Liečba flegmóny ruky

Diagnóza „flegmóna ruky“ je absolútnou indikáciou pre urgentný alebo neodkladný chirurgický zákrok. Úloha zachovania funkcie ruky by mala byť stanovená chirurgovi od samého začiatku. Ešte pred vykonaním rezu na ruke by sa malo zvážiť miesto a typ jazvy, do akej miery ovplyvní funkciu ruky. Rezy sa robia s ohľadom na Langerove línie, zodpovedajúce prirodzeným kožným záhybom. Treba si najmä uvedomiť, že vykonávanie veľkých pozdĺžnych rezov je neprijateľné. Chirurgické prístupy by mali byť čo najkratšie a najšetrnejšie. Vytvorenie širokého prístupu je možné úpravou rezu do tvaru písmena S, oblúka alebo prerušovaného, pričom treba pamätať na to, že jazva sťahuje tkanivá pozdĺž dĺžky. Rezy „cez všetky vrstvy“ sú neprijateľné na otvorenie hnisavého ložiska. Skalpelom sa reže iba koža. Všetky ďalšie manipulácie s tkanivami sa vykonávajú pomocou svoriek a háčikov, čo umožňuje vizualizáciu a zachovanie všetkých funkčne dôležitých štruktúr (cievy, nervy, šľachy). Prítomnosť asistenta počas operácie ruky je povinná.

Ďalším krokom operácie je dôkladná nekrektómia, pri ktorej by sa malo hnisavé ložisko vyrezať podľa typu primárnej chirurgickej liečby. Počas nekrektómie sa cievy a nervy skutočne skeletujú. Postihnutá šľacha by sa nemala resekovať, ak je možné obmedziť odstránenie na jednotlivé nekrotické vlákna. Nekrektómia na kostných a kĺbových štruktúrach by mala zahŕňať odstránenie iba sekvestrovaných oblastí. Zákroky na kĺboch pri hnisavej artritíde alebo osteoartritíde by sa mali v pooperačnom období vykonávať v režime distrakcie, ktorý sa najčastejšie zabezpečuje trakciou modifikovaným Kirschnerovým drôtom alebo špeciálnym zariadením.

Po nekrektómii a hemostáze sa každý bunkový priestor drénuje samostatnou perforovanou polyvinylchloridovou trubicou, ktorá sa fixuje na kožu samostatným stehom. Po zákrokoch na kĺboch a šľachových pošvách si tieto štruktúry vyžadujú dodatočnú drenáž. Rany sa ošetrujú antiseptikom, odsávajú sa a ošetrujú nízkofrekvenčným ultrazvukom v antibiotickom roztoku.

Vykonanie radikálnej nekrektómie a adekvátna drenáž zvyškovej hnisavej dutiny umožňuje dokončiť operáciu aplikáciou primárnych stehov na ranu. Šitie rán sa vykonáva atraumatickými niťami 3/0-5/0. V prípade ťažkého poškodenia ruky sa použitie mikroirigátorov a čiastočné šitie rán dopĺňa aplikáciou gázových obväzov nasiaknutých masťou na hydrofilnej báze.

Ak nie je možné okamžite zošiť kožný defekt, je potrebné širšie použiť rôzne typy kožných štepov. V prípadoch obnaženej šľachy alebo kosti je možné použiť nevoľný kožný štep talianskeho typu, prekrížený z prsta na prst, alebo lalok na cievno-nervovom pedikule. Granulujúce defekty sa prednostne uzatvárajú voľným štiepeným kožným štepom. Všetky plastické operácie sa vykonávajú po úľave od akútneho hnisavého zápalu, ale čo najskôr.

Dôležitým bodom po operácii ruky je správna imobilizácia s dodržiavaním opatrení na zabránenie macerácie kože. Doba imobilizácie ruky operovanej pre hnisavý proces by mala byť obmedzená zastavením akútnych zápalových javov.

V pooperačnom období sa spolu s pravidelnou hygienou rán vykonáva antibakteriálna a protizápalová terapia, fyzioterapeutické postupy a cvičebná terapia na obväzoch. Včasný aktívny vývoj pohybov prstov a rúk (po odstránení drénov a stehov) prispieva k úplnejšej obnove funkcie ruky.

