Infekčná toxikóza

Infekčná toxikóza je núdzový stav, ktorý sa môže vyskytnúť pri akejkoľvek akútnej bakteriálnej alebo vírusovej infekcii u detí vo veku od 3 mesiacov do 2 rokov. Pacienti s infekčnou toxikózou tvoria 7 – 9 % všetkých pacientov prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti s infekčnou patológiou.

Podľa niektorých údajov sa v 53 % pozorovaní u detí s infekčnou toxikózou preukázala invazívna forma akútnych črevných infekcií a v 27 % vírusovo-bakteriálne asociácie patogénnych baktérií s respiračnými vírusmi.

Hlavným článkom v patogenéze infekčnej toxikózy je sympatoadrenálna kríza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky infekčnej toxikózy

U väčšiny detí ochorenie začína náhle a prudko so zvýšením telesnej teploty na 39 – 40 °C, vracaním, úzkosťou, riedkou stolicou 3 – 4-krát denne. Len v 11 % prípadov si rodičia všimnú, že deň pred hospitalizáciou bolo dieťa vrtošivé, zle jedlo a v spánku sa mykalo. V 53,4 % pozorovaní sa u detí vyvinú klinické tonické kŕče alebo kŕčovité mykanie a v 26,6 % začínajú doma.

Všetci pacienti s neuzavretou veľkou fontanelou sú prijatí s jedným z troch stavov: fontanela je plná, vypuklá alebo pulzuje. Toto je charakteristický znak, ktorý nám umožňuje odlíšiť infekčnú toxikózu od črevnej exsikózy, pri ktorej veľká fontanela vždy poklesne.

Všetky deti sa vyznačujú hypertermiou od 38,8 do 40,5 °C, tachykardiou 180 – 230 za minútu, hypertenziou, dýchavičnosťou 60 – 100 za minútu, čo naznačuje zvýšenú sympatoadrenálnu aktivitu. Farba kože sa mení od hyperémie až po výraznú bledosť s cyanózou nechtových platničiek. Zaznamenáva sa pastozita očných viečok a lýtok, CVP je normálny alebo zvýšený. Konštantným znakom infekčnej toxikózy je znížená diuréza, hoci sa pozoruje aj pri iných urgentných stavoch.

U všetkých pacientov sa vyvinú neurologické poruchy. V 58,6 % prípadov sa zaznamenáva negativizmus a silná úzkosť, monotónny plač a hyperkinéza. Zvyšní pacienti sú prijatí v stupore. Všetky deti majú zvýšené šľachové reflexy a zvýšený tonus končatín. U 43,1 % sa zistí rigidita okcipitálnych svalov, u 38 % konvergentný strabizmus so zúženými zrenicami. U pacientov sa vyvinie zvýšenie systolického a diastolického krvného tlaku o 20 – 40 mm Hg. Klinický obraz infekčnej toxikózy je veľmi rozmanitý v dôsledku porúch v mnohých orgánoch a systémoch. Uvádzajú sa iba tie príznaky, ktoré sa vyvinú takmer u všetkých pacientov.

Príznaky infekčnej toxikózy u detí

Znaky	Hodnoty atribútov
Neurologické poruchy
Vedomie	Úzkosť, stupor, kóma
Svalový tonus	Hyperkinéza, zvýšený svalový tonus, rigidita okcipitálnych svalov
Fyzická aktivita
Kŕče	Často - kŕčovité zášklby, klonicko-tonické záchvaty, záchvaty, ktoré neustávajú
Šľachové reflexy	Hyperreflexia
Obeh
PEKLO	Zvýšený o 100/70 – 140/90 mm Hg
Program overovania obsahu (CVP)	Normálne alebo zvýšené
Pulzná frekvencia	Tachykardia alebo paroxyzmálna tachykardia 180 – 230 úderov za minútu
Veľká fontanela	Hotové, vypuklé, pulzujúce
Teplota	Hypertermia 38 8-40,5 °C
Príznaky exsikózy	Nevyjadrené
Močový systém	Zriedkavé močenie, azotémia, proteinúria
Dýchavičnosť	Tachypnoe - 60-100 za minútu
KOS
PH	Metabolická acidóza 7,22 – 7,31
VE	Deficit základu -8 -17
RS02	Hypokapnia 23,6 – 26,8 mm Hg
LII	2,9 – 14
Leukocyty	12,8 – 16 x 109 /l
DIC syndróm	I.-II.-III. štádiá

Z taktického hľadiska je vhodné rozlišovať nasledujúce klinické varianty infekčnej toxikózy: encefalickú formu, mozgový edém a paroxyzmálnu tachykardiu. Identifikácia týchto foriem je nevyhnutná pre výber patogenetickej terapie. Ak sa intenzívna terapia nepodá včas, paroxyzmálna tachykardia je komplikovaná kardiogénnym šokom.

