Flegmonózna bolesť hrdla

Flegmonózna tonzilitída alebo akútna paratonzilitída (podľa B. S. Preobrazhenského) je akútny hnisavý zápal peritonzilárneho tkaniva, ktorý sa vyskytuje primárne alebo sekundárne ako komplikácia 1-3 dni po folikulárnej alebo lakunárnej tonzilitíde.

Pri flegmonóznej tonzilitíde je proces v prevažnej väčšine prípadov jednostranný, najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 15-40 rokov, menej často - vo veku do 15 rokov a veľmi zriedkavo - vo veku do 6 rokov.

[ 1 ], [ 2 ]

Príčina flegmonóznej tonzilitídy

Etiologickým faktorom sú pyogénne mikroorganizmy, najčastejšie streptokoky, ktoré prenikajú do paratonzilárneho tkaniva a iných extratonzilárnych tkanív z hlbokých medzier podnebných mandlí, ktoré sú v stave zápalu v dôsledku poškodenia tonzilárnej pseudokapsuly. Flegmonózna tonzilitída sa môže vyskytnúť aj v dôsledku poškodenia peritonzilárneho tkaniva pri difterickej a šarlachovej tonzilitíde.

Existujú tri formy paratonzilitídy:

• edematózny;
• infiltratívny;
• abscesovanie.

V podstate tieto formy s plným rozvojom peritonzilárneho abscesu pôsobia ako štádiá jedného ochorenia, ktoré končí abscesom alebo flegmónom. Možné sú však aj abortívne formy peritonzilitídy, ktoré končia prvými dvoma štádiami.

Najčastejšie je flegmonózna tonzilitída lokalizovaná v oblasti horného pólu mandlí, menej často - v retrotonzilárnom priestore alebo za mandľami v oblasti zadného oblúka. Rozlišuje sa aj bilaterálna flegmonózna tonzilitída, absces v oblasti supratinzilárnej jamky alebo vo vnútri parenchýmu mandlí.

Príznaky flegmonóznej tonzilitídy

Zaznamenávajú sa ostré bolesti v krku na jednej strane, ktoré nútia pacienta odmietnuť aj tekutú stravu. Hlas sa stáva nosovým, reč je nezrozumiteľná, pacient si dáva hlavu do nútenej polohy s predklonom a smerom k abscesu, v dôsledku parézy mäkkého podnebia tekutá strava pri pokuse o prehĺtanie vyteká z nosa. Dochádza ku kontraktúre temporomandibulárneho kĺbu na strane abscesu, kvôli ktorej pacient dokáže otvoriť ústa len na niekoľko milimetrov. Z úst je cítiť nepríjemný zápach s prímesou acetónu, silné slinenie, prehĺtanie slín je sprevádzané nútenými pomocnými pohybmi v krčnej chrbtici. Telesná teplota stúpa na 40 °C, celkový stav je mierny, silná bolesť hlavy, silná slabosť, únava, bolesť v kĺboch, za hrudnou kosťou, regionálne lymfatické uzliny sú prudko zväčšené a bolestivé pri palpácii.

Na 5. – 7. deň (približne na 12. deň od začiatku angíny, najčastejšie 2 – 4 dni po vymiznutí všetkých jej príznakov) sa zistí zreteľný výčnelok mäkkého podnebia, najčastejšie nad horným pólom mandlí. V tomto prípade je vyšetrenie hltana čoraz ťažšie kvôli kontraktúre temporomandibulárneho kĺbu (opuch pterygomandibulárneho väzu rovnomenného svalu). Faryngoskopia odhalí silnú hyperémiu a opuch mäkkého podnebia. Mandle sú posunuté smerom k stredovej čiare a nadol. V oblasti tvoriacej sa abscesy určia ostro bolestivé infiltráty, ktoré vyčnievajú smerom k orofaryngu. Pri zrelom abscese sa na vrchole tohto infiltrátu sliznica a stena abscesu stenčujú a hnis cez ne presvitá vo forme bieložltej škvrny. Ak sa absces počas tohto obdobia otvorí, z dutiny sa uvoľní až 30 ml hustého, zapáchajúceho, zeleného hnisu.