Liečba flegmónu v interdigitálnom priestore

Ak je jeden medzizubný priestor postihnutý hnisavým procesom na dlaňovej ploche ruky, vykoná sa oblúkovitý Bunnellov rez na úrovni hláv metakarpálnych kostí. Na chrbte ruky sa vykoná protiľahlý rez v priemetu zodpovedajúceho priestoru. Rany sa navzájom spoja a odvodnia sa priechodným perforovaným mikroirigátorom s aplikáciou primárnych stehov. Ak sú postihnuté dva alebo tri medzizubné priestory, vykoná sa jeden oblúkovitý kožný rez na dlaňovej strane ruky rovnobežne s distálnym priečnym záhybom. Na chrbte ruky sa vykonávajú samostatné rezy, rovnako ako v prípade lézie jedného medzizubného priestoru, ale v množstve zodpovedajúcom počtu priestorov zapojených do hnisavého procesu. Všetky chrbtové rany sa spoja s rezom na dlaňovej ploche. Cez každý medzizubný priestor sa prevlečie mikroirigátor a ďalšia trubica sa umiestni na spodok dlaňovej rany v priečnom smere.

Liečba flegmónu thenarovej oblasti

Chirurgický prístup je oblúkovitý rez dlhý až 4 cm, vedený rovnobežne s kožným záhybom thenaru a mierne od neho smerom von. Pri vykonávaní proximálnej časti rezu, v tzv. „zakázanej zóne“, kde motorická vetva stredového nervu prechádza do svalov palca, je potrebná opatrnosť. Jej poškodenie vedie k imobilizácii prsta. Na chrbte ruky sa v zóne 1 medziprstového priestoru vykoná oblúkovitý rez v protismere otvorenia. Po vykonaní nekrektómie a sanitácie rany sa dutina odvodní dvoma perforovanými trubicami, z ktorých jedna sa vykoná pozdĺž vnútorného okraja oblasti thenaru a druhá pozdĺž hlavného rezu na palmárnej strane ruky. Liečba flegmónu oblasti hypotenáru. Pozdĺž vnútorného okraja vyvýšeniny svalu hypotenár sa vykoná rez v tvare lineárneho oblúka. Dorzálny kontraotvárací rez zodpovedá vonkajšiemu okraju 5. metakarpálnej kosti. Po dokončení hlavných manipulácií v hnisavom ložisku sa rany navzájom spoja. Odvodnenie sa vykonáva dvoma trubicami, z ktorých jedna prechádza pozdĺž vnútorného okraja fasciálneho lôžka hypothenaru a druhá pozdĺž hlavného rezu.

Liečba flegmónu v supraaponeurotickej oblasti

Optimálne sú nasledujúce prístupy:

• Bunnellův oblúkovitý rez, vykonaný z 2. interdigitálneho priestoru dlane na úrovni distálneho priečneho záhybu rovnobežne a mediálne s thenarovým záhybom až po distálny okraj zápästného kĺbu (je možné použiť fragment tohto prístupu);
• oblúkovité rezy rovnobežné s distálnymi alebo proximálnymi priečnymi palmárnymi drážkami (podľa Zoltana).

Potvrdenie supraaponeurotickej lokalizácie lézie znemožňuje disekciu palmárnej aponeurózy so zavedením priechodných drenáží cez kontraapertúrne rezy na chrbte ruky. Fáza nekrektómie a sanitácie lézie sa vykonáva štandardným spôsobom s použitím overených metód, po ktorých sa inštalujú dva perforované mikroirigátory v tvare Y alebo T.

Liečba flegmónu mediálneho palmárneho priestoru

Pri otváraní flegmónov mediálneho palmárneho priestoru by sa za metódu voľby mal považovať modifikovaný Zoltanov prístup. Rez začína od IV. interdigitálneho priestoru rovnobežne s distálnym priečnym kožným záhybom až po II. interdigitálny priestor, potom pokračuje do proximálneho priečneho záhybu, z ktorého je tiež oblúkovito vedený proximálnym smerom pozdĺž thenarového záhybu až do „zakázanej zóny“. Mobilizácia vytvoreného laloku spolu s bunkovým tkanivom (na udržanie jeho prekrvenia) poskytuje prístup takmer ku všetkým bunkovým priestorom palmárneho povrchu ruky, čo vytvára podmienky pre vykonanie úplnej a širokej nekrektómie.

Ak sa v oblasti základne plánovaného rezu nachádza rana významnej veľkosti (po primárnej traume alebo operáciách v iných zdravotníckych zariadeniach), riziko ischémie a následnej nekrózy laloku sa výrazne zvyšuje. V týchto prípadoch je vhodné vykonať rez podobný tomu, ktorý je opísaný vyššie, ale akoby zrkadlovo vzhľadom na pozdĺžnu os ruky.

