatomických štruktúr. Podcenenie tohto problému môže viesť k závažným komplikáciám vrátane invalidity. Úspešná liečba hypospádie do značnej miery závisí od technického vybavenia. Na chirurgickú korekciu hypospádie urológovia spravidla používajú binokulárnu lupu s 2,5 – 3,5-násobným zväčšením alebo mikroskop, ako aj mikrochirurgické nástroje. Najčastejšie sa používa 15 mm brušný skalpel, anatomické a chirurgické pinzety s minimálnou plochou zachytenia tkaniva, atraumatický držiak ihly, pinzety „kolibrík“, malé jedno- a dvojhroté háky a vstrebateľný monofilný atraumatický šijací materiál 6 0-8 0. Počas operácie by sa malo zabrániť rozdrveniu tkanív použitých na vytvorenie umelej močovej trubice. Na tento účel by sa mali použiť malé háky alebo mikrochirurgické retraktory. Pre dlhodobú fixáciu tkanív v určitej polohe je vhodné použiť pridržiavacie nite, ktoré nespôsobujú poškodenie kožného laloku.

Pri korekcii akejkoľvek formy hypospádie je žiaduce vykonať kompletnú mobilizáciu kavernóznych telies v priestore medzi povrchovou fasciou penisu a Buckovou fasciou. Táto manipulácia umožňuje kompletnú revíziu kavernóznych telies a starostlivú excíziu fibroznej struny, ktorá sa aj pri distálnych formách hypospádie môže nachádzať od hlavičky až po penoskrotálny uhol, čím obmedzuje ďalší rast penisu. Mobilizovaná koža penisu umožňuje voľnejšiu fázu uzatvárania kavernóznych telies, čím sa eliminuje možnosť tkanivového napätia. Jedným z hlavných princípov plastickej chirurgie genitálií, ktorý prispieva k dosiahnutiu úspešného výsledku, zostáva princíp voľne uložených lalokov bez tkanivového napätia.

Niekedy sa po mobilizácii kože penisu zaznamenajú príznaky poruchy mikrocirkulácie v laloku. V týchto prípadoch by sa mala fáza plastickej operácie uretry odložiť na nabudúce alebo po vykonaní plastickej operácie uretry by sa mala oblasť ischemického tkaniva posunúť od cievneho pedikula, ktorý vyživuje močovú rúru, aby sa predišlo vaskulárnej trombóze.

Po ukončení plastickej operácie močovej rúry je vhodné posunúť líniu následných stehov, aby sa zabránilo tvorbe uretrálnych fistúl v pooperačnom období. Túto techniku použil Thiersch pred viac ako 100 rokmi na korekciu kmeňového tvaru epizpádií.

Väčšina urológov sa zhoduje v tom, že počas chirurgického zákroku je potrebné minimalizovať používanie elektrokoagulátora alebo používať minimálne koagulačné režimy. Niektorí chirurgovia používajú 0,001% roztok adrenalínu (epinefrínu) na zníženie krvácania do tkaniva. Spazmus periférnych ciev v niektorých prípadoch bráni objektívnemu posúdeniu stavu kožných lalokov a môže viesť k chybnej taktike počas operácie. Na dosiahnutie rovnakého účinku je oveľa účinnejšie použiť škrtidlo aplikované na spodok kavernóznych telies. Treba však poznamenať, že je potrebné škrtidlo z kavernóznych telies na chvíľu odstrániť každých 10-15 minút. Počas operácie sa odporúča ranu preplachovať antiseptickými roztokmi. Niekedy urológovia používajú na profylaktické účely jednorazovú dennú dávku širokospektrálneho antibiotika v dávke primeranej veku.

Na konci chirurgického zákroku sa na penis aplikuje aseptický obväz. Väčšina chirurgov má tendenciu používať obväz s glycerolom (glycerínom) v kombinácii s poréznym elastickým obväzom. Dôležitým bodom je aplikácia voľného gázového obväzu namočeného v sterilnom glyceríne (glyceríne) v jednej vrstve špirálovito od hlavičky ku koreňu penisu. Potom sa na gázový obväz aplikuje tenký porézny elastický obväz (napríklad obväz Conat 3 M). Z obväzu sa vystrihne pás široký 20-25 mm. Potom sa rovnakým princípom aplikuje jedna vrstva obväzu špirálovito od hlavičky ku koreňu penisu. Počas aplikácie obväzu by nemalo byť napäté. Mal by iba opakovať kontúry tela penisu. Táto technika umožňuje udržiavať dostatočné prekrvenie v pooperačnom období a zároveň obmedziť narastajúci opuch penisu. Do 5. až 7. dňa pooperačného obdobia sa opuch penisu postupne znižuje a obväz sa vďaka svojim elastickým vlastnostiam zmršťuje. Prvá výmena obväzu sa zvyčajne vykonáva na 7. deň, ak nie je nasiaknutý krvou a zachováva si elasticitu. Stav obväzu sa posudzuje vizuálne a palpáciou. Obväz nasiaknutý krvou alebo lymfou rýchlo schne a neplní svoju funkciu. V tomto prípade by sa mal vymeniť, predtým navlhčiť antiseptickým roztokom a držať 5-7 minút.

Odvádzanie moču v pooperačnom období

Dôležitým aspektom plastickej chirurgie genitálií zostáva odvádzanie moču v pooperačnom období. Počas dlhej histórie chirurgie genitálií sa tento problém riešil rôznymi metódami - od najzložitejších drenážnych systémov až po banálne transuretrálne odvádzanie. Dnes väčšina urológov považuje za potrebné odvodňovať močový mechúr po dobu 7 až 12 dní.

Mnohí urológovia používajú v pooperačnom období drenáž cystostómie, niekedy v kombinácii s transuretrálnym odklonom. Niektorí autori považujú punkčnú uretrostómiu za optimálnu metódu riešenia tohto problému, pretože zabezpečuje dostatočný odtok moču.

Prevažná väčšina urológov považuje účinné odvádzanie moču, ktoré umožňuje dlhodobé udržiavanie obväzu na penise bez kontaktu s močom, za nevyhnutnú súčasť súboru opatrení zameraných na prevenciu možných komplikácií.

Dlhoročné skúsenosti s chirurgickou korekciou hypospádií objektívne dokazujú racionálnosť použitia transuretrálnej diverzie moču u pacientov s akoukoľvek formou defektu.

Výnimkou môžu byť pacienti, u ktorých boli na vytvorenie umelej močovej trubice využité úspechy tkanivového inžinierstva. U tejto skupiny pacientov je logické použiť kombinovanú diverziu moču - punkčnú cystostómiu v kombinácii s transuretrálnou diverziou až na 10 dní.

Optimálnym katétrom na drenáž močového mechúra je uretrálny katéter s koncovými a bočnými otvormi č. 8 CH. Katéter by sa mal zaviesť do močového mechúra maximálne 3 cm, aby sa zabránilo mimovoľným kontrakciám detruzora a úniku moču.