Po spontánnom otvorení abscesu sa vytvorí fistula, stav pacienta sa rýchlo normalizuje, stabilizuje, fistula sa po jazvovej obliterácii dutiny abscesu uzavrie a dochádza k zotaveniu. Pri chirurgickom otvorení abscesu sa stav pacienta tiež zlepšuje, ale na druhý deň v dôsledku priľnutia okrajov rezu a hromadenia hnisu v dutine abscesu opäť stúpa telesná teplota, bolesť v krku sa opäť zosilňuje a celkový stav pacienta sa opäť zhoršuje. Oddelenie okrajov rezu opäť vedie k vymiznutiu bolesti, voľnému otvoreniu úst a zlepšeniu celkového stavu.

Výsledok peritonzilárneho abscesu je určený mnohými faktormi, predovšetkým jeho lokalizáciou:

1. spontánne otvorenie cez zriedenú kapsulu abscesu do ústnej dutiny, supratindalárnej jamky alebo v zriedkavých prípadoch do parenchýmu mandlí; v tomto prípade dochádza k akútnej parenchymatóznej tonzilitíde, ktorá má flegmonóznu povahu s roztavením tkaniva mandlí a prenikaním hnisu do ústnej dutiny;
2. prenikanie hnisu cez laterálnu stenu hltana do parafaryngeálneho priestoru so vznikom ďalšej nozologickej formy - laterálnej flegmóny krku, ktorá je veľmi nebezpečná kvôli svojim sekundárnym komplikáciám (preniknutie infekcie do svalových perifasciálnych priestorov, výstup infekcie k spodnej časti lebky alebo jej zostup do mediastina;
3. celková sepsa v dôsledku šírenia infikovaných trombov z malých tonzilárnych žíl smerom k žilovému vnútornému pterygopalatinovému plexu, potom pozdĺž zadnej tvárovej žily do spoločnej tvárovej žily a do vnútornej jugulárnej žily.

Pri peritonzilárnych abscesoch sú opísané prípady intrakraniálnych komplikácií (meningitída, trombóza horného pozdĺžneho sínusu, mozgový absces), ktoré vznikli v dôsledku šírenia trombu z vnútorného pterygopalatinového venózneho plexu nie smerom nadol, teda nie v smere zadnej tvárovej žily, ale smerom nahor - do orbitálnych žíl a ďalej do pozdĺžneho sínusu.

Komplikácie flegmonóznej tonzilitídy

Závažnou komplikáciou peritonzilárneho abscesu je tromboflebitída kavernózneho sínusu, do ktorej infekcia preniká cez spojenia mandlí s uvedeným sínusom cez pterygoidný venózny plexus, pričom žily prechádzajú do lebečnej dutiny cez oválne a okrúhle otvory alebo retrográdne cez vnútornú jugulárnu žilu a dolný petrosálny venózny sínus.

Jednou z najnebezpečnejších komplikácií peritonzilárneho abscesu a laterálneho flegmónu krku je arozívne krvácanie (podľa A. V. Beljajeva - v 0,8 % prípadov), ku ktorému dochádza v dôsledku deštrukcie ciev vyživujúcich podnebné mandle alebo väčších krvných ciev prechádzajúcich v parafaryngeálnom priestore. Ďalšou rovnako nebezpečnou komplikáciou sú peritonzilárne abscesy.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liečba flegmonóznej tonzilitídy a peritonzilárneho abscesu