V prípade výrazného poškodenia kože v centrálnej časti dlane je nežiaduce vykonávať ktorýkoľvek z týchto rezov. V týchto prípadoch je vhodné vykonať oblúkovitý stredový rez pozdĺž axiálnej línie ruky, počnúc od druhého medzizubného priestoru a končiac proximálnym okrajom projekcie flexorového retinakula.

Bez ohľadu na zvolený prístup sa disekcia palmárnej aponeurózy vykonáva v pozdĺžnom smere a nekrektómia sa vykonáva pri jej hlbšom prechode do tkaniva. Revízia samotných flexorových šliach a subtendinózneho (hlbokého) priestoru je nevyhnutná na posúdenie ich stavu a identifikáciu možných hnisavých únikov.

Po nekrektómii sa vykoná drenáž. Zvyčajne postačujú tri alebo štyri mikroirigátory: dve alebo tri trubice (v závislosti od rozsahu procesu) sa umiestnia pod palmárnu aponeurózu, potom pod priečny väz dlane a vyvedú sa cez ďalšie vpichy na úrovni distálneho záhybu oblasti zápästia a v dvoch alebo troch (podľa počtu drénov) medziprstových priestoroch. Ďalší mikroirigátor sa umiestni pod šľachy flexorov v priečnom smere a vyvedie sa cez ďalšie vpichy. Po inštalácii drénov sa obnoví integrita palmárnej aponeurózy (atraumatický šicí materiál 3/0-4/0).

Na rozdiel od často spomínanej techniky vykonávania protiľahlých rezov na chrbte ruky a cez palmárno-dorzálnu drenáž pri tejto patológii, ak existuje istota v neprítomnosti únikov na chrbte ruky (cez intermetakarpálne priestory), nie je dôvod na dokončenie operácie týmto spôsobom.

Liečba flegmónu zadnej strany ruky

Otvorenie flegmónu zadnej strany ruky sa vykonáva niekoľkými malými oblúkovitými (do 3,0 cm) rezmi pozdĺž Langerových línií pozdĺž obvodu hnisavej dutiny. Vstupné brány podliehajú chirurgickej liečbe a môžu byť použité ako jeden z prístupov.

Na odvodnenie výslednej dutiny sa pozdĺž jej laterálnych a mediálnych okrajov umiestnia dva mikroirigátory, ktoré sa vyvedú cez ďalšie vpichy. Treba zdôrazniť, že primárne stehy sú indikované iba vtedy, ak existuje úplná dôvera v životaschopnosť tkanív chrbta ruky. V prípade kožných defektov po nekrektómii alebo zjavnej ischémii kože chrbta ruky je výhodné rany voľne vyplniť gázovými prúžkami s vo vode rozpustnou masťou.

Liečba flegmónu ruky a Pirogov-Paronovho priestoru

Chirurgický zákrok pri flegmóne v tvare U začína jednostrannými pozdĺžnymi bočnými rezmi pozdĺž „nepracovných“ plôch strednej falangy 5. prsta a proximálnej falangy 1. prsta, z ktorých sa otvárajú zodpovedajúce šľachové pošvy. Pozdĺžne bočné rezy v dolnej tretine predlaktia sa používajú na otvorenie Pirogov-Paronyho priestoru. Pomocou vodiacej línie zo súpravy na katetrizáciu podkľúčnej žily sa perforované mikroirigátory s vnútorným priemerom 1,0 mm zavádzajú otvoreným lúmenom šľachových pošvov 1. a 5. prsta v proximálnom smere a ich konce sa inštalujú do bunkového priestoru Pirogov-Paronyho.

Ďalšou fázou operácie je vytvorenie rezov v oblasti thenaru a hypotenáru, podobne ako pri izolovaných flegmónoch vyššie uvedených bunkových priestorov. V tomto prípade je možné revíziu flexorových šľach I a V prstov a ich pošvov vykonať takmer po celej ich dĺžke.

Po umytí vagíny antiseptickým roztokom, nekrektómii všetkých rán, odsávaní a ultrazvukovej sanitácii sa každý z bunkových priestorov zapojených do hnisavého procesu (thenar, hypothenar a Pirogov-Paronov systém) odvodní polyvinylchloridovými drenážnymi trubicami perforovanými v strednej časti.