Neodporúča sa používať katétre s balónikom, pretože to spôsobuje podráždenie hrdla močového mechúra a neustále sťahovanie detruzora. Okrem toho odstránenie Foleyho katétra zvyšuje riziko poškodenia umelej močovej trubice. Dôvodom je, že balónik, nafúknutý 7-10 dní, sa v pooperačnom období nedokáže zrolovať do pôvodného stavu. Preťažená stena balónika vedie k zväčšeniu priemeru odstráneného katétra, čo môže prispieť k čiastočnej alebo úplnej ruptúre umelej močovej trubice.

V niektorých prípadoch pretrváva únik moču za uretrálny katéter aj napriek optimálnemu umiestneniu drenáže. Táto okolnosť je zvyčajne spojená so zadnou polohou hrdla močového mechúra, čo vedie k neustálemu podráždeniu steny močového mechúra katétrom. V týchto prípadoch je účinnejšie ponechať stent v močovej rúre, zavedený proximálne od hypospadiálneho meatus, v kombinácii s drenážou močového mechúra punkčnou cystostómiou [Fayzulin AK 2003].

Uretrálny katéter sa fixuje k žaluďu penisu v určitej vzdialenosti (15-20 mm) pre ľahšie prekríženie ligatúry pri vyberaní katétra. Odporúča sa aplikovať duplicitný prerušovaný steh za okraj obväzu a uviazať ho ďalším uzlom k uretrálnemu katétru. Týmto spôsobom uretrálny katéter nebude ťahať za žaluď penisu a spôsobovať pacientovi bolesť. Vonkajší koniec katétra sa pripojí k močovému prijímaču alebo sa odvedie do plienky či plienok.

Uretrálny katéter sa zvyčajne vyberá v intervale 7 až 14 dní, pričom sa venuje pozornosť charakteru prúdu. V niektorých prípadoch je potrebné umelú močovú rúru bougienovať. Keďže táto manipulácia je mimoriadne bolestivá, vykonáva sa v anestézii. Po prepustení pacienta z nemocnice je potrebné vykonať kontrolné vyšetrenie po 1, 2 týždňoch, po 1, 3 a 6 mesiacoch a potom raz ročne až do ukončenia rastu penisu, pričom pozornosť rodičov sa zameriava na charakter prúdu a erekciu.

Odvodnenie rany

Odvodnenie pooperačnej rany sa vykonáva iba v prípadoch, keď nie je možné aplikovať kompresný obväz na celú oblasť chirurgického zákroku: napríklad ak je uretrálna anastomóza aplikovaná proximálne od penoskrotálneho uhla.

Na tento účel sa používa tenká trubica č. 8 CH s viacerými bočnými otvormi alebo gumený drén, ktorý sa vyvedie zo strany línie kožného stehu. Drén sa zvyčajne odstráni deň po operácii.

Charakteristika jednotlivých metód chirurgickej korekcie hypospádie

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Metóda MAGPI

Indikáciou pre použitie tejto techniky je umiestnenie hypospadického meatusu v oblasti koronárnej drážky alebo hlavice penisu bez jej ventrálnej deformácie.

Operácia začína okrajovým rezom okolo žaluďa penisu, 4 – 5 mm od koronárnej drážky, pričom rez na ventrálnej ploche sa urobí 8 mm proximálne od hypospadického meatus.

Pri vykonávaní rezu je potrebná maximálna opatrnosť kvôli stenčeniu tkaniva distálnej časti močovej rúry, nad ktorou sa rez vedie, a riziku vzniku uretrálnej fistuly v pooperačnom období.

Koža sa nareže v plnej hrúbke až po Buckovu fasciu. Následne sa mobilizuje koža penisu, čo umožňuje zachovanie ciev, ktoré vyživujú kožu. Po narezaní samotnej kože penisu sa povrchová fascia nadvihne pinzetou a preparuje sa cievnymi nožnicami. Tkanivá medzi povrchovou fasciou a Buckovou fasciou sa tupo oddelia. Pri správnej disekcii fascie dochádza k mobilizácii kože prakticky bez krvi.

Potom pomocou cievnych nožníc jemne roztiahnite mäkké tkanivá penisu pozdĺž kožného rezu, postupne sa pohybujúc od dorzálneho povrchu k bočným stranám penisu v interfasciálnom priestore. Osobitná pozornosť by sa mala venovať manipuláciám v oblasti ventrálneho povrchu, pretože práve tu dochádza k úzkemu rastu kože penisu, povrchovej fascie a proteínovej membrány (Buckovej fascie), čo môže viesť k poraneniu steny močovej trubice.

Koža sa odstráni od tela penisu až po koreň, podobne ako pri pančuche, čo umožňuje elimináciu torzie kože, ktorá niekedy sprevádza distálne formy hypospádie, a tiež vytvorenie mobilného kožného laloku.

Ďalším krokom je pozdĺžny rez pozdĺž skafoidnej jamky penisu vrátane dorzálnej steny hypospadiálneho meatusu za účelom meatotómie, pretože distálne formy hypospadie sú často sprevádzané meatálnou stenózou.

Rez sa urobí dostatočne hlboko, aby prešiel cez mostík spojivového tkaniva nachádzajúci sa medzi hypospadickým meatusom a distálnym okrajom navikulárnej jamky. Týmto spôsobom chirurg dosiahne vyhladenie ventrálneho povrchu žaluďa, čím sa eliminuje ventrálna odchýlka prúdu moču počas močenia.

Rana na dorzálnej stene meatusu nadobudne tvar diamantu, čo zabezpečí elimináciu akéhokoľvek meatálneho zúženia. Ventrálna rana sa zošije 2-3 priečnymi stehmi monofilamentovou niťou (PDS 7/0).

Pri glanuloplastike sa používa jednohrotý háčik alebo mikrochirurgická pinzeta, pomocou ktorých sa okraj kože proximálne od hypospadického meatus zdvihne smerom k hlave tak, že ventrálny okraj operačnej rany pripomína obrátené V.

Bočné okraje rany na hlave sa zošívajú 2-3 stehmi v tvare U alebo prerušovanými stehmi bez napätia na uretrálny katéter vekovej veľkosti.

Pri uzatváraní defektu rany zvyškami mobilizovanej kože neexistuje jediná univerzálna metóda pre všetky prípady kožného štepenia, pretože stupeň ventrálnej kožnej dysplázie, množstvo plastického materiálu na tele penisu a veľkosť predkožkového vaku sa výrazne líšia. Najčastejšie používanou metódou uzatvárania kožného defektu je metóda navrhnutá Smithom, ktorá spočíva v rozdelení predkožkového vaku pozdĺžnym rezom pozdĺž dorzálneho povrchu. Výsledné kožné laloky sa potom ovinú okolo tela penisu a zošijú sa k sebe alebo jeden pod druhým na ventrálnom povrchu.

Vo väčšine prípadov zostávajúca koža postačuje na voľné uzavretie defektu bez akéhokoľvek pohybu tkaniva a odstránenie zvyškov predkožky je z kozmetického hľadiska povinným krokom.

V niektorých prípadoch sa na uzavretie defektu ventrálnej rany používa Tiershov-Nesbitov princíp, pri ktorom sa v avaskulárnej zóne dorzálneho kožného laloku vytvorí otvor, cez ktorý sa žaluď penisu posúva dorzálne, a defekt na ventrálnej ploche sa prekryje tkanivom z perepuku. Koronálny kožný okraj rany sa potom prišije k okraju tohto otvoru a rana na ventrálnej ploche penisu sa pozdĺžne zošije súvislým stehom.