Liečba peritonzilárneho abscesu sa delí na nechirurgickú, polochirurgickú a chirurgickú. Nechirurgická liečba zahŕňa všetky vyššie uvedené metódy a opatrenia v súvislosti s liečbou tonzilitídy, ale treba poznamenať, že vo väčšine prípadov neovplyvňujú rozvoj zápalového procesu a iba predlžujú bolestivý stav pacienta, takže mnohí autori naopak ponúkajú rôzne metódy, ktoré urýchľujú dozrievanie abscesu a privádzajú ho do hnisavého štádia, v ktorom sa otvára. Viacerí autori navrhujú preventívne „otvorenie“ infiltrátu ešte pred štádiom tvorby hnisu, aby sa znížilo napätie zapálených a bolestivých tkanív a urýchlilo dozrievanie abscesu.

Ak je ťažké určiť miesto otvorenia abscesu (jeho hlboká lokalizácia), vykoná sa diagnostická punkcia v smere podozrivého infiltrátu. Okrem toho, keď sa punkciou získa hnis, môže sa okamžite odoslať na mikrobiologické vyšetrenie a stanovenie antibiogramu (citlivosť mikroorganizmov na antibiotiká).

Punkcia peritonzilárneho abscesu

Po aplikačnej anestézii sliznice nad infiltrátom dvojnásobným mazaním 5% roztokom kokaínu sa vpichne dlhá a hrubá ihla na 10 ml injekčnej striekačke do bodu umiestneného mierne nahor a dovnútra od posledného dolného moláru. Ihla sa pomaly zavádza pod miernym uhlom zdola nahor a dovnútra a do hĺbky maximálne 2 cm. Počas zavádzania ihly sa pokúša odsať hnis. Keď ihla vstúpi do dutiny abscesu, vzniká pocit pádu. Ak nie je možné získať obsah abscesu, vykoná sa nová injekcia do mäkkého podnebia v bode uprostred čiary spájajúcej základňu uvuly s posledným dolným molárom. Ak sa hnis nezíska, absces sa neotvorí a (na pozadí nechirurgickej liečby) sa zaujme vyčkávací postoj, pretože samotná punkcia buď podporuje spätný vývoj zápalového procesu, alebo urýchľuje dozrievanie abscesu s jeho následným spontánnym prasknutím.

Otvorenie peritonzilárneho abscesu spočíva v tupom otvorení abscesu cez supratinzilárnu jamku pomocou nosových klieští, zakrivených svoriek alebo faryngeálnych klieští: aplikačná anestézia 5-10% roztokom kokaínchloridu alebo Boninovou zmesou (mentol, fenol, kokaín 1-2 ml), alebo aerosólové anestetikum (3-5 sekúnd s 1 minútovou prestávkou - celkovo 3-krát). Anestézia sa vykonáva v oblasti infiltrovaných oblúkov a povrchu mandlí a infiltrátu. Môže sa použiť premedikácia (difenhydramín, atroín, sedalgin). Infiltračná anestézia oblasti abscesu novokaínom spôsobuje ostrú bolesť, ktorá svojou intenzitou prevyšuje bolesť, ktorá sa vyskytuje počas samotného otvorenia, a neprináša požadovaný účinok. Avšak zavedenie 2 ml ultrakaínu alebo 2% roztoku novokaínu do retrotonzilárneho priestoru alebo infiltrácia mäkkého podnebia a zadnej steny hltana 1% roztokom novokaínu mimo zóny zápalového infiltrátu dáva pozitívne výsledky - znižujú závažnosť bolesti a čo je najdôležitejšie, znižujú závažnosť kontraktúry temporomandibulárneho kĺbu a uľahčujú širšie otvorenie úst. Ak „trizmus“ pretrváva, môžete sa pokúsiť znížiť jeho závažnosť mazaním zadného konca strednej nosovej mušle 5% roztokom kokaínu alebo Boninovou zmesou, čo umožňuje dosiahnuť reperkusívny anestetický účinok na pterygopalatinový ganglion, ktorý priamo súvisí so žuvacími svalmi príslušnej strany.

