Záškrt hltana

Záškrt je akútne infekčné ochorenie, ktoré sa prejavuje príznakmi intoxikácie, zápalovým procesom v hltane, hrdle, menej často v hrtane, priedušnici, nose a iných orgánoch s tvorbou plaku, ktorý sa spája s nekrotickým tkanivom postihnutých slizníc.

Pri toxických formách je postihnuté srdce a periférny nervový systém.

Prvý, kto opísal klinické príznaky záškrtu, bol sýrsky lekár Aretaeus z Canpadócie v 1. storočí nášho letopočtu a niekoľko storočí sa záškrt nazýval „sýrska choroba“ alebo „sýrske vredy“. V 17. storočí sa záškrt nazýval „garatillo“ (obesencova slučka), pretože choroba často končila smrťou z udusenia. V Taliansku bola záškrt od roku 1618 známa ako „choroba dýchacej trubice“ alebo „dusivá choroba“. Tracheotómia sa už používala na záchranu pacientov. Záškrt hrtana sa začal v 18. storočí nazývať „krup“. V roku 1826 francúzsky lekár Bretonneau poskytol úplný opis klinických prejavov záškrtu, ktorý nazval „záškrt“, pričom si všimol identitu záškrtového a krupózneho filmu a dokázal, že udusenie pri záškrte je spojené s úzkym hrtanom dieťaťa. Vyvinul aj tracheotómiu. Jeho študent A. Trousseau na základe pozorovaní počas epidémie záškrtu v Paríži v roku 1846 nazval toto ochorenie „záškrtom“, čím zdôraznil dôležitosť všeobecných javov tohto akútneho infekčného ochorenia. V roku 1883 objavil E. Klebs patogén záškrtu v rezoch záškrtového filmu a v roku 1884 ho izoloval F. Loffler v čistej kultúre. V roku 1888 získali P. Roux a N. Jersen špecifický toxín a v roku 1890 objavil II. Orlovskij antitoxín v krvi chorého človeka a nakoniec v roku 1892 získali Ya. Yu. Bardakh a E. Bering nezávisle od seba antitoxické sérum proti záškrtu, ktoré zohralo obrovskú úlohu v prevencii tohto ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiológia záškrtu hltana

Zdrojom infekčného agensa je osoba chorá na záškrt alebo nosič toxigénnej Corynebacterium diphtheriae. Infekcia sa prenáša vzduchom vo vzduchu: pri kašľaní, kýchaní, rozprávaní sa patogén dostáva do prostredia spolu s kvapôčkami slín, spúta, hlienu. Patogén je vo vonkajšom prostredí veľmi odolný, takže k infekcii môže dôjsť prostredníctvom rôznych predmetov kontaminovaných pacientom (bielizeň, riad, hračky atď.). Pacient sa stáva nákazlivým v posledných dňoch inkubačnej doby a zostáva ním počas celého obdobia ochorenia až do oslobodenia sa od patogénu.

Za posledné 3-4 desaťročia sa v dôsledku hromadného preventívneho očkovania výskyt záškrtu a frekvencia toxigénneho bakteriálneho nosičstva na území bývalého ZSSR a v Rusku prudko znížili, ale stále sa vyskytujú ojedinelé ohniská tohto ochorenia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčina záškrtu hltana

Pôvodcom záškrtu je Corynebacterium diphtheriae, ktoré produkuje toxín s výrazným neurotropným účinkom, ktorý postihuje aj sliznicu a submukóznu vrstvu rôznych dutých orgánov. Existujú aj netoxigénne záškrtové bacily, ktoré nie sú pre človeka nebezpečné.

Patogenéza a patologická anatómia

Vstupným bodom pre patogény sú zvyčajne horné dýchacie cesty, ale môžu preniknúť cez kožu, genitálie, oči atď. V mieste zavedenia difterickej korynebaktérie sa objaví fibrínové zápalové centrum, z ktorého sa toxín uvoľnený patogénom dostáva do tela. Proces zahŕňa blízke lymfatické uzliny, ktoré sa zväčšujú. V toxickej forme sa objavuje opuch podkožného tkaniva. Po prekonaní záškrtu sa vyvinie špecifická imunita.

Príznaky záškrtu hltana

Inkubačná doba je od 2 do 10 dní, častejšie 5 dní. V závislosti od lokalizácie procesu sa pozoruje široká škála klinických foriem ochorenia. Je zvykom rozlišovať záškrt hltana, nosa, hrtana, priedušnice, priedušiek, očí, vonkajších genitálií atď.