Megalomeatusová uretroplastika bez použitia predkožky (MIP)

Indikáciou pre použitie tejto technológie je koronálna forma hypospádie bez ventrálnej deformácie penisu, potvrdená testom umelej erekcie.

Princíp operácie je založený na Tiersch-Duplayovej technológii bez použitia tkaniva predkožky. Operácia začína rezom v tvare U pozdĺž ventrálnej plochy žaluďa penisu s okrajom megameatu pozdĺž proximálneho okraja (obr. 18-89a). Ostrými nožnicami sa starostlivo izolujú bočné steny budúcej močovej trubice bez toho, aby sa pretínalo rozdelené hubovité telo močovej trubice. Najčastejšie nie je potrebná hlboká izolácia stien, pretože hlboká jamka člnkovej kosti umožňuje vytvorenie novej močovej trubice bez najmenšieho napätia.

Močová trubica sa vytvára na uretralnom katétri. Transuretrálny katéter by sa mal voľne pohybovať v lúmene vytvoreného kanála. Optimálnym šijacím materiálom je monofilná vstrebateľná niť 6/0-7/0.

Aby sa zabránilo parauretrálnym únikom moču v pooperačnom období, používa sa kontinuálny presný uretrálny steh. Kožný steh sa aplikuje podobným spôsobom.

Relokácia močovej rúry s glanuloplastikou a plastikou predkožky pri distálnej hypospadii

Indikáciami pre túto metódu sú glans a koronálne formy hypospádie bez známok dysplázie distálnej močovej rúry. Na začiatku operácie sa močový mechúr katetrizuje. Operácia začína submeatálnym polmesiacovým kožným rezom, ktorý sa vykoná 2-3 mm pod meatusom.

Tento rez sa vedie vertikálne, ohraničuje meatus na oboch stranách a pokračuje smerom nahor, až kým sa nezlúčia v hornej časti žaluďa penisu. Meatus sa izoluje ostrou a tupou metódou, potom sa distálna močová trubica mobilizuje. Za močovou trubicou sa nachádza vláknitá vrstva. Je veľmi dôležité, aby sa počas izolácie močovej trubice táto vrstva nestratila a aby sa nepoškodila jej stena a kavernózne telieska. V tejto fáze operácie sa venuje osobitná pozornosť zachovaniu integrity močovej trubice a tenkej kože penisu, čo pomáha znižovať riziko pooperačných fistúl. Mobilizácia močovej trubice sa považuje za ukončenú, keď uretrálny meatus dosiahne vrchol žaluďa penisu bez napätia. Na odstránenie zostávajúcej struny v blízkosti koronárnej drážky sa urobia dva rezy, z ktorých každý má približne 1/4 jej obvodu. Po úplnej mobilizácii močovej trubice sa začína jej rekonštrukcia. Meatus sa prišije k vrcholu žaluďa penisu prerušeným stehom. Hlavička sa uzavrie nad posunutou močovou trubicou prerušenými stehmi. Koža predkožky získa prirodzený vzhľad priečnym preparovaním jej ventrálnej časti na oboch stranách a vertikálnym spojením. Hlavička je tak pokrytá obnovenou predkožkou. Po operácii penis nadobudne normálny vzhľad, meatus je na vrchu hlavičky, koža predkožky hraničí s hlavičkou. Transuretrálny katéter sa odstráni na 7. deň po operácii.

Metóda uretroplastiky typu Mathieu (1932)

Indikáciou pre použitie tejto technológie je glansová forma hypospádie bez deformácie penisu s dobre vyvinutou skafoidnou jamkou, pri ktorej je uretrálny defekt 5-8 mm v kombinácii s plnohodnotnou kožou ventrálneho povrchu, ktorá nemá známky dysplázie.

Operácia sa vykonáva v jednej fáze. Pozdĺž laterálnych okrajov navikulárnej jamky laterálne od hypospadického meatus a proximálne od neho sa urobia dva rovnobežné pozdĺžne rezy po celú dĺžku deficitu močovej trubice. Šírka kožného laloku je polovica dĺžky obvodu vytvorenej močovej trubice. Proximálne konce rezov sú navzájom spojené.

Aby sa spoľahlivo zakryla vytvorená močová trubica, mobilizuje sa špongiózne tkanivo žaluďa penisu. Ide o veľmi chúlostivú úlohu, ktorá sa vykonáva opatrnou disekciou pozdĺž spojivového mostíka medzi kavernóznym telesom žaluďa a kavernóznymi telesami, až kým sa rotovaný lalok neumiestni do novovytvoreného výklenku a okraje žaluďa sa voľne neuzavrú nad vytvorenou močovou trubicou.

Proximálny koniec kožného laloku sa mobilizuje k hypospadickému meatusu a rotuje sa distálne, pričom sa prikladá k základnému laloku tak, aby sa rohy vrcholu izolovaného laloku zhodovali s vrcholmi rezov na základnom laloku podľa typu flip-flap. Laloky sa zošívajú laterálnym kontinuálnym intradermálnym presným stehom od vrcholu hlavičky k základni laloku na uretrálnom katétri.

Ďalším krokom je zošitie mobilizovaných okrajov žaluďa penisu prerušovanými stehmi cez vytvorenú močovú rúru. Prebytočné predkožkové tkanivo sa resekuje na úrovni koronálnej drážky. Operácia sa ukončí priložením kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom). Katéter sa odstráni 10. – 12. deň po operácii.

Metóda uretroplastiky typu Tiersch-Duplay

Indikáciou pre túto operáciu je koronálna alebo glansová forma hypospádie v prítomnosti dobre vyvinutej hlavice penisu s výraznou skafoidnou drážkou.

Princíp operácie je založený na vytvorení tubulárnej laloky na ventrálnom povrchu penisu, a preto má opodstatnené kontraindikácie. Táto operácia je nežiaduca u pacientov s kmeňovou a proximálnou formou hypospádie, pretože močová trubica vytvorená podľa princípu Tierscha a Duplaya prakticky nemá hlavné výživné cievy, a preto nemá rastové vyhliadky. Deti s proximálnou formou hypospádie operované touto technológiou trpia v pubertálnom období syndrómom „krátkej močovej trubice“. Okrem toho je frekvencia pooperačných komplikácií po použití tejto techniky najvyššia.

Operácia začína rezom v tvare U pozdĺž ventrálnej plochy penisu s okrajom hypospadického meatus pozdĺž proximálneho okraja. Následne sa mobilizujú okraje rany na žaluďi, ktoré prenikajú pozdĺž spojivového septa medzi hubovitým tkanivom žaluďa a kavernóznymi telesami. Následne sa centrálny lalok zašije do trubice na katétri CH č. 8-10 nepretržitým presným stehom a okraje žaluďa sa zošijú prerušovanými stehmi cez vytvorenú močovú rúru. Operácia sa ukončí aplikáciou kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom).

Metóda uretroplastiky s použitím bukálnej sliznice V roku 1941 G. A. Humby ako prvý navrhol použitie bukálnej sliznice ako plastického materiálu na chirurgickú korekciu hypospádie. Túto metódu používalo mnoho chirurgov, ale J. Duckett aktívne propagoval použitie bukálnej sliznice na rekonštrukciu močovej rúry. Mnohí chirurgovia sa tejto technológii vyhýbajú kvôli vysokej frekvencii pooperačných komplikácií, ktorá sa pohybuje od 20 do 40 %.