Tupé otvorenie abscesu sa vykonáva nasledovne. Po dosiahnutí anestézie sa do supratindalárnej jamky s určitým úsilím, prekonávajúc odpor tkaniva, zavedie uzavretá nosová kliešť do hĺbky 1-1,5 cm. Potom sa ramená klieští roztiahnu od seba a vykonajú sa 2-3 pohyby nahor, dozadu a nadol, pričom sa snaží oddeliť predný oblúk od mandlí. Táto manipulácia vytvára podmienky na vyprázdnenie abscesovej dutiny hnisom, ktorý okamžite prúdi do ústnej dutiny. Je potrebné zabezpečiť, aby sa hnisavé hmoty neprehltli ani nevstúpili do dýchacích ciest. Na to sa v momente výtoku hnisu pacient nakloní dopredu a nadol.

Viacerí autori odporúčajú vykonávať tupú disekciu nielen po vzniku abscesu, ale aj v prvých dňoch vzniku infiltrátu. Túto metódu odôvodňujú početné pozorovania, ktoré naznačujú, že po takejto disekcii sa proces obracia a absces sa netvorí. Ďalším pozitívnym výsledkom drenáže infiltrátu je rýchla úľava od bolesti, úľava pri otváraní úst a zlepšenie celkového stavu pacienta. Vysvetľuje sa to tým, že v dôsledku drenáže infiltrátu sa z neho uvoľňuje krvavá tekutina obsahujúca veľké množstvo aktívnych mikroorganizmov a ich odpadových produktov (biotoxíny), čo výrazne znižuje syndróm intoxikácie.

Ihneď po otvorení peritonzilárneho abscesu tupým spôsobom sa pacientovi ponúknu výplachy rôznymi antiseptickými roztokmi alebo bylinnými odvarmi (harmanček, šalvia, ľubovník bodkovaný, mäta). Nasledujúci deň sa manipulácia vykonaná deň predtým opakuje (bez predbežnej anestézie) vložením klieští do predtým vytvoreného otvoru a otvorením ich vetiev v dutine abscesu.

Chirurgická liečba peritonzilárneho abscesu sa vykonáva v sede, pričom asistent drží hlavu pacienta zozadu. Používa sa ostrý skalpel, ktorého čepeľ je obalená vatou alebo lepiacou páskou tak, aby 1-1,5 cm dlhý hrot zostal voľný (aby sa zabránilo hlbšiemu prenikaniu nástroja). Skalpel sa vpichne do miesta najväčšieho výčnelku alebo do bodu zodpovedajúceho stredu čiary vedenej od bázy čípku k poslednému dolnému moláru. Rez sa predĺži smerom nadol pozdĺž predného podnebného oblúka na vzdialenosť 2-2,5 cm. Potom sa do rezu vloží tupý nástroj (nosová kliešť alebo faryngeálna oblúková kliešť), ktorý prenikne hlboko do dutiny abscesu až na miesto, z ktorého bol pri vpichu získaný hnis, ramená nástroja sa určitou silou roztiahnu od seba a ak je operácia úspešná, z rezu sa okamžite objaví hustý, krémový, zapáchajúci hnis zmiešaný s krvou. Táto fáza operácie je mimoriadne bolestivá, napriek anestézii, ale po 2-3 minútach pacient pociťuje výraznú úľavu, spontánna bolesť mizne, ústa sa začínajú takmer úplne otvárať a po 30-40 minútach telesná teplota klesne na subfebrilné hodnoty a po 2-3 hodinách sa vráti do normálu.

