Flegmóna nohy

Flegmóna nohy je hnisavý proces, hnisavý zápal tkanív prstov sa tradične nazýva absces.

Kód MKCH-10

L.03.0. Flegmóna nohy

Čo spôsobuje flegmónu nohy?

Vstupnou bránou infekcie sú kožné defekty, ktoré sa zvyčajne vyskytujú po rôznych mechanických poškodeniach kože. Môžu to byť pichnutia a porezania, odreniny (dlhodobý traumatický vplyv tesnej obuvi v kombinácii so zvýšenou vlhkosťou z potu), ako aj poškodenie epidermy v hlbokých záhyboch medzi prstami, spôsobené plesňovou infekciou. Ďalší vývoj a šírenie infekcie závisí od patogenity mikroflóry, odolnosti tela a anatomických vlastností poškodenej oblasti.

Najčastejšie je flegmóna chodidla spôsobená stafylokokmi, oveľa menej často streptokokmi, pseudomonas a Escherichia coli a Proteusom. Zmiešaná mikroflóra sa zisťuje v 15 % pozorovaní. Patomorfológia a patofyziológia procesu priamo súvisia s anatómiou oblasti a vzorcom šírenia infekcie do susedných anatomických zón.

Anatómia

Anatomicky sa chodidlo delí na tri časti: tarzus, metatarzus a falangy prstov. V klinickej praxi sa tiež konvenčne delí na tri časti: prednú, strednú a zadnú.

Predná časť spája falangy prstov a metatarzálne kosti; stredná časť spája člnkovú, kvádrovú a klinovitú kosť; zadná časť spája talus a pätovú kosť.

Kosti strednej časti sa podieľajú na tvorbe troch funkčne dôležitých kĺbov: talokalkaneonavikulárneho, kalkaneokuboidného a skafo-klinovitého. Kĺbové línie talokalkaneonavikulárneho a kalkaneokuboidného kĺbu majú vzhľad horizontálne obrátenej osmičky. Dutiny týchto kĺbov sú úplne izolované, ale v chirurgii sa počas exartikulačných operácií bežne považujú za jeden kĺb a nazývajú sa Chopartove. Kľúčom k Chopartovmu kĺbu je silný bifurkačný väz umiestnený medzi jeho dvoma zložkami.

Mierne distálna, navikulárna kosť spolu s tromi klinovitými kosťami tvorí kĺb komunikujúci s klinovitým a tarzometatarzálnym kĺbom. Hranicou medzi prednou a strednou časťou je tarzometatarzálny alebo Lisfrancov kĺb. Kľúčom Lisfrancovho kĺbu je silný väz nachádzajúci sa medzi mediálnou klinovitou a druhou metatarzálnou kosťou. Prienik kľúčových väzov je určujúcim momentom exartikulačných operácií.

Dorzálna fascia sa nachádza pod kožou na dorzálnej strane. Pokračuje na fasciu nohy a je pripevnená k prvej a piatej metatarzálnej kosti. Hlboká fascia pokrýva metatarzálne kosti a dorzálne interosseálne svaly. Medzi dorzálnou a hlbokou fasciou sa nachádza fasciálny priestor dorzu, ktorý obsahuje šľachy extenzorových svalov, cievy a nervy. Šľachy extenzorových svalov majú vlastné šľachové pošvy pokryté horným a dolným retinakulom extenzorových svalov. Fasciálny priestor dorzu komunikuje s prednou fibróznou kostnou pošvou nohy.

Pod kožou plantárnej oblasti od hrbolčeka pätovej kosti po hlavičky metatarzálnych kostí sa nachádza plantárna aponeuróza, ktorá má v distálnych častiach komisurálne otvory. Cez ne sa podkožné tkanivo chodidla a prstov spája so stredným fasciálnym priestorom. Z aponeurózy smerujú aponeurotické septá do hĺbky. Dve septá a interosseálna fascia delia celý subaponeurotický priestor na tri časti.

Mediálny fasciálny priestor chodidla, obsahujúci krátke svaly palca na nohe. Zvonka je ohraničený mediálnym intermuskulárnym aponeurotickým septom (pripojeným k pätovej kosti, člnkovej kosti, prvej klinovitej kosti a prvej metatarzálnej kosti) a v proximálnom smere končí slepo, bez komunikácie s fasciálnymi priestormi nohy.