Liečba kombinovaného flegmónu ruky

Modifikovaný Zoltanov prístup sa považuje za optimálny na otvorenie viacerých bunkových priestorov na dlaňovej ploche ruky. V prípade poškodenia mediánu palmárneho priestoru a thenarovej oblasti sa rez vedie rovnobežne s distálnym kožným záhybom dlane alebo pozdĺž neho s oblúkovitým pokračovaním pozdĺž thenarového okraja do proximálnych častí ruky až po úroveň zápästia. V prípade poškodenia mediánu palmárneho priestoru a hypotenarovej oblasti sa používa podobný prístup, ale otočený okolo pozdĺžnej osi dlane o 180°. Súčasné poškodenie jedného alebo viacerých medzizubných priestorov hnisavým procesom nevyžaduje ďalšie rezy a neovplyvňuje výber navrhovaných prístupov, pretože ktorýkoľvek z nich poskytuje dostatočnú expozíciu na revíziu medzizubných bunkových priestorov. Navyše, po mobilizácii kožno-subkutánnych lalokov z týchto prístupov je možná revízia a nekrektómia na väčšine dlane. Existujúce hnisavé abscesy na chrbte ruky sa otvárajú niekoľkými oblúkovitými rezmi podľa Langerových línií.

Tieto prístupy sú kontraindikované v prípadoch významných defektov rany v oblasti mediánu palmárneho priestoru kvôli riziku vzniku nekrózy mobilizovaného kožno-podkožného laloku. V týchto prípadoch je výhodnejší rez v tvare T, ktorého priečna časť sa vedie rovnobežne s distálnym záhybom dlane alebo pozdĺž neho a pozdĺžna časť - od jej stredu v oblúku cez existujúcu ranu až po úroveň zápästia. Tento prístup je vďaka svojej pozdĺžnej časti menej fyziologický ako tie, ktoré sú opísané vyššie, ale pri použití u pacientov s primárnymi ranami v strede palmárneho povrchu je riziko vzniku kožnej nekrózy prakticky znížené na nulu.

Ak je do hnisavého procesu zapojený Pirogov-Paronov priestor, ktorýkoľvek z vyššie opísaných prístupov by mal pokračovať až po úroveň distálneho kožného záhybu zápästného kĺbu, potom pozdĺž záhybu až po radiálny okraj dolnej tretiny predlaktia a ukončiť pozdĺžnym rezom na otvorenie flegmónu Pirogovovho priestoru.

V prípade flegmónu ruky s rozšírením hnisu do tkaniva predlaktia nad štvorcovým pronatorom je vhodnejší oblúkovitý prístup Kanavelu s pokračovaním na predlaktie.

Nekrektómia, najmä v pokročilých prípadoch, sa musí vykonať pri narušení topografických vzťahov a anatomickej integrity štrukturálnych prvkov ruky a vyžaduje si podstatne viac času a trpezlivosti ako chirurgická liečba akéhokoľvek izolovaného flegmónu.

Pre adekvátnu drenáž pooperačných zvyškových dutín v dlani zvyčajne postačujú dve alebo tri perforované trubice umiestnené pozdĺž okrajov zodpovedajúcich bunkových priestorov. Medziprstové priestory a chrbát ruky zapojené do procesu sa vždy drénujú samostatne.

Ak sa predpokladá radikálna nekrektómia, na kožu sa aplikujú primárne stehy. Zostávajúce tkanivá v ranách, difúzne nasiaknuté hnisom (ako včelie plásty), oblasti kože s pochybnou životaschopnosťou sa považujú za kontraindikáciu zošitia rany. V týchto prípadoch je výhodné ich voľne vyplniť gázovými prúžkami, hojne namočenými vo vode rozpustnej masti.

Hnisavý proces na ruke je najzávažnejší, keď sú súčasne postihnuté všetky bunkové priestory (totálna flegmóna). V tomto prípade sa používajú vyššie opísané prístupy. Jedným zo znakov ich priebehu je však pomerne rýchly rozvoj nekrózy kože na chrbte ruky, ktorá sa diagnostikuje už pri prijatí pacientov do nemocnice. V týchto prípadoch je opodstatnené vykonať oblúkovitý rez cez nekróznu zónu s jej excíziou.

Zvláštnosťou chirurgickej liečby totálnych flegmónov (kvôli rozsiahlosti lézie, difúznemu hnisavému presiaknutiu bunkového tkaniva pri absencii jasných hraníc nekrózy a nepriaznivému terapeutickému pozadiu) je, že je prakticky nemožné vykonať radikálnu nekrektómiu naraz počas prvej operácie. To určuje dokončenie chirurgického zákroku - na rany by sa nikdy nemali aplikovať primárne stehy. Všetky bunkové priestory sa voľne tamponádujú gázovými prúžkami namočenými vo vode rozpustnej masti. V nasledujúcich dňoch sa takýmto pacientom predpisuje denná etapová nekrektómia v anestézii na operačnej sále. Táto taktika je úplne opodstatnená a zvyčajne do 10-14 dní je možné zastaviť akútny zápal a začať uzatvárať rany aplikáciou skorých sekundárnych stehov alebo kožného štepenia.

