Elastický pseudoxantóm: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Pseudoxanthoma elasticum (syn.: Grönbladov-Strandbergov syndróm, Tourainov systematizovaný elastorhexis) je relatívne zriedkavé systémové ochorenie spojivového tkaniva s prevažným poškodením kože, očí a kardiovaskulárneho systému. Geneticky je ochorenie heterogénne a zahŕňa dominantné a recesívne formy. Existencia získaného pseudoxanthoma elasticum si vyžaduje dôkaz.

[ 1 ]

Patogenézy

Zmeny sa zisťujú prevažne v stredných a dolných častiach dermy, kde sú elastické vlákna nerovnomerne rozložené, zhrubnuté, fragmentované vo forme hrudiek, zhlukov, zvláštne skrútených zväzkov alebo granulárnych štruktúr. Pri farbení hematoxylínom a eozínom vyzerajú miesta akumulácie elastických vlákien ako bazofilné masy s nejasnými kontúrami. Kossova metóda v nich odhaľuje vápenaté soli. V blízkosti zmenených elastických vlákien sa nachádzajú akumulácie slabo bazofilnej látky, farbenej koloidným železom alebo alciánovou modrou. Kolagénové vlákna sú umiestnené náhodne, určuje sa veľké množstvo argyrofilných vlákien. Vyskytujú sa obrovské bunky cudzích teliesok. A. Vogel a kol. (1985) sa domnievajú, že na základe histologického vyšetrenia je možné rozlíšiť dominantnú formu tohto ochorenia od recesívnej. Recesívna forma sa vyznačuje prítomnosťou tmavočerveného elastínu pri farbení metylénovou modrou a parafuchsínom. V blízkosti takýchto oblastí sa základná látka farbí difúzne modro, počet bunkových prvkov je zvýšený. Vápnik sa zisťuje vo všetkých prípadoch. Dominantný typ sa nevyznačuje ukladaním vápenatých solí, elastické vlákna tvoria anastomóznu sieť oddelenú hustými zväzkami kolagénových vlákien. Elastické vlákna sú nerovnomerne zhrubnuté a len na niektorých miestach sú stenčené alebo sa javia ako granule. G. E. Pierard (1984) však nezaznamenal žiadne rozdiely v morfologickom obraze medzi dominantnou a recesívnou formou tohto ochorenia. Pri elektrónovom mikroskopickom vyšetrení nie je štruktúra spojivového tkaniva papilárnej a hornej časti retikulárnych vrstiev dermy zvyčajne poškodená. Zmeny sa týkajú najmä strednej a dolnej časti retikulárnej vrstvy. Elastické vlákna obsahujú vápenaté soli vo forme malých elektrónovo hustých zhlukov rôznych veľkostí a tvarov alebo tenkých, ihličkovitých kryštálov. Opisujú sa aj granulované zhluky obklopené elektrónovo hustým prstencom kryštalických štruktúr. Skutočnosť, že takéto usadeniny sú vápenaté soli, potvrdzuje skenovacia elektrónová mikroskopia pomocou röntgenového mikroanalyzátora. Vápenaté soli sú obsiahnuté aj v okolitých makrofágoch, čo naznačuje vývoj reakcie na cudzie teleso. Okrem toho sa pozorujú dystrofické zmeny v amorfnej časti elastických vlákien vo forme vyčistenia a rozpúšťania matrice, niekedy aj prítomnosť vakuol rôznych veľkostí s masívnym ukladaním vápenatých solí. Zistili sa aj podobné zmeny ako v elastických vláknach senilnej kože. Pozorujú sa zmeny v kolagénových vláknach. Zaznamenáva sa pokles ich počtu, väčšina vlákien je nezmenená, niektoré z nich sú zhrubnuté (až do 700 nm), rozdelené na menšie, skrútené, ale so zachovaním periodicity priečneho pruhovania. Súčasné poškodenie elastických a kolagénových vlákien možno vysvetliť účasťou niektorých bežných enzýmov na ich biosyntéze,rovnaké mikroprostredie, v ktorom prebiehajú extracelulárne fázy ich biosyntézy.

V blízkosti kolagénových a elastických vlákien sa nachádzajú voľné alebo kompaktné masy granulovanej a vláknitej hmoty, v ktorých sú niekedy viditeľné elektrónovo husté akumulácie vápenatých solí a mikrofibríl s hrúbkou 4-10 nm. Nachádzajú sa aktivované fibroblasty; v blízkosti kalcifikovaných elastických vlákien sú v stave deštrukcie. Pri recesívnej forme sú dystrofické zmeny a kalcifikácia výraznejšie ako pri dominantnej forme. V druhom prípade sa pozoruje vetvenie a anastomóza medzi nimi bez známok kalcifikácie. Kolagénové vlákna majú rôzne priemery, ale sú tenšie ako pri recesívnej forme.

Zmeny v štruktúre elastických a kolagénových vlákien sa pozorujú nielen v koži pacientov, ale aj v slizniciach ústnej dutiny, ako aj v tepnách žalúdka, čo naznačuje systémovú povahu poškodenia vláknitého spojivového tkaniva pri tomto ochorení. V malých cievach sa zisťujú dystrofické zmeny, zvýšenie počtu cytoplazmatických výrastkov, výrazná vakuolizácia cytoplazmy endotelocytov a ruptúry bazálnej membrány. Vo vnútornej elastickej membráne sa nachádzajú usadeniny vápenatých solí, zmeny elastických vlákien podobné tým v koži. Takéto zmeny vedú k poruchám krvného obehu, tvorbe aneuryziem a krvácaniu.