Pri rekonštrukcii močovej trubice s použitím sliznice líca existujú jednostupňové a dvojstupňové operácie. Jednostupňové operácie sa ďalej delia do troch skupín:

• plastická operácia močovej rúry s tubularizovaným lalokom bukálnej sliznice;
• plastická chirurgia močovej rúry s použitím princípu „náplasti“;
• kombinovaná metóda.

V každom prípade sa najprv odoberie sliznica ústnej dutiny. Aj u dospelého je maximálna veľkosť laloku, ktorú je možné získať, 55 – 60 x 12 – 15 mm. Je pohodlnejšie odobrať lalok z ľavého líca, ak chirurg stojí pravák naľavo od pacienta. Je dôležité pamätať na to, že lalok by sa mal odoberať striktne zo strednej tretiny bočného povrchu líca, aby sa predišlo poraneniu vývodov slinných žliaz. Dôležitou podmienkou je vzdialenosť od kútika úst, pretože pooperačná jazva môže viesť k deformácii línie úst. Ransleу (2000) z rovnakého dôvodu neodporúča používať na tento účel sliznicu dolnej pery. Podľa jeho názoru pooperačná jazva vedie k deformácii dolnej pery a zhoršenej dikcii.

Pred odobratím laloku sa pod sliznicu líca vstrekne 1% roztok lidoku ai na alebo 0,5% roztok prokaínu (novokaínu). Lalok sa ostro vystrihne a defekt rany sa zošije prerušovanými stehmi pomocou chrómových katgutových nití 5/0. Potom sa tiež ostro odstránia zvyšky podkladových tkanív z vnútorného povrchu sliznice. Spracovaný lalok sa potom použije na určený účel. V prípadoch, keď je močová trubica vytvorená podľa princípu tubulárneho laloku, tento sa vytvorí na katétri spojitým alebo prerušovaným stehom. Vytvorený močový meatus sa potom zošije koncom k hypospadiálnemu meatusu a meatus sa vytvorí, čím sa okraje preparovanej hlavice uzavrú nad umelou močovou trubicou.

Pri vytváraní močovej rúry pomocou princípu „náplasti“ treba mať na pamäti, že veľkosť implantovaného slizničného laloku priamo závisí od veľkosti základného kožného laloku. Celkovo by mali zodpovedať vekovému priemeru vytvorenej močovej rúry. Laloky sa zošívajú laterálnym kontinuálnym stehom pomocou vstrebateľných nití 6/0-7/0 na uretralnom katétri. Rana sa uzavrie zvyškami kože penisu.

Menej často sa bukálna sliznica používa pri nedostatku plastického materiálu. V takýchto situáciách sa časť umelej močovej trubice vytvorí jednou z opísaných metód a deficit močovej trubice sa eliminuje voľným lalokom bukálnej sliznice.

Podobné operácie u pacientov s ukončeným rastom kavernóznych telies sú určite zaujímavé. Pokiaľ však ide o pediatrickú urologickú prax, otázka zostáva otvorená, pretože nie je možné vylúčiť oneskorenie vo vývoji umelej močovej trubice s rastom kavernóznych telies penisu. U pacientov s hypospádiou operovaných v ranom veku s použitím tejto technológie je možný rozvoj syndrómu krátkej močovej trubice a sekundárnej ventrálnej deformácie penisu.

Technika uretroplastiky s použitím tubularizovaného vnútorného cípu predkožky na cievnom pedikule

Duckettova technika sa používa na jednostupňovú korekciu zadnej a strednej formy hypospádie v závislosti od rezervy plastického materiálu (veľkosti predkožky). Technológia sa používa aj pri ťažkých formách hypospádie s výrazným nedostatkom kože za účelom vytvorenia umelej močovej trubice v mieškovej a mieškovo-kmeňovej časti. Dôležitým bodom je vytvorenie proximálneho fragmentu močovej trubice z kože zbavenej vlasových folikulov (v tomto prípade z vnútornej vrstvy predkožky) s možnosťou distálnej uretroplastiky lokálnymi tkanivami. Určujúcim faktorom je veľkosť predkožkového vaku, čo obmedzuje možnosti plastickej chirurgie umelej močovej trubice.

Operácia začína hraničným rezom okolo žaluďa penisu, 5-7 mm od koronálnej drážky. Koža sa mobilizuje k báze penisu podľa vyššie uvedeného princípu. Po mobilizácii kože penisu a excízii fibroznej struny sa vykoná posúdenie skutočného nedostatku močovej trubice. Potom sa z vnútornej vrstvy predkožky vystrihne priečny kožný lalok. Rez na vnútornom povrchu predkožky sa vykoná do hĺbky kože vnútornej vrstvy predkožky. Dĺžka laloku závisí od veľkosti defektu močovej trubice a je obmedzená šírkou predkožkového vaku. Lalok sa zašije do trubice na katétri kontinuálnym presným intradermálnym stehom pomocou atraumatických monofilných vstrebateľných nití. Zvyšky vnútornej a vonkajšej vrstvy predkožky sa stratifikujú v avaskulárnej zóne a následne sa použijú na uzavretie defektu rany ventrálneho povrchu penisu. Dôležitou fázou tejto operácie je starostlivá mobilizácia umelej močovej trubice z vonkajšej epitelovej platničky bez poškodenia cievneho pedikula. Potom sa mobilizovaná uretrálna trubica otočí k venóznemu povrchu napravo alebo naľavo od penisu v závislosti od umiestnenia cievneho pedikula, aby sa minimalizovalo zalomenie výživných ciev. Vytvorená močová trubica sa prišije k hypospadiálnemu meatusu koncom ku koncu uzlovým alebo kontinuálnym stehom.

Anastomóza medzi umelou močovou trubicou a žaluďom penisu sa vykonáva Hendrenovou metódou. Na tento účel sa epiteliálna vrstva oddelí až po kavernózne telieska, po ktorých sa distálny koniec vytvorenej močovej trubice umiestni do vytvorenej dutiny a prišije sa k okrajom člnkovej jamky prerušovanými stehmi cez vytvorenú močovú trubicu. Niekedy u detí s malým žaluďom penisu nie je možné uzavrieť okraje žaluďa. V týchto prípadoch sa používa Brownova technika, ktorú v roku 1985 opísal B. Belman. V klasickej verzii sa na vytvorenie anastomózy distálnej časti umelej močovej trubice použilo tunelovanie žaluďa penisu. Podľa autora sa stenóza močovej trubice vyskytovala s frekvenciou viac ako 20 %. Použitie Hendrenovho a Brownovho princípu umožňuje 2 až 3-násobné zníženie výskytu tejto pooperačnej komplikácie. Na uzavretie kavernóznych telies penisu sa používa predtým mobilizovaná koža vonkajšej vrstvy predkožky, ktorá sa preparuje pozdĺž dorzálneho povrchu a otočí sa k ventrálnemu povrchu podľa Culpovho princípu.

