Dysgenéza mozgu

Bežnými neurologickými problémami u detí sú patológie, ktorých vznik je založený na nesprávnom vnútromaternicovom vývoji mozgu. Takéto poruchy sa nazývajú „mozgová dysgenéza“; hovoríme o multifaktoriálnych stavoch, ktoré často nemajú výrazný klinický obraz. Vo väčšine prípadov rodičia vyhľadávajú pomoc lekára so sťažnosťami na ťažkosti s učením, záchvaty, motorickú roztržitosť, behaviorálne odchýlky u dieťaťa. Mozgová dysgenéza sa rozpozná iba počas CT alebo nukleárnej magnetickej rezonancie. Vo všeobecnosti mechanizmy vývoja poruchy nie sú dostatočne študované.

Epidemiológia

Vady vývoja mozgu tvoria približne 20 % všetkých vývojových chýb. Podľa odborníkov sa výskyt vrodených porúch centrálneho nervového systému pohybuje od 1 do 2 prípadov na 1 000 novorodencov. [ 1 ], [ 2 ]

Medzi vrodenými anomáliami vývoja mozgu je jedno z prvých miest kortikálna dysgenéza, ktorá sa stáva hlavnou príčinou vzniku epileptického syndrómu v detstve. Vo všeobecnosti sa vrodené anomálie mozgu zisťujú približne v 30 % prípadov všetkých dysgenéz diagnostikovaných v detstve.

Kortikálna dysgenéza sa pozoruje u 25 – 40 % pacientov s vývojovými chybami mozgu a často je sprevádzaná epileptickým syndrómom alebo inými typmi symptomatickej epilepsie.

Medzi vrodenými anomáliami mozgu sa kortikálna dysgenéza pozoruje pomerne často, čo je spôsobené širokým praktickým využitím neurozobrazovacej diagnostiky - najmä neurosonografie, magnetickej rezonancie, počítačovej tomografie.

Príčiny mozgová dysgenéza

Za najzrejmejšie príčiny mozgovej dysgenézy sa považujú:

• zhoršený vnútromaternicový vývoj nervového systému (v štádiu vývoja);
• poškodenie nervového systému v štádiu ranej embryogenézy v dôsledku génových mutácií, infekčných chorôb matky počas tehotenstva, vystavenia žiareniu, traumatických poranení, vystavenia plodu chemickým látkam a toxínom.

Medzi infekciami, ktoré majú škodlivý účinok na nervový systém plodu, treba osobitne uviesť rubeolu, toxoplazmózu, vírusovú hepatitídu a cytomegalovírusovú infekciu.

Najčastejšie je abnormálny vnútromaternicový vývoj spôsobený negatívnym vplyvom nepriaznivých faktorov na telo matky a dieťaťa, ktoré majú teratogénny účinok. Medzi exogénne príčiny dysgenézy patria:

• rádioaktívne žiarenie;
• vplyv chemických látok;
• zvýšená teplota;
• vystavenie vysokofrekvenčným prúdom;
• neuspokojivé podmienky prostredia, ktoré vedú k vniknutiu toxických produktov do tela ženy.

Okrem toho, niektoré lieky a hormonálne látky, ktoré nastávajúca matka môže užívať bez toho, aby o tehotenstve vedela, môžu mať tiež teratogénny účinok. Existujú dôkazy o tom, že mnohé lieky ľahko prenikajú cez placentu a končia v obehovom systéme dieťaťa. Nebezpečné môžu byť nielen silné látky, ale aj bežné lieky vo veľkých dávkach a dokonca aj multivitamínové komplexy. [ 3 ]

Metabolické poruchy, vírusové a iné infekcie, vrátane infekcií s latentným asymptomatickým priebehom, môžu tiež vyvolať poruchy vnútromaternicového vývoja, ako je dysgenéza. Za obzvlášť nebezpečné sa považujú:

• hypertyreóza;
• metabolické poruchy;
• cukrovka (cukrovka);
• syfilis;
• cytomegalovírusová infekcia;
• rubeola;
• listerióza;
• toxoplazmóza.

Život tehotnej ženy má mimoriadne negatívny vplyv na priebeh tehotenstva a zdravie nenarodeného dieťaťa. Teratogénne účinky sú spôsobené:

• konzumácia alkoholu;
• fajčenie;
• závislosť.