Laterálny fasciálny priestor chodidla obsahujúci svaly piateho prsta. Na vnútornej strane je vymedzený laterálnym intermuskulárnym aponeurotickým septom (pripojeným k piatej metatarzálnej kosti a šľachovej pošve dlhého peroneálneho svalu). V proximálnom smere, ako aj v mediálnom smere, končí slepo.

Mediálny fasciálny priestor chodidla, ktorý obsahuje krátke a dlhé flexorové šľachy prstov, ako aj cievy a nervy. Na vnútornej a vonkajšej strane je vymedzený mediálnou a laterálnou intermuskulárnou septou; na strane chodidla plantárnou aponeurózou a v hĺbke interoseálnymi svalmi a hlbokou fasciou, ktorá ich pokrýva. V proximálnom smere komunikuje s hlbokým fasciálnym priestorom nohy tromi kanálmi: plantárnym, pätovým a malleolárnym.

[ 1 ], [ 2 ]

Cesty šírenia infekcie

Pri výbere správneho chirurgického prístupu je dôležité jasne pochopiť možné cesty šírenia infekcie z primárneho ložiska do susedných anatomických oblastí.

Flegmóna nohy sa môže šíriť:

• v distálnom smere - k prstom a fasciálnym priestorom plantárnej oblasti;
• v proximálnom smere - k prednému vláknitému kostnému puzdru nohy.

Mediálny fasciálny priestor chodidla (najčastejšia lokalizácia infekcie) komunikuje s niekoľkými susednými anatomickými oblasťami.

V distálnom smere: cez komisurálne otvory - s podkožným tkanivom chodidla; pozdĺž kanálikov bedrových svalov - s interosseálnymi a fasciálnymi priestormi chrbta.

V proximálnom smere: cez plantárny, pätový a členkový kanál - s hlbokým fasciálnym priestorom nohy.

V mediálnom smere: pozdĺž šľachy dlhého ohýbača palca na nohe - s mediálnym fasciálnym priestorom chodidla.

V laterálnom smere: pozdĺž priebehu flexorovej šľachy - s laterálnym fasciálnym priestorom chodidla.

Ako sa prejavuje flegmón nohy a abscesy prstov?

Abscesy prstov sú sprevádzané lokálnou hyperémiou a opuchom a zvyčajne sa ľahko diagnostikujú. Distálne abscesy prstov nemajú tendenciu sa šíriť proximálne.

Flegmóna chrbtovej strany chodidla

Infekcia môže preniknúť priamo cez poškodenú kožu v tejto oblasti alebo sa šíriť z chodidla cez kanáliky červovitých svalov alebo priamo cez intermetatarzálne priestory (rozdiel od flegmónu ruky). Flegmóna nohy sa vyznačuje jasnou hyperémiou kože s jasnými okrajmi, veľmi podobnou erysipelu. Koža získava charakteristický lesk, opuch sa zväčšuje a šíri sa za hranice hyperémie. Je možné, že sa proces rozšíri do predného fasciálneho priestoru holene.

Subkutánna (epifasciálna) flegmóna nohy

Povrchová flegmóna chodidla (absces) chodidla má spravidla stopy poškodenia kože a mierny lokálny opuch a bolesť. Zvyčajne nie sú ťažkosti s rozpoznaním a diferenciálnou diagnostikou s inými flegmónmi. Spontánna bolesť pri epifasciálnych hnisavých procesoch sa vyskytuje iba vtedy, keď sa pripojí lymfangitída alebo tromboflebitída. Hyperémia kože pri všetkých plantárnych flegmónoch nie je výrazná kvôli hrúbke epidermálnej vrstvy. Spravidla neexistuje tendencia k šíreniu do iných anatomických zón.

Flegmóna chodidla mediálneho bunkového priestoru

Takýto izolovaný flegmón chodidla sa zriedkavo rozpoznáva, iba v najskorších štádiách jeho vývoja. Neskôr, cez otvory v mediálnom intermuskulárnom aponeurotickom septu pozdĺž šliach, ktoré ho prepichujú, alebo keď sa roztopí, sa hnis môže šíriť do stredného bunkového priestoru a veľmi zriedkavo - v proximálnom smere.

