Endogénna intoxikácia alebo endotoxikóza

Z všeobecného hľadiska termín „endogénna intoxikácia“ (endotoxikóza) označuje patologický stav (syndróm), ktorý sa vyvíja pri rôznych ochoreniach v dôsledku akumulácie rôznych toxínov endogénneho pôvodu v tele v dôsledku nedostatočnej funkcie prirodzeného biologického detoxikačného systému.

Vývoj endogénnej intoxikácie (toxikokinetika) a jej klinické prejavy (toxikodynamika) teda podliehajú všeobecným zákonom toxického pôsobenia uvedeným vyššie.

Výsledky vedeckého výskumu vykonaného za posledných 10-15 rokov nám umožnili formulovať koncept biochemického substrátu endogénnej intoxikácie, ktorým je najčastejšie množstvo látok so strednou molekulovou hmotnosťou. Klinicky tento syndróm prvýkrát opísal L. Babb (1971) u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek s výrazným neurotoxickým syndrómom. Zahŕňa produkty konečného metabolizmu, intermediárneho a zmeneného metabolizmu a ich hladina v krvi koreluje so závažnosťou stavu pacienta, stupňom klinických a laboratórnych prejavov intoxikácie a úmrtnosťou.

V celkovom súbore látok so strednou molekulovou hmotnosťou by sa mali primárne rozlišovať oligopeptidy s molekulovou hmotnosťou do 10 kD, medzi ktorými sa rozlišujú regulačné a neregulačné peptidy.

Regulačné peptidy sú hormóny, ktoré hrajú dôležitú úlohu v procese života, zabezpečujú homeostázu a patogenézu rôznych ochorení, napríklad neurotenzíny, neurokiníny, endorfíny, vazoaktívny črevný peptid, somatostatín a ďalšie, ktoré poskytujú analýzu vplyvu vonkajšieho prostredia na organizmus.

Neregulačné peptidy sú biologicky aktívne látky, toxíny, ktoré vstúpili zvonku (bakteriálne, popáleninové, črevné atď.) alebo sa vytvorili vo vnútri tela v dôsledku autolýzy, ischémie alebo hypoxie orgánov, intenzívnej proteolýzy produktov rôznych metabolických procesov a najrozsiahlejšou skupinou neustále identifikovaných peptidov sú fragmenty kolagénu, fibrinogénu a iných bielkovín krvnej plazmy vylučované močom pri rôznych ochoreniach a syndrómoch: popáleniny, zlyhanie obličiek a pečene, poranenia s kompresiou tkanív, infekcie (najmä sepsa), pankreatitída, onkologické a autoimunitné ochorenia atď.

Okrem toho existuje aj veľká skupina neproteínových strednomolekulárnych a nízkomolekulárnych látok - metabolitov, katabolických a anabolických, ktorých biologická aktivita je veľmi rozmanitá od účasti na homeostáze až po meniace pôsobenie v toxických koncentráciách. Patria sem napríklad močovina, kreatinín, cholesterol, bilirubín atď.

Jednotlivé zložky zásoby stredných molekúl:

• majú neurotoxický účinok,
• spôsobiť sekundárnu imunosupresiu,
• majú inhibičný účinok na erytropoézu, biosyntézu bielkovín a nukleotidov, tkanivové dýchanie, zvyšujú priepustnosť membrán, zvyšujú peroxidáciu lipidov,
• majú cytotoxický účinok,
• narušiť rovnováhu sodíka a draslíka, mikrocirkuláciu krvi, lymfy atď.

Je zrejmé, že hlavný patologický proces endotoxikózy sa odohráva na bunkovej a molekulárnej úrovni a je spojený so zmenami vlastností bunkových membrán, čo vedie k narušeniu intracelulárnej homeostázy.

