Status epilepticus u detí

Status epilepticus je kŕčovitý záchvat, ktorý u detí trvá 30 minút, alebo séria záchvatov, ktoré nasledujú po sebe s takou frekvenciou, že pacient v intervaloch medzi nimi nemá čas znovu nadobudnúť vedomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikové faktory pre status epilepticus u detí

Akútne procesy:

• poruchy elektrolytov, ako napríklad Na+, Ca2+, glukóza;
• mozgová príhoda, anoxické/hypoxické poškodenie mozgu;
• Infekcie CNS, ako je meningitída, encefalitída;
• intoxikácia/predávkovanie drogami;
• sepsa;
• akútne zlyhanie obličiek.

Chronické procesy:

• anamnéza epilepsie, zle kontrolovaná liečba alebo nedávne zmeny v antikonvulzívnych liekoch;
• mozgový nádor alebo iné lézie zaberajúce intrakraniálny priestor.

Ako sa prejavuje status epilepticus u detí?

Epileptický stav u detí je často signálom nástupu epilepsie, ale stáva sa, že konvulzívne záchvaty sa objavujú najprv v neskorších štádiách jej vývoja. U novorodencov dochádza k záchvatu s neúplnou stratou vedomia a jeho zachovaním voči vonkajším podnetom.

Generalizovaný epileptický stav sa môže prejaviť tonicko-klonickými, tonickými, klonickými a myoklonickými záchvatmi. U pacientov s epileptickým stavom bez záchvatov EEG zaznamenáva stupor vrcholových vĺn a pomalé vlny odrážajúce stav epileptického súmraku vedomia (malá predĺžená epilepsia). Parciálny epileptický stav môže byť elementárny, somatomotorický alebo dysfázický. Komplexný parciálny epileptický stav (temporálna epilepsia alebo predĺžený epileptický stupor) sa vyznačuje pretrvávajúcim zachovaním epileptického súmraku vedomia.

Pri generalizovanom epileptickom stave je narušená hlavná vlastnosť epileptického záchvatu - schopnosť samovoľného ukončenia. Počet záchvatov v epileptickom stave môže dosiahnuť niekoľko desiatok alebo stoviek za deň. Vyvíjajú sa respiračné poruchy a hemodynamická insuficiencia, progredujú poruchy mozgového metabolizmu a komatózny stav sa prehlbuje až do bodu smrti.

Ako rozpoznať status epilepticus u detí?

Epileptický stav sa diagnostikuje, keď trvanie záchvatu prekročí prahové hodnoty: od 5-10 minút do viac ako 1 hodiny. Počas obdobia epileptického stavu zmeny EEG odrážajú javy hypoxie a mozgového edému. Po úľave od epileptického stavu u detí je možné zvýšenie paroxyzmálnej aktivity na EEG, čo vôbec neznamená zhoršenie stavu - počas tohto obdobia sa obnovuje schopnosť neurónov generovať elektrické potenciály.

Núdzová starostlivosť pri status epilepticus

Neodporúča sa pevne držať dieťa s epileptickým záchvatom, pretože to môže spôsobiť zranenie. Pacient sa uloží na rovný povrch a pod hlavu sa mu podloží vankúš alebo zrolovaná deka. Aby sa zabránilo hryzeniu jazyka, pier a líc, ak je to možné, medzi zuby sa má vložiť niečo mäkké. Je tiež potrebné zabrániť zapadnutiu jazyka. Hlava sa otočí nabok a telo sa uvedie do Trendelenburgovej polohy.

Ak sa po opakovaných kŕčoch (a po intravenóznom podaní antikonvulzív) zachová spontánne dýchanie, podáva sa kyslíková terapia s 50 – 100 % zvlhčeným O _2. V prípade neurologickej respiračnej depresie je potrebná tracheálna intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Odsaje sa obsah orofaryngu a dýchacích ciest.