Encefalická forma sa vyskytuje častejšie ako iné (82-83%), mozgový edém - až 7% a paroxyzmálna tachykardia je približne 10%. V druhom prípade sa problém rieši pomocou EKG alebo monitorovania.

Pri paroxyzmálnej tachykardii u detí pulzná frekvencia presahuje 200 za minútu, vlna P sa prekrýva s vlnou T v dôsledku častých kontrakcií. Interval ST je pod izoelektrickou čiarou.

Mozgový edém u pacientov je charakterizovaný kómou, konvergentným strabizmom a nekontrolovateľnými záchvatmi, ktoré slúžia ako hlavný diferenciálny znak. Počas spinálnej punkcie sa zaznamená vysoký tlak a klinická analýza mozgovomiechového moku neodhalila príznaky charakteristické pre meningitídu alebo encefalitídu.

Neexistujú teda žiadne striktne špecifické príznaky infekčnej toxikózy. Kombinácia laboratórnych a funkčných údajov a opísaných klinických symptómov s prevahou neurologických porúch a príznakov zvýšenej aktivity sympatoadrenálneho systému však umožňuje diagnostikovať tento núdzový stav bez zvláštnych ťažkostí.

Liečba infekčnej toxikózy

Intenzívna patogenetická terapia infekčnej toxikózy zahŕňa:

• zastavenie kŕčov a obnovenie primeraného dýchania,
• blokáda sympatoadrenálnej aktivity, obnovenie adekvátnej centrálnej hemodynamiky a srdcového rytmu,
• prevencia a liečba možných komplikácií (mozgový edém, akútne respiračné zlyhanie a renálna dysfunkcia).

Kŕče sa zastavujú celkovou inhaláciou alebo intravenóznou anestéziou.

Súčasne sa prednizolón podáva v dávke 3-5 mg/kg alebo dexametazón (dexazón) v ekvivalentnej dávke na stabilizáciu bunkových membrán.

V prípade opakovaných kŕčov je indikovaná diagnostická spinálna punkcia. Absencia patologickej cytózy (do 16-20x10 ⁶ /l) a bielkovín (do 0,033 g/l) v mozgovomiechovom moku vylučuje neuroinfekciu u detí a potvrdzuje infekčnú toxikózu.

Hlavnou metódou liečby hemodynamických porúch s nekomplikovanými formami infekčnej toxikózy u malých detí je gangliová blokáda.

Pentamín sa používa v dávke 5 mg/kg alebo akýkoľvek iný liek s podobným účinkom, ktorý sa podáva intravenózne (20 kvapiek za minútu) v 50 ml 5% roztoku glukózy.

Záchvat paroxyzmálnej tachykardie možno zastaviť neselektívnym betablokátorom alebo pomalými blokátormi kalciových kanálov: propranolol sa podáva titráciou 0,1 mg/kg na 10 ml glukózy, verapamil 0,25 mg/kg. Lieky blokujú účinok katecholamínov na adrenergné receptory. Klinicky sa to prejavuje znížením dýchavičnosti a tachykardie, znížením telesnej teploty, normalizáciou krvného tlaku, zvýšením diurézy a zlepšením farby kože.

Infúzna terapia sa v tomto štádiu vykonáva roztokmi, ktoré neobsahujú sodné soli, priemerný objem infúzií je 80-90 ml/kg. Celkový objem tekutiny pre pacienta v prvý deň nepresahuje 170-180 ml/kg.

U detí s mozgovým edémom sa okrem vyššie uvedených opatrení vykonáva umelá ventilácia pomocou nazotracheálnej trubice s pCO2 udržiavaným _na 33 – 34 mm Hg. Priemerná dĺžka umelej ventilácie je 32 hodín. Je dôležité včas previesť dieťa na umelú ventiláciu a rýchlo zastaviť mozgový edém. V tomto prípade môže prevažná väčšina pacientov očakávať úplnú obnovu mozgových funkcií.

Indikácie na zastavenie mechanickej ventilácie zahŕňajú dostatočné nezávislé dýchanie cez endotracheálnu trubicu, absenciu kŕčov a obnovenie vedomia a reflexov.

Počas rehabilitačného obdobia deti, ktoré utrpeli mozgový edém, dostávajú terapiu a fyzioterapeutické procedúry pod dohľadom neurológa.

Včasná a adekvátna intenzívna terapia iných foriem infekčnej toxikózy je účinná a doba zotavenia spravidla nepresahuje 3-4 dni.