Flegmóna chodidla mediálneho bunkového priestoru, na rozdiel od iných subaponeurotických flegmónov chodidla, sa vyznačuje výskytom opuchu (v tejto časti je aponeuróza najtenšia), ale hyperémia kože nie je vyjadrená. Bolesť pri palpácii v ktoromkoľvek bode chodidla je znakom rozšírenia procesu do mediálneho bunkového priestoru.

Flegmóna chodidla laterálneho bunkového priestoru

Takýto flegmón, vo svojej primárnej povahe, rovnako ako mediálny, sa dá zistiť iba v pomerne skorých štádiách vývoja. Flegmón chodidla sa rýchlo šíri do stredného bunkového priestoru.

Rozlíšenie flegmónu nohy od iných typov v rovnakej oblasti je mimoriadne ťažké kvôli jeho slabým príznakom. Nie je prítomný opuch, hyperémia ani fluktuácia. Bolesť pri palpácii gombíkovou sondou v laterálnej oblasti chodidla môže byť jediným príznakom ochorenia.

Flegmóna chodidla v strednom bunkovom priestore je najčastejšou zo všetkých flegmónov plantárnej oblasti. Vyznačuje sa rýchlym roztavením intermuskulárnej aponeurotickej priehradky. Najčastejšie sa vyskytuje v dôsledku šírenia flegmónu z mediálneho a laterálneho fasciálneho priestoru do stredného. Charakteristická je pulzujúca bolesť, ktorá sa prudko zvyšuje pri palpácii ktorejkoľvek časti chodidla. Koža chodidla spravidla nemá zmenenú farbu, nie je prítomný opuch ani fluktuácia. Slabé príznaky zápalového procesu sa vysvetľujú prítomnosťou silnej plantárnej aponeurózy a veľkou hrúbkou kože v tejto oblasti. Zmeny možno zistiť iba starostlivým porovnaním chorých a zdravých chodidiel. Celkový stav je závažný, s vysokou teplotou. Charakteristický je výrazný opuch a hyperémia chrbta (zápal sa šíri medzi bázami prvej a druhej metatarzálnej kosti). Typické je šírenie cez malleolárny kanál do hlbokého fasciálneho priestoru holene. V tomto prípade sa v priestore medzi Achillovou šľachou a mediálnym malleolom (oblasť členkového kanála) objavuje hyperémia, opuch a ostrá bolesť pri palpácii a neskôr sa v kombinácii s ostrou bolesťou vyvinie opuch dolnej končatiny.

Kombinovaná flegmóna nohy

Najbežnejší variant priebehu flegmónu. Flegmón chodidla mediálneho a laterálneho priestoru chodidla sa najčastejšie kombinuje s flegmónom mediálneho priestoru (kvôli komunikácii medzi priestormi), ktorý má tendenciu sa šíriť dozadu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zápal šliach

Akútna hnisavá tendovaginitída chrbta je zriedkavá, vyskytuje sa pri priamom poškodení, ak sa rana nachádza pozdĺž šliach extenzorových svalov. Proces sa zvyčajne neobmedzuje len na šľachové pošvy a postihuje celý interfasciálny priestor; vzniká flegmón chodidla. Infekcia sa môže rozšíriť do predného fasciálneho priestoru holene.

Najčastejšie sa vyskytuje zápal šliach flexorov v plantárnej oblasti. Príčinou je priame poškodenie pošvy šľachy, ktorá sa nachádza blízko kože plantárnej plochy prstov a je najprístupnejšia infekcii. V mieste poranenia prst prudko opuchne a hyperemicky sa prejaví. Charakteristická je akútna pulzujúca bolesť, ktorá sa zvyšuje palpáciou gombíkovou sondou lokalizovanou pozdĺž priebehu príslušných svalov flexorov. Zápal šľachy flexora palca na nohe má mimoriadny význam, pretože hnisavý proces rýchlo ničí proximálny koniec pošvy a preniká do mediálneho bunkového priestoru a odtiaľ do mediálneho bunkového priestoru s rozvojom kombinovanej subaponeurotickej flegmóny chodidla.

