Ekzém

Ekzém je alergické ochorenie sprevádzané zápalovo-dystrofickou reakciou kože, ktoré sa vyvíja na pozadí zmien v reaktivite tela, náchylné na chronický recidivujúci priebeh, charakterizované polymorfizmom prvkov, medzi ktorými prevládajú pľuzgiere.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny a patogenéza ekzému

Príčina vzniku ekzému nie je dostatočne preskúmaná. Pri vzniku ochorenia zohrávajú dôležitú úlohu exogénne (chemické látky, liečivá, potravinové a bakteriálne antigény) aj endogénne (antigény - determinanty mikroorganizmov z ložísk chronickej infekcie, medziprodukty metabolizmu) faktory. V patogenéze ochorenia zohráva vedúcu úlohu imunitný zápal kože, ktorý sa vyvíja na pozadí výskytu bunkovej a humorálnej imunity, nešpecifickej rezistencie dedičného pôvodu. Dedičnú povahu ochorenia dokazuje častá detekcia histokompatibilných antigénov HLA-B22 a HLA-Cwl.

Veľkú úlohu pri jeho výskyte zohrávajú aj choroby nervového, endokrinného systému, gastrointestinálneho traktu atď.

Podľa moderných konceptov je vývoj spojený s genetickou predispozíciou, čo potvrdzuje pozitívna asociácia antigénov systému histokompatibility.

Charakteristickým znakom ochorenia sú poruchy imunitného a centrálneho nervového systému u pacientov. Základom porúch imunity je zvýšená produkcia prostaglandínov. Tie na jednej strane aktivujú produkciu histamínu a serotonínu, na druhej strane potláčajú reakcie bunkovej imunity, predovšetkým aktivitu T-supresorov. To prispieva k rozvoju zápalovej alergickej reakcie, sprevádzanej zvýšením priepustnosti ciev dermy a medzibunkovým edémom, spongiózou v epiderme.

Zmeny v aktivite nervového systému vedú k prehĺbeniu imunitných porúch, ako aj k zmene trofizmu kože. Pacienti pociťujú zvýšenú citlivosť kože na pôsobenie rôznych exo- a endogénnych faktorov, čo sa realizuje podľa typu viscerokutánnych, kožno-kožných patologických reflexov.

Znížená imunita v kombinácii s trofickými poruchami vedie k zníženiu ochrannej funkcie kože voči rôznym antigénom a mikroorganizmom. Senzibilizácia tónu, ktorá sa vyvíja na začiatku ochorenia, je s postupom ochorenia nahradená polyvalentnou senzibilizáciou, charakteristickou pre ekzém.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky ekzému

V priebehu pravého ekzému sa zvyčajne rozlišujú tri fázy: akútna, subakútna a chronická.

Akútny ekzémový proces sa vyznačuje evolučným polymorfizmom vyrážok, keď sa súčasne nachádzajú rôzne morfologické prvky. Na erytematóznom, mierne edematóznom pozadí sa pozorujú vyrážky z drobných nodulárnych prvkov a vezikúl, bodové erózie - ekzémové jamky, podobné rose, serózny exsudát (mokvajúci), drobné olupovanie podobné otrubám, drobné kôrky a blednúca hyperémia.

Akútne štádium ochorenia sa vyznačuje výskytom erytému, edému rôznych veľkostí a tvarov s jasnými hranicami na koži. Primárnym morfologickým prvkom sú mikrovezikuly, ktoré majú tendenciu sa združovať, ale nie spájať. Pľuzgiere sa rýchlo otvárajú za vzniku bodových erózií oddeľujúcich priehľadnú opaleskujúcu tekutinu (Devergieho „serózne jamky“), ktorá zasychá za vzniku seróznych kôr. Následne sa počet novovytvorených pľuzgierov znižuje. Po odznení procesu pretrváva jemnolamelárne olupovanie ešte nejaký čas. Niekedy v dôsledku pridania sekundárnej infekcie dochádza k hnisavému obsahu pľuzgierov, tvoria sa pustuly a hnisavé kôry. Charakteristickým znakom je skutočný polymorfizmus prvkov: mikrovezikuly, mikroerózie, mikrokôry.