Podľa vyššie uvedených údajov je hlavným dôvodom vzniku endotoxikózneho syndrómu v kritických stavoch akumulácia zásoby strednemolekulárnych zlúčenín s rôznou biologickou aktivitou v dôsledku patologickej degradácie bielkovín v dôsledku zvýšenej proteolýzy a iných deštruktívnych účinkov zameraných na urgentné zásobenie tela určitou sadou aminokyselín potrebných v extrémnych podmienkach na zabezpečenie tvorby hormónov a enzýmov, regenerácie bielkovín, hematopoézy a ďalších fyziologických funkcií. Pri tvorbe týchto strednemolekulárnych zlúčenín vzniká akýsi „začarovaný kruh“, v ktorom zvýšenie koncentrácie v krvi a spotreba týchto látok vedie k ich ďalšej produkcii patologickej povahy. Preto sa za hlavný cieľ terapeutických detoxikačných opatrení považuje hemokorekcia, zameraná na zníženie koncentrácie biologicky najaktívnejších strednemolekulárnych zlúčenín v krvi alebo ich neutralizáciu.

V klinickej toxikológii sa pojem endotoxikóza dlhodobo spájal najmä s toxickým poškodením pečene a obličiek ako dôležitých zložiek prirodzeného detoxikačného systému tela. Klinické a laboratórne príznaky endotoxikózy boli zistené v somatogénnom štádiu otravy hepato- a nefrotoxickými látkami 3-4 dni po nástupe ochorenia počas formovania zlyhania pečene a obličiek. Endotoxikóza sa však vyvíja aj v toxikogénnom štádiu akútnej otravy látkami s neuro- a psychotropnými účinkami krátko po chemickej traume bez badateľného poškodenia funkcie pečene a obličiek.

Už pri prijatí do nemocnice vykazuje 80 % ťažkých a stredne ťažkých pacientov (v kómatickom stave) zvýšenie hladiny „stredných molekúl“ v krvi o 23 – 83 % normy. Súčasne sa zaznamenáva významný nárast agregačnej aktivity erytrocytov, krvných doštičiek a sedimentácie erytrocytov (o 40,8, 80 a 65 %). Súčasne sa stanovujú kritické koncentrácie vyššie uvedených toxínov v krvi, čo naznačuje vysokú intenzitu chemického poranenia tela a najinformatívnejšími markermi toxicity krvi sú hladina „stredných molekúl“ v nej a stupeň zvýšenia indexu intoxikácie leukocytov a indexu posunu neutrofilov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba endogénnej intoxikácie

Po mnoho storočí bolo hlavným smerom v liečbe otrav používanie antidot, ktoré sa začalo používať na začiatku novej éry (Avicenna, okolo roku 1000 n. l.), ktoré vo väčšine prípadov nepriniesli očakávané klinické výsledky pri ďalšom odbornom posúdení ich praktického použitia. Ešte v 60. rokoch 20. storočia, keď sa hromadili klinické skúsenosti prvých špecializovaných toxikologických oddelení, používanie antidot - analeptík pri otravách tabletkami na spanie a narkotikami sa prerušilo kvôli ich nízkej účinnosti a riziku komplikácií. Neskôr, koncom storočia, sa ukázalo, že realizácia klinického účinku farmakoterapie pri akútnej otrave je vo všeobecnosti brzdená toxikogénnou blokádou mnohých liekových receptorov a rozvojom hypoxie, čo vedie k absencii alebo skresleniu očakávaných výsledkov. Druhým historickým smerom v liečbe toxikózy bolo využitie metód na stimuláciu prirodzenej detoxikácie tela vo forme tzv. galenických prípravkov (Galéns, cca 200 n. l.), ktoré boli od staroveku dostupné v každej lekárni ako emetické, laxatívne a diuretické prostriedky rastlinného pôvodu, nazývané „Alexipharmica“.