Metóda ostrovčekovej uretroplastiky na cievnom pedikule podľa princípu Snyderovej-III záplaty

Táto technológia sa používa u pacientov s koronálnou a diafýznou formou hypospádie (predná a stredná forma podľa Barcata) bez zakrivenia penisu alebo s minimálnym zakrivením. Pacienti s výrazným zakrivením penisu častejšie potrebujú transekciu ventrálnej kožnej dráhy pre úplné narovnanie kavernóznych telies. Pokus o narovnanie penisu s výraznou fibroznou chordou dorzálnou plikáciou vedie k významnému skráteniu dĺžky penisu.

Operácia nie je indikovaná u pacientov s hypoplastickou predkožkou. Pred operáciou je potrebné posúdiť súlad veľkostí vnútorného cípu predkožky a vzdialenosti od hypospadického meatusu k vrcholu žaluďa.

Operácia začína rezom v tvare U pozdĺž ventrálnej plochy penisu s okrajom hypospadického meatus pozdĺž proximálneho okraja. Šírka ventrálnej laloky sa vytvorí tak, aby bola najmenej polovica vekom zodpovedajúcej dĺžky obvodu močovej trubice. Potom sa rez rozšíri do strán, ohraničujúc žaluď penisu, a ustúpi 5-7 mm od koronálnej drážky. Mobilizácia kože sa vykoná vyššie opísanou metódou. Vláknitá struna sa vyreže pozdĺž bokov ventrálnej laloky. V prípade pretrvávajúceho zakrivenia tela penisu sa vykoná plikácia pozdĺž dorzálnej plochy.

Ďalším krokom je odrezanie priečneho kožného laloku z vnútornej vrstvy predkožky, ktorý svojou veľkosťou zodpovedá ventrálnemu laloku. Rez sa vykoná do hĺbky skutočnej kože vnútornej vrstvy predkožky. Potom sa predkožkový lalok mobilizuje v avaskulárnej zóne, čím sa vrstvy predkožky stratifikujú. Kožný „ostrovček“ sa mobilizuje, kým sa bez napätia neposunie na ventrálny povrch. Laloky sa zošijú súvislým subkutánnym stehom na uretrálnom katétri. Najprv sa zošije mezenterický okraj, potom opačný. Mobilizované okraje žaluďa sa zošijú prerušovanými stehmi cez vytvorenú močovú rúru. Obnažené kavernózne telieska sa prekryjú zvyškami mobilizovanej kože.

Kombinovaná metóda uretroplastiky metódou FIII-Duplay

Indikáciou pre chirurgický zákrok je skrotálna alebo perineálna forma hypospádie (posteriórna podľa Barcatovej klasifikácie), pri ktorej je meatus spočiatku umiestnený na miešku alebo v perineu vo vzdialenosti najmenej 15 mm proximálne.

Operácia začína hraničným rezom okolo hlavičky penisu, 5-7 mm od koronálnej drážky. Pozdĺž ventrálnej plochy sa rez pozdĺžne roztiahne až k penoskrotálnemu uhlu. Následne sa pozdĺž ventrálnej plochy mobilizuje koža penisu k prechodu do mieška. Pozdĺž dorzálnej a laterálnej plochy sa koža mobilizuje do penosyfyzárneho priestoru s disekciou lig. suspensorium penis.

V ďalšej fáze sa uretroplastika vykonáva pomocou technológie F III a medzera od hypospadického meatusu k penoskrotálnemu uhlu sa vykonáva pomocou Duplayovej metódy. N. Hodgson navrhuje zošívanie fragmentov umelej močovej trubice koniec k koncu na uretralnom katétri č. 8 CH. Je známe, že počet pooperačných komplikácií pri použití koncových anastomóz dosahuje 15 – 35 %. Aby sa minimalizovali komplikácie, v súčasnosti sa používa princíp onlay-tube alebo onlay-tube-onlay opísaný nižšie. Defekt rany sa zošíva kontinuálnym krútiacim stehom. Operácia sa tradične dokončí aplikáciou obväzu s glycerolom (glycerínom).

Kombinovaný princíp uretroplastiky pri proximálnych formách hypospádií môže pozostávať aj z ostrovčekového tubularizovaného kožného laloku z vnútornej vrstvy predkožky (Duckettov princíp) a Duplayovej metódy, ako aj z technológie Asopa v kombinácii s Duplayovou metódou.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Metóda uretroplastiky F-II

Táto metóda chirurgickej korekcie hypospádie je založená na princípe vyvinutom N. Hodgsonom (1969-1971). V podstate však ide o modifikáciu známej metódy. Používa sa pri prednej a strednej forme hypospádie.

U 50 % pacientov s distálnou hypospádiou sa diagnostikuje vrodená stenóza meatusu. Operácia začína bilaterálnou laterálnou meatómiou podľa Ducketta. Dĺžka rezov sa pohybuje od 1 do 3 mm v závislosti od veku pacienta a závažnosti stenózy. Línia rezu sa predbežne rozdrví hemostatickou svorkou typu komára a po disekcii meatusu sa na oblasť rezu aplikuje uzlový steh, ale iba ak sa zistí únik krvi z okrajov rany. Po odstránení stenózy meatusu sa začína hlavná fáza chirurgického zákroku.

Na ventrálnej ploche penisu sa vykoná rez v tvare písmena U s okrajom meatus pozdĺž proximálneho okraja. V klasickej verzii sa šírka základnej laloky vytvorí tak, aby sa rovnala polovici dĺžky obvodu močovej rúry. Pozdĺž okraja skafoidnej jamky sa vykoná modifikovaný rez na ventrálnej ploche, ktorý nie vždy zodpovedá polovici dĺžky obvodu močovej rúry. Najčastejšie tvar tohto rezu pripomína vázu s rozšíreným hrdlom, zúženým hrdlom a rozšírenou základňou.

V týchto prípadoch sa protiľahlá chlopňa vytvorí tak, že po priložení chlopní sa získa dokonale rovná trubica. Na miestach, kde sa na základnej chlopni vytvorilo rozšírenie, sa na darcovskej chlopni vytvorí zúženie a naopak.

Na ventrálnej ploche sa vykoná tvarovaný rez, aby sa maximálne zachovalo tkanivo žaluďa pre záverečnú fázu glanuloplastiky a aby sa zabezpečil pohodlnejší prístup k medzikavernóznej drážke spojivového tkaniva oddeľujúcej špongiovité tkanivo žaluďa penisu a kavernózne telieska.

Mobilizácia kože penisu sa vykonáva štandardnou technológiou až po penoskrotálny uhol. V prípadoch, keď má hlboká dorzálna žila penisu perforujúcu cievu spojenú s kožným lalokom, chirurgovia sa ju snažia nepretínať. Maximálne zachovanie venóznej angioarchitektonických parametrov penisu pomáha znižovať venóznu stázu a v dôsledku toho znižovať stupeň edému penisu v pooperačnom období. Za týmto účelom sa perforujúca cieva mobilizuje až po úroveň, kde je dorzálny lalok po presunutí kožného laloku na ventrálny povrch voľne položený bez najmenšieho napätia. V prípadoch, keď je mobilizácia laloku nemožná kvôli napätiu cievy, sa žila podviaza a preparuje medzi ligatúrami bez koagulácie. Koagulácia perforujúcej cievy môže viesť k trombóze hlavných venóznych kmeňov.

