Elektroencefalografia pri epilepsii

Epilepsia je ochorenie prejavujúce sa dvoma alebo viacerými epileptickými záchvatmi (kŕčmi). Epileptický záchvat je krátka, zvyčajne nevyprovokovaná, stereotypná porucha vedomia, správania, emócií, motorických alebo senzorických funkcií, ktorá aj klinickými prejavmi môže byť spojená s výbojom nadmerného počtu neurónov v mozgovej kôre. Definícia epileptického záchvatu prostredníctvom konceptu výboja neurónov určuje najdôležitejší význam EEG v epileptológii. Objasnenie formy epilepsie (viac ako 50 variantov) zahŕňa povinný popis EEG vzoru charakteristického pre túto formu. Hodnota EEG je určená skutočnosťou, že epileptické výboje, a teda epileptiformná aktivita, sa pozorujú na EEG mimo epileptického záchvatu.

Spoľahlivými príznakmi epilepsie sú výboje epileptiformnej aktivity a vzorce epileptických záchvatov. Okrem toho sú charakteristické výboje alfa, delta a theta aktivity s vysokou amplitúdou (viac ako 100 – 150 μV), ale samy o sebe ich nemožno považovať za dôkaz epilepsie a posudzujú sa v kontexte klinického obrazu. Okrem diagnózy epilepsie zohráva EEG dôležitú úlohu pri určovaní formy epileptického ochorenia, čo určuje prognózu a výber lieku. EEG umožňuje zvoliť dávku lieku na základe posúdenia zníženia epileptiformnej aktivity a predpovedať vedľajšie účinky na základe výskytu ďalšej patologickej aktivity.

Na detekciu epileptiformnej aktivity na EEG sa používa rytmická svetelná stimulácia (hlavne pri fotogenických záchvatoch), hyperventilácia alebo iné efekty, založené na informáciách o faktoroch, ktoré záchvaty vyvolávajú. Dlhodobé zaznamenávanie, najmä počas spánku, pomáha odhaliť epileptiformné výboje a vzorce epileptických záchvatov. Nedostatok spánku pomáha vyprovokovať epileptiformné výboje na EEG alebo samotný záchvat. Epileptiformná aktivita potvrdzuje diagnózu epilepsie, ale je možná aj pri iných stavoch, zatiaľ čo u niektorých pacientov s epilepsiou ju nemožno zaznamenať.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dlhodobý záznam elektroencefalogramu a EEG video monitoring

Podobne ako epileptické záchvaty, ani epileptiformná aktivita na EEG nie je zaznamenávaná neustále. Pri niektorých formách epileptických porúch sa pozoruje iba počas spánku, niekedy je vyvolaná určitými životnými situáciami alebo formami aktivity pacienta. V dôsledku toho spoľahlivosť diagnostiky epilepsie priamo závisí od možnosti dlhodobého záznamu EEG za podmienok dostatočne voľného správania subjektu. Na tento účel boli vyvinuté špeciálne prenosné systémy na dlhodobý (12 – 24 hodín alebo viac) záznam EEG za podmienok blízkych bežnej životnej aktivite. Záznamový systém pozostáva z elastického krytu so zabudovanými špeciálne navrhnutými elektródami, ktoré umožňujú dlhodobý záznam EEG vo vysokej kvalite. Zaznamenaná elektrická aktivita mozgu je zosilnená, digitalizovaná a zaznamenávaná na pamäťové karty pomocou rekordéra veľkosti cigaretového puzdra, ktorý sa zmestí do praktickej tašky na pacientovi. Pacient môže vykonávať bežné domáce činnosti. Po dokončení záznamu sa informácie z pamäťovej karty v laboratóriu prenesú do počítačového systému na záznam, prezeranie, analýzu, ukladanie a tlač elektroencefalografických údajov a spracujú sa ako bežné EEG. Najspoľahlivejšie informácie poskytuje EEG video monitoring - súčasná registrácia EEG a video záznamu pacienta počas záchvatu. Použitie týchto metód je potrebné pri diagnostike epilepsie, keď bežné EEG neodhalí epileptiformnú aktivitu, ako aj pri určovaní formy epilepsie a typu epileptického záchvatu, pri diferenciálnej diagnostike epileptických a neepileptických záchvatov, pri objasnení cieľov chirurgického zákroku počas chirurgickej liečby, pri diagnostike epileptických neparoxyzmálnych porúch spojených s epileptiformnou aktivitou počas spánku, pri kontrole správnosti výberu a dávky lieku, vedľajších účinkov terapie a spoľahlivosti remisie.