Chronická tendovaginitída je menej agresívna, vyskytuje sa oveľa častejšie ako akútna (s opakovanými poraneniami) a liečba je vo väčšine prípadov konzervatívna.

Hnisavá artritída

Hnisavé zápalové procesy v malých kĺboch sú zriedkavé a vo väčšine prípadov je ťažké určiť primárnu povahu lézie. Literatúra obsahuje náznaky možnosti vzniku hnisavej artritídy ako komplikácie infekčných chorôb (kvapavka, syfilis a brucelóza). Niekedy sa hnisavá artritída malých kĺbov vyskytuje po pomliaždeninách.

Spočiatku sa objavuje bolesť v chodidle, ktorá sa zvyšuje pri statickom a dynamickom zaťažení. Po značnom časovom období sa objavuje edém a hyperémia, najmä na chrbte. Na röntgenovom snímku sa prejavuje výrazná osteoporóza tarzálnych kostí a proximálnych hláv metatarzálnych kostí, prudké rozšírenie kĺbových medzier. Najväčšie deštruktívne zmeny sa zvyčajne určujú v oblasti navikulárno-klinovitých a klino-metatarzálnych kĺbov.

Osteomyelitída

Osteomyelitída kostí sa môže vyvinúť ako komplikácia otvorených zlomenín alebo v dôsledku šírenia hnisavého procesu z mäkkých tkanív na kosť. Pri hematogénnej osteomyelitíde sú postihnuté najmä veľké kosti - pätová kosť a talus. Ochorenie sa vyznačuje akútnym nástupom, zvýšením teploty na 39-40 °C a lokálnou bolesťou pri palpácii. Na röntgenovom snímku sa zmeny vyskytujú na 10.-14. deň: zhrubnutie, osteoporóza. Občas sa v tomto období na röntgenových snímkach dajú zistiť sekvestry, ale špongiózna štruktúra najčastejšie postihnutých kostí sťažuje ich diagnostiku.

Klasifikácia hnisavo-zápalových ochorení

Klinická klasifikácia hnisavo-zápalových procesov (zostavená v súlade s anatomickými princípmi).

• Absces prsta.
• Flegmóna dorzálnej strany chodidla.
• Flegmóna plantárnej strany chodidla:
  • subkutánny (epifasciálny) flegmón nohy;
  • mediálne, laterálne a stredové bunkové priestory;
  • kombinovaný flegmón nohy;
• Zápal šliach.
• Hnisavá artritída.
• Osteomyelitída kostí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ako sa lieči flegmóna nohy?

Ciele liečby abscesov a flegmónov prstov:

• zabezpečiť dostatočný odtok hnisavého exsudátu;
• zabrániť šíreniu infekcie (pomocou radikálnej nekrektómie);
• vytvoriť priaznivé podmienky pre hojenie s minimálnymi funkčnými a estetickými poruchami.

Chirurgická liečba sa vykonáva na pozadí antibakteriálnej terapie (s prihliadnutím na citlivosť infekčných agensov na antibiotiká). Anestézia a detoxikácia sú nevyhnutnými podmienkami úspešnej liečby v počiatočných štádiách. Operácie chodidiel sa vykonávajú vo vodivej anestézii. Chodidlo sa nevyhnutne ischemizuje umiestnením manžety tonometra na dolnú tretinu nohy a rýchlym pumpovaním vzduchu na 150-200 mm Hg. Počas akútneho obdobia je potrebná aj imobilizácia členkového kĺbu.

V prípade abscesov prstov a flegmónov chrbta je možná ambulantná liečba. V prípade subaponeurotických procesov, artritídy a osteomyelitídy je potrebná urgentná hospitalizácia kvôli hrozbe šírenia hnisavého procesu v proximálnom smere a do hlbších anatomických štruktúr.