Predkožkový lalok na vytvorenie močovej rúry sa odreže na hrúbku kože vonkajšej vrstvy predkožky. Reže sa iba koža bez poškodenia podkožného tkaniva bohatého na cievy, ktoré vyživuje predkožkový lalok.

Driek penisu sa posúva pomocou Tiersch-Nesbitovej techniky. Vzhľadom na prítomnosť meatómových rezov bolo potrebné upraviť princíp zošívania kožných lalokov. V tomto prípade sa základný nodálny steh aplikuje v 3. hodine od pravého okraja meatus a potom sa počas zošívania uretrálnych lalokov dorzálny lalok prišije k tunica albuginea v tesnej blízkosti ventrálneho okraja. Táto technika umožňuje vytvorenie hermetickej línie uretrálneho stehu bez technických ťažkostí a zabránenie úniku moču.

Podľa metódy navrhnutej N. Hodgsonom zostáva ventrálny povrch žaluďa penisu tvorený kožou predkožky, čo vytvára zjavnú kozmetickú vadu s dobrým funkčným výsledkom. Neskôr, keď pacient vstúpi do sexuálneho života, takýto typ žaluďa spôsobuje netaktné otázky a dokonca sťažnosti zo strany sexuálnych partnerov, čo zase niekedy vedie k nervovým zrúteniam a vzniku komplexu menejcennosti u pacienta, ktorý podstúpil operáciu.

V modifikácii záverečnej fázy tejto operácie (F-II) sa ponúka variant riešenia tohto problému. Podstata spočíva v deepitelizácii distálnej časti umelej močovej trubice pomocou mikrochirurgických nožníc a zošití okrajov hlavičky penisu cez vytvorenú močovú trubicu, táto technika umožňuje napodobniť prirodzený vzhľad hlavičky penisu.

Na tento účel sa epidermis vyreže mikrochirurgickými nožnicami zakrivenými pozdĺž roviny bez zachytenia podkladových tkanív, aby sa zachovali cievy kožného laloku, ustupujúc 1-2 mm od umelého meatus, meepitelizácia sa vykoná po úroveň projekcie koronálnej drážky. Potom sa bočné okraje rany na hlave penisu zošijú cez vytvorenú močovú rúru prerušovanými stehmi bez napnutia kožného tkaniva, čím je možné uzavrieť ventrálnu plochu hlave penisu, čo umožňuje čo najviac priblížiť vzhľad hlave penisu k fyziologickému stavu. Záverečná fáza operácie sa nelíši od štandardnej metódy opísanej vyššie.

Metóda uretroplastiky pri hypospádii bez hypospádie typu IV (F-IV, FV)

Jednou z možností korekcie hypospádie bez hypospádie typu IV je technológia nahradenia fragmentu dysplastickej močovej trubice založená na operáciách typu N. Hodgson (F-IV) a Ducken (FV). Princípom operácie je zachovanie hlavovej časti močovej trubice a nahradenie dysplastického fragmentu kmeňovej časti močovej trubice vložením kože z dorzálneho povrchu penisu alebo vnútorného cípu predkožky na pedikle s dvojitou uretrálnou anastomózou typu onlay-tube-onlay.

Operácia F-IV začína okrajovým rezom okolo žaluďa penisu. Koža na ventrálnej ploche pri hypospádiách bez hypospádie zostáva často nezmenená, takže sa pozdĺžny rez pozdĺž ventrálnej plochy nerobí. Koža sa z penisu odstráni ako pančucha až po základňu tela. Vykoná sa excízia povrchových fibrozných vlákien. Potom sa vykoná resekcia dysplastickej uretrálnej trubice bez corpus cavernosum od koronárnej drážky až po začiatok corpus spongiosum močovej trubice. V niektorých prípadoch sa fibrozná struna nachádza medzi dysplastickou močovou trubicou a kavernóznymi telesami. Struna sa vyreže bez zvláštnych problémov vďaka širokému prístupu. Stupeň narovnania tela penisu sa určí pomocou testu umelej erekcie.

Ďalším krokom je vystrihnutie obdĺžnikového kožného laloku na dorzálnej ploche kožného laloku, ktorého dĺžka zodpovedá veľkosti defektu močovej rúry a šírka dĺžke obvodu močovej rúry, pričom sa berie do úvahy vek pacienta.

Potom sa v proximálnej a distálnej časti vytvorenej chlopne vytvoria dva otvory pre ďalší pohyb penisu. Epitelová chlopňa sa prišije na katéter súvislým stehom, ustupujúc 4-5 mm od koncov chlopne. Táto technika umožňuje zväčšiť plochu prierezu terminálnych anastomóz a tým znížiť frekvenciu stenózy močovej rúry, pretože skúsenosti s chirurgickou liečbou hypospádie ukázali, že takmer vo všetkých prípadoch dochádza k zúženiu močovej rúry práve v oblasti terminálnych kĺbov.

Penis sa potom dvakrát posunie pozdĺž Nesbitovho katétra: najprv cez proximálny otvor na dorzálny povrch a potom cez distálny otvor na ventrálnu stranu. Poslednému pohybu predchádza vytvorenie onlay-tube anastomózy medzi proximálnym koncom umelej močovej trubice a hypospadickým meatusom. Po druhom pohybe penisu cez distálny otvor sa vytvorí distálna anastomóza medzi eferentným koncom novej močovej trubice a aferentným koncom žaluďovej časti vlastnej močovej trubice pomocou princípu onlay tube podobne ako v prvom kroku. Uretrálne anastomózy sa vytvárajú pomocou uretrálneho katétra č. 8-10 CH.

Na uzavretie kožného defektu na dorzálnej strane penisu sa vykoná jemná mobilizácia laterálnych okrajov rany dorzálneho laloku. Následne sa rana uzavrie zošitím okrajov súvislým stehom. Zostávajúca koža okolo žaluďa sa tiež súvisle zošije distálnym okrajom mobilizovaného laloku. Defekt na ventrálnej strane penisu sa uzavrie pozdĺžnym intradermálnym stehom. Pri vykonávaní uretroplastiky je potrebné vyhnúť sa najmenšiemu napätiu tkaniva, ktoré vedie k marginálnej nekróze a divergencii línie stehu.

Na korekciu hypospádie bez hypospádie v kombinácii s uretrálnou dyspláziou možno použiť aj modifikovaný Duckettov (FV) postup.

Rozhodujúcim faktorom pre vykonanie tejto operácie je prítomnosť dobre vyvinutej predkožky so šírkou vnútorného cípu dostatočnou na vytvorenie chýbajúceho fragmentu močovej trubice. Charakteristickým znakom tejto operácie v porovnaní s klasickou Duckettovou operáciou je zachovanie žaluďovej časti močovej trubice s dvojitou uretrálnou anastomózou typu onlay-tube-onlay po vytvorení umelej močovej trubice z vnútorného cípu predkožky a jej presunutí na ventrálny povrch penisu. Kožný defekt sa uzavrie podľa vyššie opísaného princípu.