Liečba kombinovaného flegmónu ruky

Chirurgické prístupy pri kombinovaných flegmónach ruky by mali zabezpečiť revíziu nielen štruktúr prstov, ale aj priestorov ruky zapojených do procesu, bez narušenia integrity cievno-nervových zväzkov a minimalizácie možného funkčného poškodenia. Preto sa pri kombinovaných flegmónach ruky používajú dva prístupy bez ohľadu na typ panaricia. Pri lokalizácii procesu na dorzálnych plochách prstov a ruky sa vykoná rez pozdĺž laterálnej neutrálnej línie postihnutého prsta s oblúkovitým prechodom do chrbta ruky. Pri postihnutí dlaňového povrchu prsta a ruky sa za optimálny považuje rez pozdĺž laterálnej neutrálnej línie postihnutého prsta, ale s oblúkovitým prechodom do oblasti zodpovedajúcej palmárnej eminencie a postihnuté bunkové priestory na dlani sa odkryjú esovitým pokračovaním existujúceho palmárneho rezu v proximálnom smere. Hnisavé šmuhy na chrbte ruky sa otvárajú oblúkovitými rezmi pozdĺž Langerových línií. Existujúce hnisavé rany (vstupné brány alebo po predchádzajúcich operáciách) sa podľa Kosha vyrezávajú šetrne, ak je to možné, zapájajú sa do hlavného prístupu.

Princípy vykonávania nekrektómie boli zahrnuté pri opise liečby hlbokých foriem panarícia a izolovaného flegmónu ruky. Po dokončení sanitácie lézie sa všetky anatomické štruktúry a bunkové priestory zapojené do zápalového procesu drenujú tenkými perforovanými polyvinylchloridovými trubicami. Princíp aplikácie drenážneho a premývacieho systému zostáva rovnaký: minimálny počet drénov by mal zabezpečiť drenáž zvyškových dutín na prstoch aj na ruke. Synoviálne burzy a šľachové pošvy, ak sú zachované, sa musia drenovať samostatne. V prípadoch deštrukcie pošvy alebo synoviálnej burzy postačuje jeden alebo dva drény v podkožnom tkanive položené pozdĺž „odkrytých“ šliach. Kĺbové dutiny si tiež vyžadujú samostatnú drenáž po zákrokoch pri artritíde alebo osteoartritíde, pričom mikroirigátory sa inštalujú priečne v interfalangeálnych kĺboch a sagitálne v metakarpofalangeálnych kĺboch.

Pri kombinovaných flegmónach s hnisavým procesom postihujúcim kĺby je mimoriadne dôležitá pooperačná liečba v režime distrakcie. Keďže aplikácia distrakčného zariadenia v podmienkach flegmonózneho zápalu mäkkých tkanív nie je možná, je optimálne na tento účel použiť lúčovú konštrukciu alebo zariadenie na distrakciu metakarpofalangeálnych kĺbov.

Ak nie je možné aplikovať primárne stehy na všetky rany, je vhodné ich aplikovať na jednotlivé defekty, ktoré sú jednoznačne životaschopné. Následne sa malé otvorené rany (do dĺžky 1,5 cm a šírky do 0,5 cm) rýchlo hoja sekundárnym zámerom. Na väčšie rany (do šírky 1,5 cm) sa aplikujú skoré sekundárne stehy. V prípade rozsiahlych defektov rany sa po zastavení zápalu používajú rôzne druhy kožných štepov.

Totálne flegmóny ruky, ktoré sú najzávažnejšími formami kombinovaných alebo kombinovaných flegmón, vyžadujú podobné postupy, ako sú opísané vyššie. Treba poznamenať, že ošetrenie otvorených rán pri totálnych flegmónach sa považuje za metódu voľby.

Najzhubnejší hnisavý proces sa vyskytuje na prstoch a ruke na pozadí ochorení sprevádzaných výraznými poruchami mikrocirkulácie. V týchto prípadoch je otvorená liečba rán úplne opodstatnená, čo vytvára lepšie podmienky pre sanitáciu a odvodnenie a umožňuje vizuálne sledovanie priebehu procesu rany.