V subakútnej forme ochorenia môže zmena štádií nastať rovnakým spôsobom ako v akútnej forme, ale proces prebieha s menej výrazným mokvaním, hyperémiou a subjektívnymi pocitmi.

Chronická forma sa vyznačuje prítomnosťou narastajúceho infiltrátu a lichenifikácie v postihnutých oblastiach. Proces postupuje vlnovito, pričom remisie striedajú relapsy. Intenzita svrbenia sa mení, ale svrbenie je prítomné takmer neustále. Mokrenie sa pozoruje počas exacerbácie chronickej formy ochorenia. Napriek dlhému priebehu po zotavení koža nadobudne normálny vzhľad. Chronický ekzém, podobne ako akútny ekzém, sa vyskytuje na akýchkoľvek oblastiach kože, ale častejšie je lokalizovaný na tvári a horných končatinách. Ochorenie sa vyskytuje v akomkoľvek veku, o niečo častejšie u žien.

Skutočný ekzematózny proces sa vyskytuje v akomkoľvek veku a je charakterizovaný chronickým priebehom s častými exacerbáciami. Vyrážka sa nachádza na symetrických oblastiach kože, postihuje tvár, horné a dolné končatiny.

Jednou z najčastejších foriem je chronický lichenifikovaný ekzém, ktorý sa vyznačuje infiltráciou a lichenifikáciou kože. Častá lokalizácia na krku a končatinách pripomína obmedzenú neurodermatitídu.

Dyshidrotický ekzémový proces je lokalizovaný na dlaniach a chodidlách a je reprezentovaný ságovitým hustým vezikulom, erozívnymi oblasťami a fragmentmi obalov vezikúl pozdĺž obvodu lézie. Často je komplikovaný sekundárnou pyogénnou infekciou (impetiginizáciou), ktorá môže viesť k rozvoju lymfangitídy a lymfadenitídy.

Mincovitý typ ochorenia spolu s infiltráciou a lichenifikáciou sa vyznačuje ostrým obmedzením lézií. Proces je lokalizovaný hlavne na horných končatinách a je reprezentovaný okrúhlymi léziami. Pustulizácia je pomerne zriedkavá. Exacerbácie sa pozorujú častejšie v chladnom období.

Pruriginózna forma sa svojimi klinickými prejavmi podobá prurigu, ale vyznačuje sa neskorším nástupom a tendenciou k exoseróze v izolovaných oblastiach. Dermografizmus je u väčšiny pacientov červený.

Kŕčový typ je jedným z prejavov komplexu kŕčových žíl, lokalizovaného vo väčšine prípadov na holeniach a je veľmi podobný paratraumatickej ekzémovej chorobe. Klinické príznaky zahŕňajú výraznú sklerózu kože okolo kŕčových žíl.

Zriedkavejším typom chronickej formy ochorenia je zimný ekzém. Hoci sa predpokladá, že nástup ochorenia je spojený so znížením hladiny povrchových lipidov kože, patogenéza zostáva nejasná. Väčšina pacientov má znížený obsah aminokyselín v koži; u pacientov s ťažkým priebehom ochorenia vedie zníženie hladiny lipidov k strate tekutej časti kože o 75 % alebo viac, a tým k zníženiu elasticity a suchosti pokožky. K výskytu tejto patológie prispieva suché podnebie, chlad, hormonálne poruchy.

Zimný typ ekzémového procesu často sprevádza také ochorenia, ako je myxedém, enteropatická akrodermatitída a vyskytuje sa pri užívaní cimetidínu, iracionálnom používaní lokálnych kortikosteroidov. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo veku 50-60 rokov.

Pacienti trpiaci zimným typom patológie majú suchú a mierne šupinatú pokožku. Kožno-patologický proces sa často nachádza na extenzorovom povrchu končatín. Končeky prstov sú suché, majú malé praskliny a pripomínajú pergamenový papier. Na nohách je patologický proces hlbší, praskliny často krvácajú. Okraj lézie je nerovný, erytematózny a mierne vyvýšený. Neskôr pacientov subjektívne obťažuje svrbenie alebo bolesť v dôsledku prasklín.