Charakteristiky elektroencefalogramu pri najbežnejších formách epilepsie a epileptických syndrómov

• Benígna epilepsia v detstve s centrotemporálnymi hrotmi (benígna rolandská epilepsia).
  • Mimo záchvatu: fokálne hroty, ostré vlny a/alebo komplexy hrot-pomalá vlna v jednej hemisfére (40-50 %) alebo v oboch hemisférach s jednostrannou prevahou v centrálnych a stredných temporálnych zvodoch, tvoriace antifázy nad rolandickou a temporálnou oblasťou. Niekedy epileptiformná aktivita chýba počas bdenia, ale objavuje sa počas spánku.
  • Počas záchvatu: fokálny epileptický výboj v centrálnych a stredných temporálnych zvodoch vo forme vysokoamplitúdových hrotov a ostrých vĺn, kombinovaných s pomalými vlnami, s možným šírením za hranice počiatočnej lokalizácie.
• Benígna okcipitálna epilepsia v detstve s včasným nástupom (Panayotopoulosova forma).
  • Mimo záchvatu: 90 % pacientov vykazuje prevažne multifokálne komplexy ostrých a pomalých vĺn s vysokou alebo nízkou amplitúdou, často bilaterálne synchrónne generalizované výboje. V dvoch tretinách prípadov sa pozorujú okcipitálne hroty, v tretine prípadov extraokcipitálne. Komplexy sa vyskytujú sériovo, keď sú oči zatvorené. Zaznamenáva sa blokovanie epileptiformnej aktivity otvorením očí. Epileptiformnú aktivitu na EEG a niekedy aj záchvaty vyvoláva fotostimulácia.
  • Počas záchvatu: epileptický výboj vo forme vysokoamplitúdových hrotov a ostrých vĺn, kombinovaný s pomalými vlnami, v jednom alebo oboch okcipitálnych a zadných parietálnych zvodoch, zvyčajne s rozšírením za hranice počiatočnej lokalizácie.
• Idiopatické generalizované epilepsie. EEG vzory charakteristické pre detskú a juvenilnú idiopatickú epilepsiu s absenciami, ako aj pre juvenilnú idiopatickú myoklonickú epilepsiu. EEG charakteristiky pri primárnej generalizovanej idiopatickej epilepsii s generalizovanými tonicko-klonickými záchvatmi sú nasledovné.
  • Mimo ataky: niekedy v normálnych medziach, ale zvyčajne s miernymi alebo výraznými zmenami s delta, theta vlnami, výbuchmi bilaterálne synchrónnych alebo asymetrických komplexov hrot-pomalá vlna, hrotmi, ostrými vlnami.
  • Počas ataku: generalizovaný výboj vo forme rytmickej aktivity 10 Hz, postupne sa zvyšujúcej amplitúdy a znižujúcej frekvencie v klonickej fáze, ostré vlny 8-16 Hz, komplexy hrot-pomalá vlna a polyhrot-pomalá vlna, skupiny vysokoamplitúdových delta a theta vĺn, nepravidelné, asymetrické, v tonickej fáze delta a theta aktivita, niekedy končiace obdobiami bez aktivity alebo nízkoamplitúdovej pomalej aktivity.
• Symptomatické fokálne epilepsie: charakteristické epileptiformné fokálne výboje sa pozorujú menej pravidelne ako pri idiopatických epilepsiách. Dokonca aj záchvaty sa nemusia prejavovať typickou epileptiformnou aktivitou, ale zábleskami pomalých vĺn alebo dokonca desynchronizáciou a sploštením EEG súvisiacim so záchvatmi.
  • Pri limbických (hipokampálnych) temporálnych epilepsiách sa v interiktálnom období nemusia vyskytnúť žiadne zmeny. V temporálnych zvodoch sa zvyčajne pozorujú fokálne komplexy ostrých a pomalých vĺn, niekedy bilaterálne synchrónne s prevahou unilaterálnej amplitúdy. Počas záchvatu sa v temporálnych zvodoch vyskytujú výbuchy rytmických „strmých“ pomalých vĺn s vysokou amplitúdou, alebo ostrých vĺn, alebo komplexov ostrých a pomalých vĺn, ktoré sa šíria do frontálnych a zadných zvodov. Na začiatku (niekedy aj počas) záchvatu sa môže pozorovať unilaterálne sploštenie EEG. Pri laterálnych temporálnych epilepsiách so sluchovými a menej často aj zrakovými ilúziami, halucináciami a snovými stavmi, poruchami reči a orientácie sa častejšie pozoruje epileptiformná aktivita na EEG. Výboje sú lokalizované v stredných a zadných temporálnych zvodoch.
  • Pri nekonvulzívnych temporálnych záchvatoch, ktoré sa vyskytujú ako automatizmy, je možný obraz epileptického výboja vo forme rytmickej primárnej alebo sekundárnej generalizovanej delta aktivity s vysokou amplitúdou bez akútnych javov a v zriedkavých prípadoch vo forme difúznej desynchronizácie, ktorá sa prejavuje polymorfnou aktivitou s amplitúdou menšou ako 25 μV.