Rizikové faktory

Nasledujúce faktory sa považujú za predisponujúce pre rozvoj mozgovej dysgenézy:

• dedičná predispozícia (súvisiace prípady výskytu patológie, autozomálnym typom dedičnosti alebo spojené s chromozómom X);
• spontánna mutácia;
• chromozomálna prestavba;
• vnútromaternicová infekcia (najmä vírusového pôvodu) alebo traumatické poranenia;
• vplyv intoxikácií, liekov, chemikálií počas štádia vnútromaternicového vývoja;
• fatálny alkoholový syndróm spôsobený matkiným alkoholizmom počas tehotenstva;
• akútny nedostatok živín u plodu;
• závažné metabolické poruchy u nastávajúcej matky.

Vedci v súčasnosti nedokážu identifikovať žiadnu hlavnú príčinu mozgovej dysgenézy, preto je potrebné zvážiť existujúce rizikové faktory. [ 4 ]

Patogenézy

Vývoj ľudského mozgu začína už vnútromaternicovým štádiom a aktívne pokračuje aj po narodení. Podľa odborníkov je pravá mozgová hemisféra zodpovedná za figuratívne a kreatívne myslenie, motorickú koordináciu, rovnováhu, priestorovú vizuálnu a kinestetickú receptívnosť. Ľavá mozgová hemisféra určuje matematické, symbolické, logické, rečové a analytické schopnosti, zabezpečuje vnímanie informácií sluchom, cieľové zaradenia a schematické zaradenia. Jeden mozog je dielom dvoch hemisfér, ktoré sú navzájom úzko prepojené neurofibróznym systémom (corpus callosum).

Corpus callosum sa nachádza medzi mozgovými hemisférami v okcipitálno-parietálnej oblasti. Zahŕňa 200 miliónov nervových vlákien a zabezpečuje koordinovanú prácu mozgu a prenos informácií medzi hemisférami. Pri takejto poruche, ako je mozgová dysgenéza, trpí kognitívna funkcia človeka. Pri nesprávnom vedení cez corpus callosum preberá dominantná hemisféra zvýšenú záťaž, zatiaľ čo druhá je prakticky neaktívna. Stráca sa spojenie medzi dvoma „polovicami“ mozgu. V dôsledku toho trpí priestorová orientácia, dochádza k nerovnováhe, pacient nemôže správne vnímať vlastné telo, adekvátne emocionálne reagovať. Funkcia vnímania predných končatín je narušená. [ 5 ]

Deti s mozgovou dysgenézou často nelezú a majú ťažkosti s chôdzou, čítaním a písaním. Informácie vnímajú najmä sluchom a zrakom. Pri absencii liečby a lekárskej rehabilitácie sa u takýchto pacientov následne vyvinie mnoho problémov súvisiacich s celkovým vývojom a učením. [ 6 ]

Príznaky mozgová dysgenéza

Klinické príznaky sa u všetkých pacientov prejavujú odlišne, preto sa diagnostika vykonáva v rôznych časoch. Napríklad závažné formy mozgovej dysgenézy sa zisťujú v ranom detstve, zatiaľ čo u dospelých môže byť porucha latentná a diagnostikovaná náhodne.

Deti s mozgovou dysgenézou v novorodeneckom období môžu mať normálny a celkom zdravý vzhľad a vývojové ukazovatele sa zhodujú s normálnymi až do veku troch mesiacov. Od 3 mesiacov sa môžu objaviť prvé patologické príznaky vo forme epileptických záchvatov, infantilných kŕčov atď.

Klinický obraz môže byť reprezentovaný nasledujúcimi príznakmi:

• narušenie tvorby a následného vývoja corpus callosum;
• cystická dilatácia mozgovej komorovej dutiny, anomália mozgového plášťa;
• hydrocefalus;
• atrofia zrakových a sluchových nervov;
• mikroencefália;
• nádorové procesy (vrátane cýst) v oblasti mozgových hemisfér;
• neúplná tvorba konvolúcií;
• skorý sexuálny vývoj;
• malformácia chrbtice (spina bifida, nezrastenie stavcového oblúka);
• Aicardiho syndróm (skorá myoklonická encefalopatia);
• lipómy;
• rôzne typy patológií tráviaceho systému;
• oneskorený psychomotorický vývoj;
• intelektuálna a fyzická retardácia;
• poruchy koordinácie;
• poruchy iných orgánov vrátane pohybového aparátu;
• znížený svalový tonus.