Priebeh je nepredvídateľný. Remisia môže nastať v priebehu niekoľkých mesiacov, so začiatkom leta. Recidívy sa vyskytujú najmä v zime. Niekedy, bez ohľadu na ročné obdobie, proces trvá dlho. V závažných prípadoch svrbenie, škrabanie a podráždenie pri kontakte vedú k vzniku difúznej vezikulárno-dlaždicovej vyrážky a rozvoju pravých alebo numulárnych foriem ekzému. Vzťah medzi zimnou formou patológie a týmito dvoma variantmi však zostáva nejasný.

Pri popraskanej forme ochorenia je nejasne ohraničené červené pozadie kože pokryté priesvitnými tenkými a zároveň širokými belavosivými šupinami polygonálnych obrysov. Tento jedinečný obraz vyvoláva dojem popraskanej kože. Lokalizuje sa takmer výlučne na holeniach. Subjektívne sa zaznamenáva svrbenie, pálenie a pocit napnutia kože.

Rohový typ je lokalizovaný na dlaniach a menej často na chodidlách. V klinickom obraze dominuje hyperkeratóza s hlbokými bolestivými prasklinami. Hranice lézií sú nejasné. Bolesť je viac znepokojujúca ako svrbenie. Mokrenie je extrémne zriedkavé (počas exacerbácie).

Kontaktná forma patológie (ekzematózna dermatitída, profesionálny ekzém) sa vyskytuje pod vplyvom exogénneho alergénu v senzibilizovanom organizme a je zvyčajne obmedzená a lokalizovaná. Najčastejšie sa nachádza na chrbte rúk, koži tváre, krku a u mužov na genitáliách. Polymorfizmus je menej výrazný. Rýchlo sa lieči elimináciou kontaktu so senzibilizujúcim činidlom. Kontaktný typ je veľmi často spôsobený profesionálnymi alergénmi.

Mikrobiálny (posttraumatický, paratraumatický, varikózny, mykotický) ekzémový proces sa vyznačuje asymetrickým umiestnením ložísk, najmä na koži dolných a horných končatín. Charakteristickým znakom je prítomnosť pustulárnych vyrážok, hnisavých a hemoragických kôr na infiltrovanom pozadí spolu s oblasťami mokvajúcej krvi.

Lézie sú ohraničené okrajom z odlupujúcej sa epidermy; pozdĺž ich obvodu sú viditeľné pustulárne elementy a impetiginózne kôry. Plaková (mincovitá) forma sa vyznačuje symetrickým generalizovaným charakterom lézie vo forme mierne infiltrovaných škvŕn s miernym mokvaním a ostrými hranicami.

Seboroický ekzém sa vyznačuje nástupom procesu na pokožke hlavy s následným prechodom na krk, ušnice, hrudník, chrbát a horné končatiny. Ochorenie sa zvyčajne vyskytuje na pozadí mastnej alebo suchej seborey, v oboch prípadoch na pokožke hlavy. Potom sa môže objaviť mokvanie s následnou akumuláciou veľkého množstva kôr na povrchu kože. Koža za ušnicami je hyperemická, opuchnutá, pokrytá prasklinami. Pacienti sa sťažujú na svrbenie, bolesť, pálenie. Možné je dočasné vypadávanie vlasov.

Lézie sa môžu nachádzať aj na koži trupu, tváre a končatín. Objavujú sa bodové folikulárne uzlíky žltkasto-ružovej farby, pokryté mastnými sivožltými šupinami. Spájajú sa a vytvárajú plaky s vrúbkovaným obrysom. Mnoho dermatológov toto ochorenie nazýva „seborea“.