Rezy pri abscesoch prstov sa robia nad miestom najväčšej bolesti, ktoré sa odhalí palpáciou pomocou gombíkovej sondy. Na široké otvorenie hnisavého ložiska sa robia oblúkovité alebo kyjovité rezy, ktoré umožňujú úplnú excíziu nekrotického tkaniva. Liečba pokračuje v súlade so všeobecnými zásadami liečby hnisavých rán. Pri lokalizácii abscesov na hlavných falangách je potrebné pamätať na možnosť šírenia infekcie do oblasti interpalladiánskych priestorov a stredného fasciálneho priestoru chodidla pozdĺž kanálikov červovitých svalov, preto sa v prípade potreby rezy rozširujú v proximálnom smere. Na otvorenie dorzálnej flegmóny sa robia pozdĺžne rezy smerom od dorzálnej tepny. V tomto prípade sa koža a dorzálna fascia oddelia, odstráni sa hnis a nekrotické tkanivo a výsledná dutina sa drénuje. Po adekvátnej nekrektómii je možné operáciu dokončiť aplikáciou drenážneho a irigačného systému a primárnych stehov.

Bežný subfasciálny flegmón dorzálnej plantárnej fasciitídy sa lieči rezom po celej dĺžke a ak sú do procesu zapojené aj šľachové pošvy, prereže sa krížový väz.

Ak je do hnisavého procesu zapojený predný fasciálny priestor nohy, rez sa vykoná pozdĺž predného povrchu jej strednej tretiny, 2 cm smerom von od hrebeňa holennej kosti. Po disekcii kože, podkožného tkaniva a hustej fascie sa perivaskulárne tkanivo prenikne cez svaly (medzi predným holenným svalom a dlhým extenzorom prstov). V prípade rozsiahleho procesu sa vykonajú protiľahlé rezy cez celú svalovú hmotu tejto oblasti pre úplnú drenáž. Počas revízie hnisavej dutiny sa nevyhnutne vyšetrí medzikostná priehradka: ak hnis preniká cez otvory alebo defekty v nej, je potrebné otvoriť a drenovať zadný fasciálny priestor nohy.

V prípade epifasciálneho flegmónu chodidla stačí urobiť malý rez nad miestom najväčšieho opuchu a bolesti, radikálne dezinfikovať absces a operáciu dokončiť aplikáciou drenážneho a premývacieho systému (konce perforovanej polyvinylchloridovej trubice sa vyvedú cez vpichy v zdravej koži) a primárnych stehov na koži.

Na otvorenie mediálneho priestoru sa najčastejšie používa Delormov rez v distálnej polovici, zodpovedajúcej projekcii prvej metatarzálnej kosti. Keďže infekcia tohto priestoru má tendenciu sa rýchlo šíriť, pri vstupe hnisu cez defekty v mediálnom intermuskulárnom septu sa chirurgický zákrok dopĺňa otvorením mediálneho bunkového priestoru.

Pri otvorení flegmóny laterálneho priestoru sa vykoná Delormov rez v distálnej polovici podľa projekcie IV. metatarzálnej kosti. Po odstránení hnisu, nekrektómii a sanitácii rany sa vyšetrí laterálna intermuskulárna priehradka. Ak hnis prenikne cez defekty v nej, je potrebné dodatočne otvoriť stredný bunkový priestor.

Jeden stredový rez na chodidle v projekcii tretej metatarzálnej kosti nemusí stačiť, pretože uzavretie okrajov rezu plantárnou aponeurózou a svalmi vedie k narušeniu odtoku hnisu. Pre adekvátne otvorenie a drenáž sa odporúča vykonať dva bočné rezy v projekcii vertikálnych kostno-fasciálnych mostíkov chodidla, potom vyrezať nekrotické oblasti mostíkov, čím sa vytvoria podmienky pre lepší odtok hnisu, a viesť drenážnu trubicu do najhlbšej časti stredového priestoru.

Pri zistení hnisavých únikov v medziprstových priestoroch sa otvorenie abscesov doplní priečnym rezom v distálnej časti chodidla, v oblasti distálnych hláv metatarzálnych kostí (obr. 33-6), a keď sa proces presunie dozadu - protiotváracími rezmi na chrbte, najčastejšie medzi druhou a treťou metatarzálnou kosťou.