V relatívne miernych prípadoch dysgenézy s normálnym mentálnym a motorickým vývojom možno pozorovať známky zhoršenej výmeny informácií medzi mozgovými hemisférami. [ 7 ]

Prvé príznaky

Dysgenéza mozgu u dojčiat sa najčastejšie zisťuje po troch mesiacoch života, hoci je možné diagnostikovať patológiu aj v štádiu vnútromaternicového vývoja. Prvé príznaky poruchy u detí sú zvyčajne nasledovné:

• výskyt kŕčov, infantilných kŕčov;
• kŕče;
• oslabenie kriku;
• problémy so zrakom, čuchom a/alebo hmatom;
• poruchy komunikácie; [ 8 ]
• príznaky svalovej hypotónie (znížená reflexná aktivita, nadmerné slinenie, inhibícia fyzického vývoja, slabá motorická aktivita, zhoršená funkcia uchopenia).

U starších ľudí sa dysgenéza vyznačuje zhoršením sluchovej a zrakovej pamäte, zhoršenou motorickou koordináciou a termoreguláciou (hypotermia).

Infantilné kŕče sú náhle kŕčovité ohýbanie a naťahovanie končatín. Svalová hypotónia sa vyznačuje zníženým svalovým tonusom (môže byť kombinovaná so stratou svalovej sily).

Častejšie sú nesyndromické typy dysgenézy, ktoré zostávajú dlho asymptomatické a zisťujú sa takmer náhodne - napríklad pri diagnostike mentálnej retardácie, záchvatov alebo veľkej veľkosti hlavy. Makrocefália je čiastočne spôsobená prítomnosťou obrovských cystických útvarov nachádzajúcich sa za treťou komorou. Menej často sa môžu pozorovať endokrinologické poruchy.

Syndrómové formy mozgovej dysgenézy sú nasledovné:

• Aicardiho syndróm - vyskytuje sa prevažne u dievčat a je charakterizovaný infantilnými kŕčmi, špecifickými choroidálnymi medzerami a vertebrálno-rebrovými defektmi. Výsledok patológie je často nepriaznivý: pacienti majú naďalej záchvaty a pociťujú hlbokú mentálnu retardáciu.
• Familiárny syndróm s genitálnou patológiou, ktorý sa môže prejaviť ako mikrocefália a iné poruchy centrálneho nervového systému.
• Andermannov syndróm je charakterizovaný poškodením periférneho nervového systému v kombinácii s mozgovou dysgenézou (alebo hypotrofiou).
• Syndróm periodickej hyperhidrózy a hypotermie (reverzný Shapirov syndróm).

Dysgenéza corpus callosum

Dysgenéza je vrodená patológia mozgu, pretože sa začína vyvíjať v prenatálnom štádiu pod vplyvom rôznych faktorov. Sekundárna dysgenéza corpus callosum sa považuje za sekundárnu deštrukciu septum pellucidum: takúto poruchu je možné vizualizovať v koronálnej projekcii počas neurosonografie. S dysgenézou septum pellucidum sa spája mnoho patológií, vrátane stenózy akvaduktu na pozadí sekundárneho hydrocefalu, agenézy corpus callosum, anomálie Chiari II, migračnej poruchy a septooptickej dysplázie. Pri septooptickej dysplázii sa pozoruje dysgenéza septum pellucidum a hypoplázia optických kanálikov, nervových vlákien a chiazmy. Väčšina pacientov s touto patológiou navyše trpí poruchami hypofyzárno-hypotalamického systému. [ 9 ]

Dysgenéza corpus callosum u dieťaťa postihuje nervové plexy, ktoré spájajú dve mozgové hemisféry, a to corpus callosum, ktoré má sploštený tvar a nachádza sa pod mozgovou kôrou. Ochorenie môže mať rôzny stupeň závažnosti:

1. Pozoruje sa mierny stupeň dysgenézy so zachovaním intelektuálnych schopností a motorickej aktivity. Vyskytujú sa iba poruchy prenosu impulzných signálov medzi hemisférami.
2. Komplexný stupeň je sprevádzaný nielen všeobecnými príznakmi dysgenézy, ale aj inými anomáliami vývoja mozgu. Vyskytujú sa výrazné poruchy nervových spojení, záchvaty a zjavná inhibícia duševného vývoja.

