Omrzliny: prvá pomoc

Omrzlina je poškodenie tkaniva spôsobené omrzlinou. Počiatočné prejavy môžu byť zdanlivo neškodné. Koža môže byť biela alebo pľuzgierená, znecitlivená a opätovné zahriatie spôsobuje silnú bolesť. Omrzlina môže viesť k gangréne. Liečba zahŕňa postupné opätovné zahriatie v teplej vode (40 – 42 °C) a lokálnu aplikáciu. Samoamputácia ťažko poškodených oblastí je možná. Chirurgická amputácia je niekedy nevyhnutná, ale rozhodnutie, často založené na zobrazovacích vyšetreniach, sa zvyčajne odkladá niekoľko mesiacov po poranení.

Omrzliny sa zvyčajne vyvíjajú pri extrémne nízkych teplotách, najmä vo vysokých nadmorských výškach. Najčastejšie sú postihnuté distálne časti končatín a exponované oblasti kože.

V bunkách a medzibunkových priestoroch sa tvoria ľadové kryštáliky, ktoré v podstate zmrazujú tkanivo a spôsobujú bunkovú smrť. Susedné, nezmrazené oblasti tela sú ohrozené, pretože sa môžu stať ischemickými v dôsledku lokálnej vazokonstrikcie a trombózy. Počas reperfúzie, keď sa tkanivo zahrieva, sa uvoľňujú zápalové cytokíny (napr. tromboxány, prostaglandíny), ktoré ďalej zvyšujú poškodenie tkaniva.

Príznaky omrzlín

Poranená oblasť je studená, tvrdá, biela a znecitlivená, po zahriatí sa stáva škvrnitočervenou, opuchnutou a bolestivou. Pľuzgiere sa vytvoria v priebehu 4 až 6 hodín, ale plný rozsah poranenia sa môže prejaviť až po niekoľkých dňoch. Pľuzgiere naplnené čírou plazmou naznačujú povrchové poranenie; proximálne umiestnené pľuzgiere naplnené krvou naznačujú hlboké poranenie a pravdepodobnú stratu tkaniva. Povrchové lézie sa hoja bez zvyškovej straty tkaniva. Hlboká omrzlina spôsobuje suchú gangrénu s tvrdou čiernou chrastou na zdravom tkanive; vlhká gangréna so sivým, opuchnutým, mäkkým povrchom je menej častá. Vlhká gangréna sa môže infikovať, čo je pre suchú gangrénu nezvyčajné. Hĺbka nekrózy tkaniva závisí od trvania a hĺbky omrznutia. Je možná autoamputácia ťažko poškodeného tkaniva. Všetky stupne omrzliny môžu v neskorom období viesť k príznakom neuropatie: citlivosť na chlad, potenie, zhoršený rast nechtov a znecitlivenie [príznaky pripomínajúce syndróm komplexnej regionálnej bolesti (pozri príslušnú časť), hoci žiadna súvislosť medzi týmito dvoma patologickými stavmi nebola preukázaná].

Prvá pomoc pri omrzlinách

V teréne by sa mali omrznuté končatiny rýchlo zohriať úplným ponorením poranených oblastí do teplej (na dotyk znesiteľnej) vody (<40,5 °C). Kvôli znecitliveniu môže opätovné zohrievanie nekontrolovaným suchým zdrojom tepla (napr. oheň, vyhrievacia podložka) spôsobiť popáleniny. Trenie môže tiež poškodiť tkanivo a malo by sa mu vyhýbať. Čím dlhšie zostáva oblasť zmrazená, tým väčšie je konečné poškodenie. Rozmrazovanie chodidiel sa však neodporúča, ak musí pacient prejsť určitú vzdialenosť, kým dostane pomoc, pretože rozmrazené tkanivá sú obzvlášť citlivé na poranenie počas chôdze a pri zmrazení utrpia menšie poškodenie ako pri rozmrazení. Ak je rozmrazenie nevyhnutné, omrznuté miesto sa starostlivo vyčistí, osuší a ochráni sterilným obkladom; pacientom sa podajú analgetiká a zvyšok tela sa, ak je to možné, zohreje.

V nemocnici sa končatiny rýchlo zohrievajú vo veľkých nádobách s cirkulujúcou vodou pri teplote <40,5 °C počas 15 až 30 minút. Rozmrazovanie sa často zastaví o niečo skôr, ako je potrebné, pretože bolesť môže byť silná. Môžu sa použiť parenterálne analgetiká vrátane opioidov. Pacientom sa odporúča, aby počas zohrievania vykonávali jemné pohyby postihnutej končatiny. Veľké, priehľadné pľuzgiere sa ponechajú na pokoji. Hemoragické pľuzgiere sa tiež ponechajú neporušené, aby sa predišlo sekundárnemu vysušeniu hlbokých vrstiev kože. Prasknuté pľuzgiere sa dezinfikujú.

Protizápalové opatrenia môžu byť účinné (napr. lokálne aloe každých 6 hodín, ibuprofén 400 mg perorálne každých 8 hodín). Postihnuté oblasti sa nechajú otvorené teplému vzduchu a končatiny sa zdvihnú, aby sa znížil opuch. Klinicky sa nepreukázala účinnosť antikoagulancií, nízkomolekulárnych dextránov a intraarteriálnych vazodilatancií (napr. rezerpín, galazolín). Fenoxybenzamín (10 – 60 mg perorálne jedenkrát denne), dlhodobo pôsobiaci alfa-blokátor, môže teoreticky znížiť vazospazmus a zlepšiť prietok krvi.

Prevencia infekcie je veľmi dôležitá. V prípade vlhkej gangrény sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Ak nie sú k dispozícii údaje o očkovaní, podáva sa tetanový toxoid.

Dostatočná výživa je dôležitá pre udržanie metabolickej produkcie tepla.

Zobrazovacie vyšetrenia (ako napríklad nukleárne skenovanie, magnetická rezonancia, mikrovlnná termografia, laserová Dopplerova flowmetria, angiografia) môžu pomôcť posúdiť prietok krvi a životaschopnosť tkaniva, a tým usmerniť liečbu. MRI a najmä magnetická rezonančná angiografia (MRA) dokážu definovať demarkačnú zónu skôr, ako sa demarkácia klinicky vyvinie, čo umožňuje skoršie definitívne chirurgické odstránenie rany alebo amputáciu. Nie je však jasné, či skorý chirurgický zákrok zlepšuje dlhodobý výsledok. Operácia sa zvyčajne odkladá čo najdlhšie, pretože životaschopné tkanivo sa často odhalí po odpadnutí čiernej krusty. „Omrznutý v januári, operovaný v júli,“ hovorí staré príslovie. Pacientov s ťažkými omrzlinami treba upozorniť, že vytvorenie demarkačnej zóny a úplné definovanie rozsahu nekrotického tkaniva môže trvať niekoľko týždňov.

Najlepšou dlhodobou liečbou sú vírivé kúpele s teplotou 37 °C 3-krát denne s jemným osušením, odpočinkom a časom. Neexistujú žiadne absolútne účinné liečby neskorých účinkov omrzlín (ako je znecitlivenie, citlivosť na chlad), hoci chemická alebo chirurgická sympatektómia môže byť účinná pri neskorých príznakoch neuropatie.