Ak sa hnis rozšíri do hlbokého fasciálneho priestoru nohy (pozdĺž flexorových šliach a zadného tibiálneho cievno-nervového zväzku cez malleolárny kanál), musí sa otvoriť. Zjavným a častým znakom proximálneho šírenia infekcie je výskyt hnisu v subaponeurotickom priestore chodidla pri tlaku na dolnú tretinu nohy a vnútornú (mediálnu) retromalleolárnu oblasť. V tomto prípade je potrebné otvoriť hlboký fasciálny priestor nohy rezom pozdĺž vnútorného povrchu v jej dolnej tretine, ustupujúc 1 cm od vnútorného okraja holennej kosti. Po otvorení povrchovej fascie sa šľacha m. soleus posunie dozadu a do strany, vnútorná fascia sa odkryje a preparuje a potom sa otvorí hlboký flegmón. Bohužiaľ, takéto samostatné otvorenie hlbokého fasciálneho priestoru nohy a subgaleolárneho priestoru môže viesť k nekróze šliach flexorových svalov členkového kanála. V týchto prípadoch je vhodnejší jeden rez, ktorý otvára prístup do subgaleolárneho priestoru, vnútorného malleolárneho kanála a hlbokého fasciálneho priestoru nohy. Vyššie opísané rezy sa spoja disekciou prednej steny malleolárneho kanála.

Chirurgická liečba kombinovaného flegmónu zahŕňa prvky a vlastnosti techniky intervencií na každej z jeho zložiek.

Pri akútnej hnisavej extenzorovej tendovaginitíde spočíva chirurgická liečba, ak je to potrebné, v otvorení fasciálneho priestoru chrbta. V prípade poškodenia flexorových šliach sa postihnutá šľachová pošva okamžite otvorí, pretože v týchto prípadoch sa rýchlo vyvíja nekróza šľachy a hnisavý proces sa šíri do susedných anatomických oblastí.

Chirurgická liečba hnisavej artritídy závisí od lokalizácie a stupňa postihnutia mäkkých tkanív. Najčastejšie sa otvára flegmón chrbtovej časti chodidla. Po otvorení hlbokej fascie chrbtovej časti chodidla a zabezpečení dobrého prístupu ku kĺbom sa postihnuté kostné štruktúry ošetria Volkmanovou lyžičkou a nainštaluje sa prietokový drenážny a premývací systém s aplikáciou primárnych stehov na kožu. Po 8-12 dňoch sa drény odstránia a imobilizácia chodidla sa udržiava ďalších 10-12 týždňov.

Pri liečbe akútnej hematogénnej osteomyelitídy kostí sa v súčasnosti uprednostňuje antibakteriálna liečba. Ak sa dodrží princíp deeskalacie antibiotickej liečby, telesná teplota sa normalizuje, bolesť ustane a proces sekvestrácie sa zastaví do 2. alebo 3. dňa. Prítomnosť sekvestrov a fistúl je indikáciou pre chirurgickú liečbu (radikálna sekvestrektómia) v súlade so všeobecnými zásadami liečby osteomyelitídy. Pri osteomyelitíde pätovej kosti sa vykoná rez od Achillovej šľachy až po predný okraj kosti cez celú hrúbku mäkkých tkanív. Kosť sa trepanuje a čistí zvnútra, pričom sa snaží nepoškodiť kortikálnu vrstvu. Voľne ležiace kortikálne sekvestry sa odstránia zoškrabaním zvyškovej dutiny ostrou lyžičkou a mäkké tkanivá sa zošijú cez drenáž umiestnenú vo výslednom kostnom defekte. Pri osteomyelitíde talu sa vykonáva predná alebo zadná artrotómia so sanáciou patologicky zmenenej kostnej štruktúry. V prípade úplného poškodenia talu sa vykonáva astragalektómia.

Sekundárne formy osteomyelitídy, na rozdiel od hematogénnej osteomyelitídy, sú menej akútne, vyvíjajú sa pomaly a nie sú sprevádzané rozsiahlou deštrukciou kostných štruktúr.

V pooperačnom období je indikovaná antibiotická liečba v kombinácii s liekmi proti bolesti. Imobilizácia plantárnou sadrovou dlahou po dobu 4-5 dní je povinná, kým neustúpi akútny zápal v mäkkých tkanivách.

Aká je prognóza flegmónu nohy?

Po otvorení hnisavých ložísk na prstoch na nohách má flegmón chodidla priaznivú prognózu. Po operáciách kostí na osteomyelitídu je indikovaná ortopedická konzultácia, ktorá rozhodne o vhodnosti nosenia špeciálnej obuvi.