Technika uretroplastiky s použitím laterálneho laloku (F-VI)

Ide o modifikáciu Broadbentovej operácie (1959-1960). Zásadným rozdielom tejto technológie je totálna mobilizácia kavernóznych telies u pacientov so zadnou hypospádiou. Metóda tiež zahŕňa rozdelenie kožného laloku použitého na vytvorenie umelej močovej trubice hypospadickým meatusom. Broadbentova technológia používala uretrálnu anastomózu podľa Duplayovho princípu a v modifikovanej verzii podľa princípu end-to-end, onlay-tube alebo onlay-tube-onlay.

Operácia začína okrajovým rezom okolo hlavičky penisu. Rez sa potom rozšíri pozdĺž ventrálnej plochy k hypospadickému meatus s okrajom posledného, ktorý ustupuje 3-4 mm od okraja. Po mobilizácii kože penisu k spodnej časti tela s priesečníkom lig. suspensorium penis sa vykoná excízia fibrotickej struny.

Po posúdení skutočného nedostatku močovej trubice po narovnaní penisu je zrejmé, že zvyčajne výrazne prevyšuje rezervu plastického materiálu samotného penisu. Preto sa na vytvorenie umelej močovej trubice použije jeden z okrajov kožnej rany, ktorý má minimálne známky ischémie, po celej svojej dĺžke. Na tento účel sa v predpokladanej oblasti vytvorenia laloku aplikujú štyri držiaky, ktorých dĺžka zodpovedá nedostatku močovej trubice. Potom sa okraje laloku označia značkou a pozdĺž určených kontúr sa urobia rezy. Hĺbka rezu pozdĺž bočnej steny by nemala presiahnuť hrúbku samotnej kože, aby sa zachoval cievny pedikul. Tvar laloku sa vytvorí pomocou vyššie opísanej technológie onlay-tube-onlay.

Obzvlášť dôležitým bodom je izolácia cievneho pedikula, pretože hrúbka celovrstvového laloku nie vždy umožňuje jednoduché vykonanie tejto manipulácie. Na druhej strane, dĺžka cievneho pedikula by mala byť dostatočná na voľné otáčanie novej močovej trubice k ventrálnemu povrchu s líniou stehu močovej trubice smerujúcou k kavernóznym telieskam. Umelá močová trubica sa vytvára podľa princípu onlay-tube-onlay. Po presunutí močovej trubice k ventrálnemu povrchu niekedy dochádza k axiálnej rotácii tela penisu o 30-45°, ktorá sa eliminuje rotáciou kožného laloku v opačnom smere. Operácia sa dokončí aplikáciou kompresného obväzu s glycerolom (glycerínom).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Metóda korekcie hypospádie založená na princípe onlay-tube-onlay a onlay-tube (F-VIII, F IX)

Stenóza močovej trubice je jednou z najzávažnejších komplikácií, ktoré vznikajú po jej plastickej operácii pri zadnej a strednej forme hypospádie. Bougienage močovej trubice a endoskopická disekcia zúženého úseku močovej trubice často vedú k relapsu stenózy a v konečnom dôsledku k opakovanej operácii.

Stenóza močovej rúry sa zvyčajne tvorí v oblasti proximálnej uretrálnej anastomózy, uloženej na princípe end-to-end. V procese hľadania racionálnej metódy korekcie defektu bola vyvinutá metóda, ktorá umožňuje vyhnúť sa použitiu koncovej anastomózy, nazývaná onlay-tube-onlay.

Operácia začína tvarovaným rezom. Na tento účel sa pozdĺž ventrálnej plochy žaluďa penisu vyreže chlopňa pripomínajúca písmeno U. Šírka chlopne sa vytvorí podľa priemeru močovej trubice, je to polovica dĺžky obvodu močovej trubice. Potom sa rez rozšíri pozdĺž stredovej čiary ventrálnej plochy trupu od základne rezu v tvare U k hypospadiálnemu meatusu, ustupujúc h = 5-7 mm od jeho distálneho okraja. Okolo meatusu sa vyreže kožná chlopňa smerujúca do uhla v distálnom smere. Šírka chlopne je tiež polovica dĺžky obvodu močovej trubice. Ďalším krokom je vytvorenie ohraničujúceho rezu okolo žaluďa penisu, kým sa línie rezu nezlúčia na ventrálnej ploche.

Koža penisu sa mobilizuje podľa vyššie opísaného princípu. Potom sa vyreže vláknitá struna, kým sa kavernózne telieska úplne nenarovnajú. Potom sa začne s vytváraním umelej močovej trubice.

Na dorzálnej ploche kožného laloku sa vyreže tvarovaný ostrovček pripomínajúci obojručný valček. Dĺžka celého dorzálneho laloku sa vytvorí v závislosti od nedostatku močovej trubice. Proximálny úzky fragment laloku by mal svojou šírkou a dĺžkou zodpovedať proximálnemu kožnému ostrovčeku ventrálnej plochy a distálny úzky fragment mobilizovanej kože sa vytvorí podobne ako distálny na tele penisu. Základným momentom v procese tvorby lalokov zostáva presný pomer uhlov rezu. Práve priestorové pochopenie konfigurácie budúcej močovej trubice umožňuje vyhnúť sa stenóze v pooperačnom období.

Kožný ostrovček vytvorený na dorzálnom kožnom laloku sa mobilizuje pomocou dvoch mikrochirurgických pinziet. Následne sa na báze laloku tupou metódou vytvorí okienko, cez ktoré sa odkryté kavernózne telieska prenesú dorzálne. Proximálny úzky dorzálny fragment sa prišije k proximálnemu ventrálnemu fragmentu pomocou princípu onlay kontinuálnym intradermálnym stehom do bodu označeného na obrázku číslom 3. Východiskové body na dorzálnom a ventrálnom laloku sa musia zhodovať. Hlavný fragment umelej močovej trubice sa tiež prišije do trubice kontinuálne. Distálna časť sa vytvorí podobne ako proximálna v zrkadlovom obraze. Močová trubica sa vytvorí na uretralnom katétri č. 8 CH.

Princíp onlay-tube-onlay sa používa, keď je žaluď penisu nedostatočne vyvinutý a chirurg má pochybnosti o štádiu jeho uzavretia. U pacientov s dobre vyvinutým žaluďom sa používa princíp onlay-tube (obr. 18-96).

Za týmto účelom sa na ventrálnej ploche vyreže jeden kožný ostrovček, ktorý ohraničuje meatus podľa vyššie opísaného princípu. Na dorzálnej ploche sa vytvorí lalok, ktorý pripomína jednoručný valček, pričom rukoväť smeruje k spodnej časti penisu. Po vytvorení močovej trubice sa distálna časť umelej močovej trubice deepitelizuje len natoľko, aby sa uzavreli mobilizované okraje hlavice nad močovou trubicou. Okraje hlavice sa zošijú prerušovanými stehmi nad vytvorenou močovou trubicou. Obnažené kavernózne telieska sa pokryjú mobilizovanou kožou penisu.