Komplikácie a následky

Dôsledky vrodených mozgových anomálií možno rozdeliť do troch možností:

1. Takmer úplné uzdravenie, bez viditeľných porúch a návrat pacienta k bežnej životnej aktivite.
2. Zvyškové účinky, ktoré neohrozujú život pacienta, ale do istej miery obmedzujú jeho každodenné a spoločenské aktivity.
3. Závažné poruchy, významné mentálne postihnutie.

Závažnosť následkov dysgenézy závisí od objemu patologických zmien v mozgu, ako aj od príčiny, ktorá túto patológiu vyvolala. Včasná diagnostika a primeraná liečba majú veľký význam. [ 10 ]

Vo všeobecnosti má veľa pacientov s mozgovou dysgenézou stredne ťažké alebo ťažké mentálne postihnutie a fyzické zaostávanie.

Diagnostika mozgová dysgenéza

V závažných prípadoch mozgovej dysgenézy je možné diagnostiku vykonať už počas vizuálneho vyšetrenia novorodenca. Ďalšie vyšetrenia je možné predpísať na svalovú hypotóniu v novorodeneckom období, na výskyt kŕčov, na mentálnu retardáciu.

Medzi bežné diagnostické metódy patria:

• skríningové a pôrodnícke ultrazvukové vyšetrenie počas tehotenstva;
• neurosonografia cez oblasť fontanely v prvých 12-18 mesiacoch života dieťaťa;
• elektroencefalografia s možnosťou video monitorovania;
• magnetická rezonancia. [ 11 ]

Na identifikáciu porúch spojených s dysgenézou a somatickými patológiami sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie obličiek, srdca a brušných orgánov. Môže byť potrebné aj genetické poradenstvo. Laboratórne testy sa vykonávajú ako súčasť celkového posúdenia stavu tela: vykonávajú sa všeobecné krvné a močové testy a menej často sa vyšetruje mozgovomiechový mok.

Inštrumentálna diagnostika v detstve, v období otvorených fontanel, je najčastejšie reprezentovaná neurosonografiou – dostupným, mobilným, bezpečným a informatívnym postupom. Neurosonografiu možno použiť pri vrodených aj infekčných, neuroplastických alebo traumatických léziách mozgu. [ 12 ]

Odlišná diagnóza

Pri diagnostikovaní mozgovej dysgenézy v novorodeneckom období je potrebné rozlišovať s nasledujúcimi patologickými stavmi:

• poruchy uzáveru, cefalokéla, meningokéla, myelomeningokéla;
• Chiariho malformácia;
• anomálie mozočka, poruchy ventrálnej indukcie;
• Dandy-Walkerova malformácia;
• cerebelárna dysplázia a hypoplázia; [ 13 ]
• hypoplázia a aplázia corpus callosum; [ 14 ]
• holoprosencefália;
• migračné poruchy, heterotopia, lissencefália, polymikrogýria, schizencefália;
• proliferácia a neuronálna diferenciácia;
• stenóza akvaduktu;
• fakomatózy (Sturge-Weberov syndróm);
• cievne malformácie.

Liečba mozgová dysgenéza

Medicína nedokáže úplne vyliečiť dysgenézu mozgu. Lekári predpisujú liečbu na úpravu fungovania centrálneho nervového systému, odstránenie patologických symptómov a normalizáciu intelektuálnej aktivity pacientov. Terapeutický režim sa vyberá individuálne pre každého pacienta, berúc do úvahy závažnosť patológie.

Na zmiernenie stavu sa predpisujú nasledujúce lieky:

• Fenobarbital pomáha znižovať frekvenciu infantilných kŕčov. Najčastejšie sa predpisuje deťom v dávke 50 mg denne a dospelým - 200 mg denne.
• Benzodiazepíny spomaľujú psychomotorické reakcie a znižujú frekvenciu záchvatov. Diazepam v počiatočnej dávke 5-10 mg koriguje poruchy správania, má svalovo-relaxačný účinok.
• Kortikosteroidy eliminujú aj komplexné epileptické záchvaty, ale vyžadujú starostlivý výber dávkovania a postupné vysadenie lieku. Vedľajšie účinky sa vyskytujú najmä na pozadí dlhodobého užívania takýchto liekov a môžu sa prejaviť vo výskyte elektrolytových porúch, hyperglykémie, zhoršenej glukózovej tolerancie, osteoporózy, hypertenzie atď.
• Neuroleptiká sa používajú na prevenciu duševných porúch, ale liečba takýmito liekmi by sa mala vykonávať s opatrnosťou, pretože v niektorých prípadoch môžu neuroleptiká prispieť k zvýšeniu frekvencie záchvatov.
• Nootropiká normalizujú mozgové funkcie. Obzvlášť rozšírený je nootropický liek kyseliny hopanténovej Pantogam: jeho použitie ako súčasti neurometabolického korekčného liečebného režimu pomáha zlepšiť psychosomatické zdravie a optimalizovať kvalitu života detí s mozgovou dysgenézou. Neuropeptidy optimalizujú nervové spojenia a široko sa používajú v neuropediatrii ako účinný a bezpečný prostriedok na zlepšenie mentálnych a motorických funkcií u pacientov.