Mikrobiálny ekzémový proces je klinicky podobný seboroickému; má tiež lézie s ostrými hranicami, často pokryté hustými, zelenožltými a niekedy krvavými kôrkami a šupinami; pod nimi sa zvyčajne nachádza väčšie alebo menšie množstvo hnisu. Po odstránení kôrok je povrch lesklý, modročervený, miestami mokvajúci a krvácajúci. Tento typ ochorenia sa vyznačuje tendenciou k periférnemu rastu lézií a prítomnosťou korunky z olupujúcej sa epidermy pozdĺž obvodu. Okolo nich sa nachádzajú tzv. výsevy (malé folikulárne pustuly alebo flyktény). Svrbenie sa zintenzívňuje počas exacerbácie ochorenia. Ochorenie sa najčastejšie lokalizuje na holeniach, u žien na mliečnych žľazách, niekedy na rukách. Vyskytuje sa vo väčšine prípadov v mieste chronického pyokokového procesu a vyznačuje sa asymetriou.

Mikrobiálny ekzém by sa mal odlišovať od impetiginózneho ekzému, ktorý vzniká, keď je ekzmatózny proces komplikovaný sekundárnou pyogénnou infekciou.

Kvasinkový ekzém je chronická forma kandidózy (kandidomykózy, monidiázy) spôsobená Candida albicans, tropicalis, crusei. Zvýšená vlhkosť a opakované macerácie kože mechanickej a chemickej povahy, oslabenie imunobiologickej odolnosti organizmu, narušenie metabolizmu sacharidov, nedostatok vitamínov, gastrointestinálne ochorenia, dlhodobý kontakt s výrobkami obsahujúcimi kvasinky a ďalšie faktory prispievajú k tvorbe kvasinkových lézií kože.

Kandidóza kože s následným kvasinkovým ekzémovým procesom sa pozoruje najmä v prirodzených záhyboch (v oblasti slabín, okolo konečníka, genitálií), okolo úst, na prstoch. Na hyperemickej koži sa objavujú ploché, ochabnuté vezikuly a pustuly, ktoré rýchlo praskajú a erodujú. Erózie sú tmavočervené s lesklou tekutinou, edémom, polycyklickými obrysmi, ostrými okrajmi a podkopanou korunkou macerovanej epidermy. Zlúčením erózií vznikajú rozsiahle plochy s girlandovitými obrysmi. Okolo sa objavujú nové vyrážky. U niektorých pacientov majú elementy vzhľad pevných, mierne vlhkých erytematóznych ložísk. Kandidóza môže samostatne postihnúť medziprstové záhyby rúk (zvyčajne tretí interval), hlavičku penisu a kožu predkožkového vaku, dlane a chodidlá, poľné brázdy a nechty, pery atď.

Svojím klinickým priebehom je mykotický typ patológie podobný dyshidrotickému a mikrobiálnemu. Vyskytuje sa u ľudí, ktorí dlhodobo trpia mykózou chodidiel. Typický je výskyt viacerých pľuzgierov, najmä na bočných plochách prstov, dlaní a chodidiel. Pľuzgiere sa môžu spájať a tvoriť viackomorové dutiny a veľké pľuzgiere. Po otvorení pľuzgierov sa objavia mokvajúce povrchy, ktoré po zaschnutí tvoria kôry. Ochorenie je sprevádzané opuchom končatín, svrbením rôzneho stupňa závažnosti a často sa pripája aj hnisavá infekcia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikácia ekzému

Neexistuje jediná, všeobecne akceptovaná, jednotná klasifikácia ekzému. Racionálne rozdelenie je na pravú, kontaktnú a mikrobiálnu (mykotickú) formu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferenciálna diagnostika

Ekzém sa musí odlišovať od difúznej neurodermatitídy, dyshidrózy a alergickej dermatitídy.

Dyshidróza sa zvyčajne vyskytuje na jar a v lete na pozadí vegetatívne-vaskulárnej dystónie a je charakterizovaná lokalizáciou pľuzgierov na dlaniach. Pľuzgiere majú veľkosť špendlíkovej hlavičky a hustý obal, priehľadný obsah. Po niekoľkých dňoch pľuzgiere buď vyschnú, alebo sa otvoria s tvorbou erózií a potom ustúpia.

Alergická dermatitída sa vyskytuje pri opakovanom kontakte s rôznymi domácimi a profesionálnymi chemickými látkami (kozmetika, lieky, pracie prášky, laky, farby, chróm, kobalt, niklové soli, rastliny atď.) v dôsledku senzibilizácie na ne.