V histogenéze pseudoxanthoma elasticum niektorí autori pripisujú vedúcu úlohu usadeninám vápenatých solí v elastických vláknach, pravdepodobne v dôsledku akumulácie polyaniónov indukujúcich kalcifikáciu. Iní sa domnievajú, že kalcifikáciu spôsobuje akumulácia glykozaminoglykánov v léziách. Ďalší pripisujú význam nie tak kalcifikácii, ako skôr štrukturálnym anomáliám kolagénu a elastických vlákien spojeným s poruchou ich syntézy. Predpokladá sa, že neschopnosť elastínu tvoriť priečne väzby alebo porušenie procesu oxidačnej deaminácie, ku ktorému dochádza extracelulárne, vedie k porušeniu elastogenézy. Zároveň proteázy vylučované fibroblastmi vo veľkom množstve môžu odstraňovať úseky s hydrofóbnymi aminokyselinami z molekúl elastínu a ničiť priečne väzby. Histologicky možno zistiť transepidermálnu sekréciu zmenených elastických vlákien, čo podľa W. K. Jacyka a W. Lechinera (1980) odlišuje získanú formu od dedičnej. Je možné, že pri rôznych formách pseudoxanthoma elasticum sa štrukturálne poruchy vyvíjajú rôznymi spôsobmi. Konečný výsledok oboch procesov je rovnaký.

Klinický obraz kožných lézií pri získanom pseudoxanthoma elasticum je podobný dedičnému. Rozlišuje sa periumbilická forma, ktorá sa objavuje u žien, v patogenéze ktorej dôležitú úlohu zohráva výrazné roztiahnutie kože brucha v dôsledku opakovaných tehotenstiev alebo anasarky.

Treba zdôrazniť, že pri všetkých formách ochorenia je vyrážka lokalizovaná na miestach najviac náchylných na natiahnutie. Pri získanej forme sa zvyčajne nezistia príznaky poškodenia ciev, očí alebo tráviaceho traktu. Opisuje sa výskyt získaného elastického pseudoxantómu u pacienta s chronickým zlyhaním obličiek počas hemodialýzy, keď v dôsledku porušenia metabolizmu vápnika a fosforu môžu vzniknúť podmienky pre kalcifikáciu elastických vlákien.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky elastického pseudoxantómu

Klinicky sa prejavuje plochými, žltkastými, zoskupenými papulami s veľkosťou 1-3 mm, často lokalizovanými pozdĺž kožných línií na bočných plochách krku, zadnej časti hlavy, v oblasti podpazušia a slabín, na bruchu, v popliteálnej jamke, na lakťoch. Povrch papul je hladký, koža v oblastiach vyrážky je ochabnutá, často tvorí záhyby, čo ju robí nerozoznateľnou od ochabnutej kože. Môžu byť postihnuté aj sliznice. Zmeny na očiach pozostávajú z pomaly postupujúcich dystrofických zmien na očnom pozadí, ktoré vznikajú v dôsledku divergencie a ruptúry bazálnej platničky (Bruchova elastická membrána), lokalizovanej medzi cievnou membránou a sietnicou. To vedie k tvorbe tzv. angioidných pruhov. Pri vyšetrení očného pozadia sa odhaľujú ako zubaté čiary alebo pruhy s pigmentáciou. Angioidné pruhy nie sú špecifické pre pseudoxanthoma elasticum, vyskytujú sa aj pri syndróme Černogubov-Eders-Danlos, Pagetovej chorobe, Marfanovom syndróme a kosáčikovitej anémii. Môžu byť po mnoho rokov jediným príznakom pseudoxanthoma elasticum. Angioidné pruhy sa často kombinujú s krvácaním pod sietnicou a cievovkou, ako aj s odlúčením sietnice. U 50 % pacientov sa pozorujú bodkovité zmeny, ktoré vedú k významnému zníženiu zraku. Kardiovaskulárne lézie sa vyznačujú hypertenziou a koronárnou insuficienciou, skorou aterosklerózou a sklonom ku krvácaniu. V tej istej rodine môžu mať súrodenci mono-, di- a tri-symptómové formy ochorenia. Závažnosť kožných a očných symptómov sa výrazne líši.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba elastického pseudoxantómu

V súčasnosti neexistuje účinná špecifická liečba pseudoxanthoma elasticum. V štádiu I oftalmologickej lézie je predpísané pozorovanie, odporúča sa vyhýbať sa najmenšiemu poraneniu očí a nosiť ochranné okuliare počas práce a športu. Liečba štádia II predstavuje značné ťažkosti. Existujú štúdie o použití laserovej koagulácie angioidných pruhov smerujúcich do makulárnej zóny. Intravitreálne injekcie monoklonálnych protilátok, ktoré blokujú angiogenézu (napríklad bevacizumab), sú sľubné na liečbu angioidných pruhov sietnice. Spoľahlivé údaje o účinnosti tejto liečebnej metódy však neboli získané. V štádiu III je liečba neúčinná. Cieľom terapie je predchádzať komplikáciám.