Metóda uretroplastiky u detí so zadnou hypospádiou s použitím urogenitálneho sínusu (F-VII)

Urogenitálny sínus sa často zisťuje u detí s ťažkými formami hypospádie. Normálne sa počas formovania genitálií sínus transformuje na prostatu a zadnú močovú rúru. Avšak u 30 % pacientov s ťažkými formami hypospádie zostáva sínus zachovaný. Veľkosť sínusu je variabilná a môže kolísať od 1 do 13 cm a čím vyšší je stupeň porušenia pohlavnej diferenciácie, tým väčší je sínus. Takmer všetci pacienti s výrazným sínusom nemajú prostatu a semenovod je buď úplne obliterovaný, alebo otvorený do sínusu. Vnútornú výstelku urogenitálneho sínusu zvyčajne tvorí urotélium, prispôsobené účinkom moču. Vzhľadom na túto okolnosť vznikla myšlienka použiť tkanivo urogenitálneho sínusu na plastickú chirurgiu močovej rúry.

Táto myšlienka bola prvýkrát uvedená do praxe u pacienta s pravým hermafroditizmom s karyotypom 46 XY a virilnými genitáliami.

Pri klinickom vyšetrení bola u dieťaťa diagnostikovaná perineálna hypospádia, prítomnosť gonády v miešku vpravo a gonády v inguinálnom kanáli vľavo. Počas operácie, pri revízii inguinálneho kanála vľavo, bol zistený ovotestis, histologicky potvrdený, t. j. zmiešaná gonáda so ženskými a mužskými zárodočnými bunkami. Zmiešaná gonáda bola odstránená. Urogenitálny sínus bol izolovaný, mobilizovaný a distálne rotovaný.

Dutina bola následne modelovaná do trubice pomocou Mustardeho princípu až po penoskrotálny uhol. Distálna časť umelej močovej trubice bola vytvorená pomocou Hodgsonovej metódy III.

Tkanivovo inžinierska plastická chirurgia uretry (FVX)

Potreba použitia plastového materiálu bez vlasových folikulov je diktovaná vysokou frekvenciou vzdialených pooperačných komplikácií. Rast vlasov v močovej rúre a tvorba kameňov v lúmene vytvorenej močovej rúry vytvárajú značné problémy pre život pacienta a veľké ťažkosti pre plastického chirurga.

V súčasnosti sa v oblasti plastickej chirurgie čoraz viac rozširujú technológie založené na úspechoch tkanivového inžinierstva. Na základe princípov liečby pacientov s popáleninami pomocou alogénnych keratinocytov a fibroblastov vznikla myšlienka použitia autológnych kožných buniek na korekciu hypospádie.

Na tento účel sa pacientovi na skrytom mieste odoberie vzorka kože s rozmermi 1 – 3 cm2, ponorí sa do konzervačného prostriedku a doručí sa do biologického laboratória.

V práci sa používajú ľudské keratinocyty, keďže epitelovo-mezenchymálne vzťahy nie sú druhovo špecifické (Cunha a kol., 1983: Hatten a kol., 1983). Kožné laloky s rozmermi 1x2 cm sa umiestnia do Eagleho média obsahujúceho gentamicín (0,16 mg/ml) alebo 2000 U/ml benzylpenicilínu a 1 mg/ml streptomycínu. Pripravené kožné laloky sa narežú na prúžky s rozmermi 3x10 mm, premyjú sa v tlmivom roztoku, umiestnia sa do 0,125 % roztoku dispázy v médiu DMEM a inkubujú sa pri teplote 4 °C počas 16 – 20 hodín alebo v 2 % roztoku dispázy počas 1 hodiny pri teplote 37 °C. Potom sa epidermis oddelí od dermy pozdĺž línie bazálnej membrány. Suspenzia epidermálnych keratinocytov získaná pipetovaním sa prefiltruje cez nylonové sito a precipituje sa centrifugáciou pri 800 ot./min počas 10 minút. Supernatant sa potom scedí a sediment sa suspenduje v kultivačnom médiu a vysiate do plastových fliaš (Costaf) v koncentrácii 200 tisíc buniek/ml média. Následne sa keratinocyty pestujú 3 dni v kompletnom živnom médiu: DMEM: F12 (2:1) s 10 % fetálneho teľacieho séra, 5 μg/ml rozpustného inzulínu (ľudského geneticky modifikovaného), 10"6 M izoproterenolu*3, 5 μg/ml transferínu. Bunky sa potom pestujú v médiu DMEM:F12 (2:1) s 5 % krvného séra, 10 ng/ml epidermálneho rastového faktora, inzulínom a transferínom a médium sa pravidelne mení. Po vytvorení viacvrstvovej vrstvy buniek sa odstránia diferencované suprabazálne keratinocyty, na čo sa kultúra inkubuje tri dni v médiu DMEM bez vápnika. Potom sa kultúra keratinocytov prenesie do kompletného média a po 24 hodinách sa pasážuje na povrch ekvivalentu živého tkaniva tvoreného fibroblastmi uzavretými v kolagénovom géli.

Príprava ekvivalentu živého tkaniva

Mezenchymálny základ transplantátu, kolagénový gél s fibroblastmi, sa pripraví podľa vyššie uvedeného postupu a naleje sa do Petriho misiek pomocou špongie Spongostan. Konečná polymerizácia gélu so špongiou a fibroblastmi uzavretými vo vnútri prebieha pri teplote 37 °C počas 30 minút v CO2 inkubátore. Nasledujúci deň sa epidermálne keratinocyty vysadia na povrch dermálneho ekvivalentu v koncentrácii 250 tisíc buniek/ml a kultivujú sa 3 – 4 dni v CO2 inkubátore v kompletnom médiu. Deň pred transplantáciou sa živý ekvivalent prenesie do kompletného média bez séra.

Výsledkom je, že po niekoľkých týždňoch sa na biologicky odbúrateľnej matrici získa trojrozmerná bunková štruktúra. Dermálny ekvivalent sa doručí na kliniku a vyformuje sa do močovej trubice, zošije sa do trubice alebo sa použije princíp onlay pre uretroplastiku. Najčastejšie sa táto technológia používa na nahradenie perineálnych a skrotálnych častí umelej močovej trubice, kde je najväčšia hrozba rastu ochlpenia. Uretrálny katéter sa odstráni na 10. deň. Po 3-6 mesiacoch sa vykoná distálna uretroplastika jednou z vyššie uvedených metód.

Pri hodnotení výsledkov chirurgickej liečby hypospádie je potrebné venovať pozornosť funkčným a kozmetickým aspektom, ktoré umožňujú minimalizovať psychickú traumu pacienta a optimálne ho adaptovať do spoločnosti.

Prevencia

Prevencia tohto ochorenia by mala zahŕňať vylúčenie liekov, vonkajších faktorov prostredia a potravinových produktov, ktoré narúšajú normálny vývoj plodu a v literatúre sa nazývajú „disruptory“. Disruptory sú chemické zlúčeniny, ktoré narúšajú normálny hormonálny stav tela.

Patria sem všetky typy hormónov, ktoré blokujú syntézu alebo nahrádzajú vlastné hormóny tela, napríklad pri riziku potratu gynekológovia často používajú hormonálnu terapiu – zvyčajne hormóny ženského tela, ktoré zase blokujú syntézu mužských hormónov zodpovedných za tvorbu pohlavných orgánov. Medzi disruptory patria aj nehormonálne chemické zlúčeniny, ktoré sa do tela tehotnej ženy dostávajú s jedlom (zelenina a ovocie ošetrené insekticídmi, fungicídmi).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]