Klinický obraz procesu pripomína akútny ekzém, ale na pozadí hyperémie a edému sa namiesto mikrovezikúl objavujú väčšie bubliny. Priebeh je priaznivejší, prejavy vymiznú po odstránení kontaktu s alergénom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba ekzému

Všeobecná liečba spočíva v predpisovaní sedatív (bróm, valeriána lekárska, gáfor, novokaín atď.), nízkych dávok antidepresív (depresívum, ludiomil atď.), desenzibilizujúcich liekov (chlorid vápenatý alebo glukonát vápenatý, tiosíran sodný atď.), antihistaminík (tavegil, loratal, analergin, fenistil atď.), vitamínov (B1, PP, rutín atď.), diuretík (hypotiazid, uregit, fonurit, furosemid atď.). Ak je terapia neúčinná, kortikosteroidy sa predpisujú perorálne. Dávka závisí od závažnosti ochorenia, zvyčajne 20-40 mg denne.

Lokálna liečba závisí od obdobia ochorenia. Pri mokvaní sa predpisujú lotiony (rezorcinol 1%, zinok 0,25-0,5%, Sol. Argenti nitrici 0,25%, furacilín, rivanol), pri subakútnej forme - pasty (naftalan, ichtyol 2-5%) a pri chronickom ekzéme - borito-dechtová pasta, masť s ASD 5-10% (frakcia B), hormonálne masti atď.

Z antipruritických látok má Fenistil gél dobrý účinok pri vonkajšej aplikácii 3-krát denne.

Údaje z literatúry ukazujú, že elidel má vysoký terapeutický účinok, ktorý skracuje trvanie liečby. Účinnosť liečby sa zvyšuje kombináciou elidelu s lokálnymi glukokortikosteroidmi.

[ 21 ], [ 22 ]

Základné princípy liečby

• Je potrebné predpísať diétu so zníženou konzumáciou kuchynskej soli, sacharidov, s vylúčením dusíkatých extraktov, potravinových alergénov vrátane citrusových plodov, so zaradením zeleniny, ovocia, fermentovaných mliečnych výrobkov a tvarohu do stravy.
• Na účely hyposenzibilizácie sa odporúča užívať vápenaté soli, tiosíran sodný, antihistaminiká (difenhydramín, diprazín, suprastin, tavegil atď.).
• Užívanie sedatív (bromidy, tinktúry valeriány lekárskej, materskej dúšky, tazepamu, seduxénu atď.).
• Použitie vitamínov A, C, PP a skupiny B ako stimulantov.
• Výber liekovej formy na vonkajšie použitie závisí od závažnosti zápalovej reakcie, hĺbky infiltrácie a ďalších prejavov ochorenia. V akútnom štádiu, v prítomnosti mikrovezikúl, erózií, exsudácie, sú indikované lotiony a mokro-sušiace obväzy s 1-2% roztokom tanínu, 1% roztok rezorcinolu, v subakútnom štádiu - olejové suspenzie s norsulfazolom alebo dermatolom, pasta (5% bór-naftalan, 1-5% decht, 5% frakcia ASD 3-I), v chronickom štádiu - masti (decht, dermatol, bór-naftalan atď.).
• Fyzioterapeutické metódy: ultrazvuk, hydroterapia, suberytemálne dávky ultrafialového žiarenia (v štádiu rekonvalescencie) atď.

Prevencia recidívy ekzému

• Hĺbkové vyšetrenie pacientov na identifikáciu sprievodnej patológie, predpísanie korekčnej terapie
• Racionálne zamestnávanie: kariérne poradenstvo pre chorých adolescentov.
• Dodržiavanie diéty.
• Lekárske vyšetrenie pacientov.

Frekvencia pozorovania dermatológom je 4-6 krát ročne, terapeutom a neurológom 1-2 krát ročne a zubárom 2 krát ročne.

Rozsah vyšetrenia: klinické krvné a močové testy; analýza stolice na vajíčka hlíst (2-krát ročne); biochemické vyšetrenia (krv na cukor, bielkovinové frakcie atď.); alergologické vyšetrenia charakterizujúce stav bunkovej a humorálnej imunity.

• Liečba v sanatóriách a rekreačných zariadeniach.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]