  • Pri epilepsiách frontálneho laloku EEG v dvoch tretinách prípadov neodhalí fokálnu patológiu v interiktálnom období. V prítomnosti epileptiformných oscilácií sa zaznamenávajú v frontálnych zvodoch na jednej alebo oboch stranách, pozorujú sa bilaterálne synchrónne komplexy hrot-pomalá vlna, často s laterálnou prevahou v frontálnych oblastiach. Počas záchvatu možno pozorovať bilaterálne synchrónne výboje hrot-pomalá vlna alebo pravidelné delta alebo theta vlny s vysokou amplitúdou, najmä v frontálnych a/alebo temporálnych zvodoch, niekedy náhlu difúznu desynchronizáciu. V orbitofrontálnych ložiskách trojrozmerná lokalizácia odhaľuje zodpovedajúcu polohu zdrojov počiatočných ostrých vĺn epileptického záchvatového vzorca.
• Epileptické encefalopatie. Do návrhov Terminologickej a klasifikačnej komisie Medzinárodnej ligy proti epilepsii bola zavedená nová diagnostická rubrika, ktorá zahŕňa širokú škálu závažných epileptických porúch: epileptické encefalopatie. Ide o trvalé poruchy mozgových funkcií spôsobené epileptickými výbojmi, ktoré sa na EEG prejavujú ako epileptiformná aktivita a klinicky ako rôzne dlhodobé duševné, behaviorálne, neuropsychologické a neurologické poruchy. Patrí sem Westov infantilný spazmový syndróm, Lennoxov-Gastautov syndróm, ďalšie závažné „katastrofické“ infantilné syndrómy, ako aj široká škála duševných a behaviorálnych porúch, ktoré sa často vyskytujú bez epileptických záchvatov. Diagnóza epileptickej encefalopatie je možná iba pomocou EEG, pretože iba pri absencii záchvatov môže určiť epileptickú povahu ochorenia a pri prítomnosti záchvatov môže objasniť príslušnosť ochorenia špecificky k epileptickej encefalopatii. Nižšie sú uvedené údaje o zmenách EEG pri hlavných formách epileptickej encefalopatie.
• Westov syndróm infantilných spazmov.
  • Mimo záchvatu: hypsarytmia, t. j. kontinuálna generalizovaná pomalá aktivita s vysokou amplitúdou a ostré vlny, hroty, komplexy hrot-pomalá vlna. Môžu sa vyskytnúť lokálne patologické zmeny alebo pretrvávajúca asymetria aktivity.
  • Počas záchvatu: bleskurýchla počiatočná fáza spazmu zodpovedá generalizovaným hrotom a ostrým vlnám, tonické kŕče - generalizovaným hrotom, ktorých amplitúda sa zvyšuje ku koncu záchvatu (beta aktivita). Niekedy sa záchvat prejavuje náhle vznikajúcou a končiacou desynchronizáciou (poklesom amplitúdy) aktuálnej epileptiformnej aktivity s vysokou amplitúdou.
• Lennox-Gastautov syndróm.
  • Mimo záchvatu: kontinuálna generalizovaná pomalá a hypersynchrónna aktivita s vysokou amplitúdou s ostrými vlnami, komplexy hrot-pomalá vlna (200-600 μV), fokálne a multifokálne poruchy zodpovedajúce obrazu hypsarytmie.
  • Počas záchvatu: generalizované hroty a ostré vlny, komplexy hrot-pomalá vlna. Počas myoklonicko-astatických záchvatov - komplexy hrot-pomalá vlna. Niekedy sa pozoruje desynchronizácia na pozadí aktivity s vysokou amplitúdou. Počas tonických záchvatov - generalizovaná ostrá beta aktivita s vysokou amplitúdou (> 50 μV).
• Včasná infantilná epileptická encefalopatia s burst-supresívnym vzorom na EEG (Ohtaharaov syndróm).
  • Mimo ataky: generalizovaná aktivita potlačenia výbuchu - 3-10 sekundové periódy vysokej amplitúdy 9, 5 aktivity s nepravidelnými asymetrickými komplexmi polyspike-slow wave, ostrá-pomalá vlna 1-3 Hz, prerušované periódami polymorfnej aktivity s nízkou amplitúdou (<40 μV) alebo hypsarytmia - generalizovaná aktivita 8 a 9 s hrotmi, ostrými vlnami, hrot-pomalá vlna, polyspike-slow wave, ostrá-pomalá vlna s amplitúdou viac ako 200 μV.
  • Počas ataku: zvýšenie amplitúdy a počtu hrotov, ostré vlny, komplexy hrot-pomalá vlna, polyhrbol-pomalá vlna, ostrá-pomalá vlna s amplitúdou viac ako 300 μV alebo sploštenie záznamu pozadia.
• Epileptické encefalopatie sa prejavujú najmä poruchami správania, duševnými a kognitívnymi poruchami. Medzi tieto formy patrí Landau-Kleffnerova epileptická afázia, epilepsia s konštantnými hrotovo-pomalými komplexmi v pomalovlnnom spánku, epileptický syndróm frontálneho laloku, získaný epileptický syndróm s vývojovou poruchou pravej hemisféry a ďalšie. Ich hlavným znakom a jedným z hlavných diagnostických kritérií je hrubá epileptiformná aktivita, ktorá typom a lokalizáciou zodpovedá povahe narušenej funkcie mozgu. Pri všeobecných vývinových poruchách, ako je autizmus, možno pozorovať bilaterálne synchrónne výboje charakteristické pre absencie, pri afázii - výboje v temporálnych zvodoch atď.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]