Fistuly po rádioterapii (postradiačné fistuly)

Obzvlášť závažnou komplikáciou rádioterapie pri malígnych nádoroch panvy sú postradiačné fistuly, ktoré tvoria približne 8 % všetkých urogenitálnych fistúl. Fistuly po rádioterapii sa tvoria u 1 – 5 % pacientov, ktorí podstúpili rádioterapiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny fistuly po rádioterapii (postradiačné fistuly)

Výskyt tvorby fistúl sa zvyšuje s opakovanými cyklom rádioterapie. V etiológii urologických komplikácií po ožarovaní zohráva úlohu poškodenie vaginálneho a epigastrického plexu a prítomnosť cievnych ochorení. Napríklad u pacientov s diabetes mellitus a hypertenziou sa po ožarovaní vyvíjajú závažnejšie komplikácie. Napriek vytvoreniu moderného vybavenia pre rádioterapiu zostáva počet pacientov s rôznymi komplikáciami po ožarovaní vrátane urogenitálnych fistúl po ožarovaní významný. Chirurgický zákrok tiež prispieva k narušeniu trofizmu urogenitálnych orgánov.

Pri kombinovanej liečbe rakoviny krčka maternice sa teda riziko urogenitálnych fistúl zvyšuje štvornásobne. Takéto komplikácie sa zvyčajne vyskytujú neskoro po ukončení rádioterapie (v priemere po dvoch rokoch), pretože trofické zmeny vedúce k tvorbe fistúl postupujú pomaly.

V literatúre sa však nachádzajú správy o tvorbe fistúl 28 rokov po ukončení rádioterapie a dokonca 38 rokov po ukončení ožiarenia. Takéto dlhé obdobie od okamihu ožiarenia po vznik fistúl nám umožňuje odlíšiť radiačné urogenitálne fistuly od primárnych nádorových fistúl, ktoré vznikajú bezprostredne po deštrukcii nádoru. To naznačuje účasť trofických porúch na tvorbe postradiačných urogenitálnych fistúl.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liečba fistuly po rádioterapii (postradiačné fistuly)

Chirurgická korekcia sa vykonáva po stabilizácii celkového stavu pacientov a získaní plastických vlastností tkanív v oblasti fistuly. V tomto prípade zápal mizne, nekrotické oblasti sa odvrhnú a jazvy zmäknú. Fistuly po ožiarení sa operujú v priemere 7 mesiacov po ukončení rádioterapie alebo po výskyte relapsu.

Je ťažké uzavrieť postradiačné fistuly štandardnými metódami, chirurg musí kreatívne pristupovať k priebehu operácie. Pacienti sú často operovaní viackrát. Samozrejme, je čoraz ťažšie uzavrieť recidivujúcu fistulu zakaždým, pretože po predchádzajúcich operáciách sa jazvy v okolitých tkanivách stávajú rozsiahlejšími a hustejšími, čo zhoršuje prekrvenie tkanív. Opakované operácie nevedú ani tak k obnoveniu dobrovoľného močenia, ako k trvalému zníženiu kapacity močového mechúra, ktorá je už u polovice pacientov znížená.

Aby sa zlepšil trofizmus tkanív a nahradili rozsiahle defekty v postradiačných fistúlach, väčšina metód je založená na použití pedikulárneho laloku vyrezaného z neožiarených tkanív. SR Kovac a kol. (2007) sa domnievajú, že fistuloplastika s použitím tkanivových vankúšikov je hlavnou metódou chirurgickej liečby postradiačných urogenitálnych fistúl. V súčasnosti mnohí autori odporúčajú použitie Martiusovho laloku na uzavretie postradiačných urogenitálnych fistúl.

Okrem toho sa počas chirurgickej liečby postradiačných fistúl ako tesnenia používajú m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum a omentum.

Na liečbu vezikovaginálnych fistúl po rádioterapii bola navrhnutá modifikácia Latskovej operácie. Podstata navrhovanej metódy spočíva v tom, že po čo najširšej mobilizácii tkaniva pošvy a močového mechúra v oblasti fistuly sa okraje fistuly neodstraňujú. Na defekt steny močového mechúra sa aplikujú obrátené stehy vyrobené zo syntetických vstrebateľných materiálov.

Ak je to technicky možné, aplikuje sa druhý rad stehov na paravezikálne tkanivá. Stehy sa aplikujú na vaginálny defekt tak, že predná a zadná vaginálna stena sa zošijú pod oblasťou fistuly. Preto sa operácia nazývala „vysoká kolpokleíza“. Touto metódou bolo operovaných 174 pacientok s vezikovaginálnymi fistulami po rádioterapii. Pozitívne výsledky sa dosiahli u 141 (81 %) žien.

V niektorých prípadoch, s výrazným znížením kapacity močového mechúra a zapojením panvových častí močovodov do procesu, sa dobrovoľné močenie obnoví prirodzene pomocou črevných transplantátov. Ak je však kapacita močového mechúra nenávratne stratená alebo sú rozsiahle defekty v dne močového mechúra a chýba močová trubica, vyvstáva otázka transplantácie močovodov do čreva pozdĺž celej dĺžky alebo supravezikálneho odvádzania moču s vytvorením Brickerových rezervoárov. Mainz-Pouch a ich rôzne modifikácie, čo zabezpečuje normálne funkčné zachovanie obličiek.

Napriek dodržiavaniu všetkých pravidiel a zásad chirurgických zákrokov, zdokonaľovaniu chirurgických techník a vytváraniu šijacích materiálov so zlepšenými vlastnosťami zostáva účinnosť operácií urogenitálnych fistúl po ožiarení nízka. Frekvencia relapsov v rôznych klinikách sa pohybuje od 15 do 70 %. Takto v jednom z experimentov chirurgickej liečby 182 pacientov s puerto-vaginálnymi fistulami po ožiarení sa dobrovoľné močenie obnovilo u 146 pacientov (80 %). Vysoká frekvencia relapsov podporuje vývoj a zdokonaľovanie chirurgických metód liečby pacientov s urogenitálnymi fistulami po ožiarení.