Okrem liečby liekmi môže byť predpísaný aj chirurgický zákrok.

Chirurgická liečba

V prípadoch mozgovej dysgenézy je na stimuláciu nervu vagus potrebná asistencia chirurga. Na tento účel sa používa špeciálny stimulátor vagusu, ktorý pozostáva z generátora impulzov a batérie, ako aj z pripojovacieho kábla s platinovými elektródami. Generátor sa implantuje do ľavej podkľúčnej zóny, elektródy sa upevnia v oblasti krku v blízkosti ľavého vagusu (X hlavový nerv).

Implantácia sa vykonáva v celkovej anestézii a samotný zákrok trvá približne 60 – 90 minút. Počas operácie sa urobia dva rezy v ľavej podpazušnej oblasti a oblasti krku pre správne umiestnenie generátora impulzov a elektród. Funkčnosť implantátu sa kontroluje priamo počas zákroku. Po operácii zostáva pacient ešte niekoľko dní v nemocnici.

Čo prináša tento typ liečby dysgenézy? Zastaví sa výskyt záchvatov, zlepší sa koncentrácia a nálada a zvýši sa kvalita života. Tieto účinky sú obzvlášť zrejmé u pacientov, ktorí už užívali medikamentóznu liečbu, najmä antiepileptiká.

Chirurgický zákrok sa používa v prípadoch, keď iné terapeutické metódy neprinášajú potrebný výsledok a samotná patológia mozgovej dysgenézy ohrozuje komplikácie v životne dôležitých orgánoch. [ 15 ]

Prevencia

Preventívne opatrenia by sa mali používať vo fáze prípravy na tehotenstvo a očakávané počatie. Primárny typ prevencie dysgenézy zahŕňa nasledujúce body:

• Optimalizácia výživy ženy počas celého reprodukčného obdobia, pravidelné užívanie vitamínových a minerálnych zložiek vo forme špeciálnych doplnkov stravy z lekární alebo rozšírením a obohatením stravy.
• Eliminácia konzumácie nezdravých potravín a alkoholu.
• Prevencia diabetu mellitus počas prípravy na tehotenstvo a počas tehotenstva, prevencia rozvoja obezity.
• Prevencia intoxikácie a škodlivých účinkov (ťažké kovy, pesticídy, niektoré lieky, röntgenové lúče). Užívanie akýchkoľvek liekov ženou by malo byť čo najviac odôvodnené.
• Prevencia vzniku infekcií, včasné očkovanie proti rubeole (ak žena nebola očkovaná alebo nemala rubeolu v detstve).

Predpoveď

Ak sa dysgenéza mozgu nekombinuje s inými vývojovými poruchami, prognózu možno opísať ako priaznivú. Viac ako 80 % pediatrických pacientov nemá prakticky žiadne závažné následky ochorenia alebo získa hraničné neurologické poruchy.

Je dôležité pochopiť, že hlavným nebezpečenstvom dysgenézy je, že dieťa je zbavené možnosti upevniť si nadobudnuté zručnosti a schopnosti, často sa musí veľa učiť nanovo. Pacient sa musí neustále vracať k udržiavacím liečebným cyklom, čo je obzvlášť dôležité na pozadí rastúcej záťaže mozgu s vekom. Potreba pravidelnej terapie pretrváva minimálne do 14 rokov, až do konečného vytvorenia interhemisférických spojení. Navyše nie je možné tento proces urýchliť, pretože dôsledky takéhoto „zrýchlenia“ môžu byť nepredvídateľné.

Nie je možné poskytnúť presnejšiu prognózu ochorenia: dysgenéza mozgu sa vyskytuje pomerne zriedkavo a ešte nebola dostatočne dôkladne preskúmaná.