Zvyčajne sa počas nasledujúcej noci a do rána nasledujúceho dňa opäť objavia bolesť a ťažkosti s otváraním úst. Tieto javy sú spôsobené zrastením okrajov rany a novým nahromadením hnisu, preto sa okraje rezu opäť roztiahnu zavedením klieští do dutiny abscesu. Odporúča sa tento postup opakovať v noci, na konci pracovného dňa. Po otvorení abscesu sa pacientovi predpíšu teplé (36 – 37 °C) výplachy rôznymi antiseptickými roztokmi a podáva sa mu sulfanilamidový liek alebo antibiotikum na perorálne (intramuskulárne) použitie počas 3 – 4 dní, alebo sa začatá liečba pokračuje počas rovnakého obdobia. Úplné zotavenie zvyčajne nastáva do 10. dňa po otvorení, ale pacient, ak je pooperačné obdobie priaznivé, môže byť prepustený z nemocnice 3 dni po operácii.

Retrotonzilárne abscesy sa zvyčajne otvárajú samy, alebo sa otvárajú aj vyššie opísanou metódou. V prípade abscesu predného alebo zadného oblúka sa pozdĺž neho urobí rez, okraje rezu sa od seba odsunú nástrojom s tenšími vetvami, dutina abscesu sa prenikne a vyprázdni obvyklým spôsobom.

Ak na vrchole peritonzilárneho abscesu dôjde k úľave pri otváraní úst a prudkému poklesu bolesti bez otvorenia abscesu, ale s postupným zhoršovaním celkového stavu pacienta a objavením sa opuchu pod uhlom dolnej čeľuste, potom to naznačuje prienik hnisu do perifaryngeálneho priestoru.

Akékoľvek otvorenie peritonzilárneho abscesu by sa malo považovať za paliatívnu, symptomatickú liečbu, pretože nevedie k odstráneniu príčiny ochorenia - infikovanej mandle a okolitých tkanív, preto by mal každý pacient, ktorý niekedy prekonal peritonzilárny absces, podstúpiť odstránenie mandlí. Odstránenie mandlí po peritonzilárnom abscese v „studenom“ období je však spojené s veľkými technickými ťažkosťami spojenými s prítomnosťou hustých jaziev, niekedy nasýtených vápenatými soľami a neprístupných na rezanie tonzilotomickou slučkou. Preto sa na mnohých klinikách ZSSR od roku 1934 praktizuje odstránenie podnebných mandlí v „teplom“ alebo dokonca „horúcom“ období abscesu (absces-tonzilektómia).

Operácia na strane abscesu, ak sa operácia vykonáva v lokálnej anestézii, sa vyznačuje výraznou bolesťou, avšak v prítomnosti hnisu v peritonzilárnom priestore uľahčuje oddelenie mandlí, pretože samotný hnisavý proces pri šírení hnisu okolo kapsuly mandlí túto prácu čiastočne „vykonáva“. Operácia by sa mala začať na chorej strane. Po odstránení mandlí a revízii dutiny abscesu je potrebné opatrne odstrániť zvyšný hnis, vypláchnuť ústnu dutinu roztokom ochladeného furacilínu, ošetriť výklenok podnebných mandlí a dutinu abscesu 70% roztokom etylalkoholu a až potom pristúpiť k operácii na opačnej strane. Niektorí autori odporúčajú vykonávať absces-tonzilektómiu iba na „kauzálnej“ mandli.

Podľa B. S. Preobrazhenského je absces-toisilektómia indikovaná:

1. pri opakujúcej sa tonzilitíde a abscesoch;
2. v prípade protrahovaného peritonzilárneho abscesu;
3. v prípade vznikajúcej alebo rozvinutej sepsy;
4. keď sa po chirurgickom alebo spontánnom otvorení abscesu pozoruje krvácanie z peritonzilárnej oblasti.

V druhom prípade, v závislosti od intenzity krvácania, sa pred odstránením mandlí odporúča vziať vonkajšiu krčnú tepnu provizórnou ligatúrou a v najkritickejších štádiách operácie ju zovrieť špeciálnou elastickou (mäkkou) cievnou svorkou. Po podviazaní krvácajúcej cievy v rane sa svorka uvoľní a chirurgické pole sa skontroluje na neprítomnosť alebo prítomnosť krvácania.