Neskôr, ako sa rozvíjala všeobecná klinická toxikológia a resuscitácia, umožňujúca účinnú podporu základných životných funkcií tela vrátane detoxikácie, sa ukázalo, že je možné túto funkciu výrazne stimulovať, čo sa na návrh akademika Yu. M. Lopuchina (1989) nazývalo „eferentná terapia“ a čoskoro sa stalo hlavným smerom v liečbe otrav.

Tretí smer, ktorého cieľom bolo znížiť koncentráciu toxických látok priamo v krvi, zahŕňa púšťanie žilou, zrejme používané už v starovekom Egypte, a operáciu čiastočnej náhrady krvi pacienta darcovskou krvou, ktorú neskôr vyvinul O. S. Glozman (1963). Táto myšlienka našla ďalšie riešenie v podobe modelovania rôznych zariadení na mimotelové čistenie krvi, z ktorých prvými boli „umelá oblička“ (60. roky 20. storočia) a zariadenie na hemosorpciu (70. roky 20. storočia).

1. Berúc do úvahy vyššie uvedené tradične zavedené smery v liečbe akútnej toxikózy, E. A. Lužnikov (1977) navrhol klinickú klasifikáciu moderných detoxikačných metód, ktorá sa v súčasnosti široko používa v lekárskej vede a praxi. Podľa tejto klasifikácie prvá samostatná skupina (A) zahŕňa metódy na stimuláciu prirodzených procesov detoxikácie, eliminácie, biotransformácie, transportu a väzby toxínov.
2. Druhá samostatná skupina (B) predstavuje všetky metódy umelej fyzikálno-chemickej detoxikácie, pomenované tak v súvislosti s umelo vytvoreným mimotelovým (často hardvérovým) dodatočným kanálom na odstraňovanie toxínov, určeným na odľahčenie prirodzeného detoxikačného systému a dokonca na jeho dočasné nahradenie.
3. Tretia samostatná skupina (C) obsahuje všetky farmakologické prípravky na špecifickú (antidotovú) liečbu otravy, ktoré z vyššie uvedeného dôvodu zaujímajú skromné miesto v arzenáli detoxikačných prostriedkov a používajú sa najmä v prednemocničnej fáze.

Okrem aktívnych detoxikačných metód, ktoré majú charakter etiologickej liečby, a preto sú najúčinnejšie v najskoršej fáze toxikogénneho štádia otravy (toxikokinetická korekcia), pri komplikovaných formách ochorenia, so zvyšujúcou sa závažnosťou, rastie úloha symptomatickej terapie, ktorá má zvyčajne resuscitačný obsah, čo umožňuje udržiavať určité minimum funkcií životne dôležitých orgánov, aby sa zabezpečila možnosť detoxikačných opatrení (toxikodynamická korekcia). Najčastejšie sú hlavnými typmi komplikácií známe patologické syndrómy: toxický šok, ARF, toxicko-hypoxická encefalopatia, kardiomyopatia a endotoxikóza.

V prípade endogénnej intoxikácie sa hlavná pozornosť venuje liečbe základného ochorenia, ktoré spôsobilo rozvoj tohto syndrómu (otrava, popáleniny, hepato- a nefropatia, pankreatitída atď.), avšak metódy eferentnej detoxikačnej terapie vždy zaujímajú významné miesto v komplexe liečebných opatrení, najmä hemosorpcia, dialýza a HF, plazmaferéza.

V klinickej toxikológii prispieva včasné použitie eferentnej terapie k citeľnému zníženiu závažnosti endogénnej intoxikácie a prevencii poškodenia viacerých orgánov.

Pri akútnej otrave sa syndróm endogénnej intoxikácie jasne prejavuje iba v somatogénnej fáze ochorenia v dôsledku chemických popálenín tráviaceho traktu, rozvoja zlyhania obličiek a pečene a toxicko-hypoxickej encefalopatie.

V toxikogénnej fáze sa javy endogénnej intoxikácie spontánne zmierňujú počas eferentnej detoxikačnej terapie zameranej na odstránenie hlavných exotoxínov, ktoré spôsobili akútnu otravu, z tela.