Je potrebné zabezpečiť prístup k žile a po ukončení záchvatov začať s infúznou terapiou. V závislosti od veku sa odporúča podať 20 % alebo 40 % roztok glukózy. Objem podávanej tekutiny pri epileptickom stave by mal byť cielene obmedzený iba v prípade preťaženia. Pacient by mal pravidelne meniť polohu tela. Vzhľadom na oneskorenie vylučovania moču sa do močového mechúra zavádza permanentný katéter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Úľava od status epilepticus

• Dýchacie cesty - dýchanie - krvný obeh... 100 % O2. Skontrolujte hladinu cukru v krvi a liečte hypoglykémiu.
• Zastavenie záchvatov intravenóznym podaním lorazepamu (0,1 mg/kg) alebo diazepamu (0,1 mg/kg) ako liečby prvej voľby.
• Ak záchvaty neustúpia do 10 minút, druhou voľbou liečby by bola:
  • fenytoín 15 – 17 mg/kg pomalou intravenóznou infúziou (rýchlosť podávania < 50 mg/min) alebo fosfenytoín 22,5 mg/kg (čo zodpovedá 15 mg/kg fenytoínu) rýchlosťou podávania až do 225 mg/min (čo zodpovedá 150 mg/min fenytoínu).
• Intubujte a ventilujte, aby sa PaO2 a PaCO2 udržali v normálnom rozmedzí.
• Objemová substitučná terapia na udržanie adekvátneho systémového krvného tlaku a cerebrálneho perfúzneho tlaku.
• Môžu byť potrebné aj inotropné lieky, najmä ak je na kontrolu záchvatov potrebná celková anestézia.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ďalšia liečba status epilepticus

Nájdite a liečte príčinu záchvatov.

• anamnéza epilepsie ± nedávne zmeny v antiepileptickej liečbe;
• ukončenie konzumácie alkoholu, predávkovanie drogami;
• Infekcie CNS, intrakraniálna patológia, ako je mozgová príhoda, subarachnoidálne krvácanie.

Pri refraktérnom status epilepticus, ak sa záchvaty nedajú zvládnuť po 30 minútach liečby druhej línie, začnite s anestéziou propofolom (pod EEG kontrolou).

Uistite sa, že hladiny dlhodobo pôsobiacich antikonvulzív sú v terapeutickom rozmedzí.

Zvážte liečbu tretej línie: napr. infúziu fenobarbitalu 20 mg/kg (rýchlosť < 50 mg/min).

Liečba komplikácií status epilepticus - hypertermia, rabdomyolýza (skríning myoglobinúrie a meranie kreatínkinázy), srdcové arytmie, pľúcna aspirácia a neurogénny pľúcny edém.

Antikonvulzívna liečba status epilepticus

Epileptický stav u detí by sa nemal liečiť liekmi, ktoré ošetrujúcemu lekárovi nie sú známe. V súčasnosti sa najčastejšie používa diazepam (seduxen, relanium) alebo midazolam. Fenytoín (difenín) môže byť liekom voľby pri epileptických záchvatoch. Ak záchvaty pokračujú, používa sa fenobarbital alebo tiopental sodný. Možné je intravenózne podanie síranu horečnatého.

V prípade nekontrolovateľného záchvatu alebo počas dlhodobého transportu sa má začať liečba mozgového edému: podáva sa dexametazón, manitol, furosemid (lasix). Okrem toho je indikovaný hyperventilačný režim; v prípade potreby sa podáva inhalačná anestézia s použitím halotanu (fluorotanu). Po odstránení záchvatov sa pri miernej dehydratácii pokračuje v podávaní síranu horečnatého a acetazolamidu (diakarbu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Osobitné úvahy

• Refraktérny status epilepticus u detí sa lieči celkovou anestéziou. Mal by sa používať na špecializovanom oddelení s možnosťou kontinuálneho EEG monitorovania na kontrolu účinnosti liečby.
• Tiopental bol v minulosti liekom prvej voľby, ale profil vedľajších účinkov vysokých dávok výrazne obmedzuje jeho použitie v súčasnosti. Bolus 250 mg, potom infúzia 2-5 mg/kg/h.
• Propofol má silné antikonvulzívne vlastnosti a čoraz častejšie sa používa na liečbu refraktérneho stavu. Začína sa bolusovou dávkou 1 mg/kg, podáva sa počas 5 minút a opakuje sa, ak nie je záchvatová aktivita potlačená. Rýchlosť udržiavacej infúzie sa volí v rozmedzí 2 – 10 mg/kg, pričom sa použije najnižšia rýchlosť dostatočná na potlačenie epileptiformnej aktivity na EEG.
• Fosfenytoín je prekurzor fenytoínu – 1,5 mg fosfenytoínu zodpovedá 1 mg fenytoínu. Keďže fosfenytoín je rozpustný vo vode, možno ho podávať ako intravenóznu infúziu trikrát rýchlejšie ako fenytoín (až 225 mg/min, čo zodpovedá 150 mg/min fenytoínu), pričom terapeutické koncentrácie sa dosiahnu do 10 minút. Dávky sú vyjadrené v ekvivalentoch fenytoínu (PE).