Záškrt hltana je najčastejšou formou ochorenia. Môže byť lokalizovaný, rozšírený a toxický.

Lokalizovaná záškrt hltana sa vyznačuje miernymi príznakmi intoxikácie. Podľa rôznych autorov bola frekvencia tohto typu záškrtu v prvej polovici 20. storočia 70 – 80 %. Ochorenie začína celkovou malátnosťou, slabosťou, stratou chuti do jedla a zvýšením telesnej teploty na 38 °C. Podľa závažnosti lokálneho procesu sa lokalizovaná záškrt hltana delí na membránovú, ostrovnú a katarálnu formu.

Pri membránovej forme sa zistí mierne zväčšenie mandlí (horných krčných) lymfatických uzlín, ktoré sú pri palpácii mierne bolestivé. Sliznica hltana je mierne alebo mierne hyperemická, najmä v oblasti mandlí. Mandle sú zväčšené, tiež mierne hyperemické, pri prehĺtaní je malá alebo žiadna bolesť. Na mandliach sa objavuje povlak, ktorý v prvých hodinách ochorenia pripomína hustú pavučinu. Do konca prvého alebo druhého dňa povlak nadobúda vlastnosti charakteristické pre záškrt: stáva sa sivobielym alebo špinavosivým, menej často žltým s hladkým lesklým povrchom a jasne definovanými okrajmi, nachádza sa hlavne na konvexných povrchoch mandlí, vyčnieva nad povrch sliznice, je pevne zrastený s podkladovým tkanivom, ťažko sa odstraňuje, na jeho mieste sa objavuje drobné bodové krvácanie (príznak krvavej rosy), vždy má fibrinózny charakter.

Pri insulárnej forme sa na mierne hyperemických mandliach nachádza plak pevne zrastený s podkladovým tkanivom.

Katarálna forma lokalizovaného záškrtu hltana sa prejavuje miernym zväčšením mandlí a miernou hyperémiou sliznice, ktorá ich pokrýva. V tomto prípade sú príznaky všeobecnej intoxikácie nevýznamné alebo chýbajú, telesná teplota je nízka. Táto forma záškrtu sa často mylne považuje za vulgárnu katarálnu tonzilitídu a rozpozná sa iba na základe bakteriologického vyšetrenia náteru odobratého z povrchu mandlí alebo s progresiou klinických prejavov záškrtu.

Po podaní antidifterického séra na lokalizovaný záškrt hltana dochádza k rýchlemu zlepšeniu celkového stavu pacienta do 24 hodín, telesná teplota sa vráti do normálu, plak sa uvoľní a hltan sa vyčistí do 2-3 dní. Bez použitia séra môže lokalizovaný záškrt hltana progredovať: plak sa zväčšuje a táto klinická forma môže prejsť do nasledujúcej - rozšírenej alebo toxickej. Spontánne hojenie môže nastať pri najľahších formách záškrtu hltana (katarálna a inzulárna). Pri membránovej forme sa v neliečených prípadoch často vyvíjajú komplikácie (mierne kardiovaskulárne poruchy, izolovaná paréza toxickej povahy, ako je paréza mäkkého podnebia, niekedy mierna polyradikuloneuritída).

Generalizovaná záškrt hltana predstavovala v minulom storočí 3 – 5 % všetkých lézií hltana. Príznaky všeobecnej intoxikácie sú výraznejšie ako pri lokalizovanej záškrte hltana: celková slabosť sa zvyšuje s objavením sa príznakov apatie, strata chuti do jedla, spontánna bolesť a bolesť pri prehĺtaní sú mierne, sliznica hltana je hyperemickejšia ako pri lokalizovanej záškrte hltana, jej edém je výraznejší. Charakteristické filmovité plaky sa šíria do ďalších častí hltana, hltana a uvuly.

V neliečených prípadoch alebo pri oneskorenom podaní séra sa častejšie pozorujú komplikácie charakteristické pre záškrt. V súčasnosti je rozšírený záškrt hltana zriedkavý.

Toxický záškrt hltana sa niekedy vyvíja z lokalizovaného záškrtu hltana, ale častejšie sa vyskytuje od samého začiatku a nadobúda výrazné príznaky všeobecnej intoxikácie. Najčastejšie postihuje deti vo veku 3 až 7 rokov. V tomto veku sa vyskytujú najťažšie formy. Záškrt pri toxickom záškrte hltana sa vyskytuje hlavne u detí vo veku 1 – 3 roky, ale jeho výskyt nie je vylúčený ani vo vyššom veku a dokonca ani u dospelých.

Klinický priebeh záškrtu hltana

Toxický záškrt hltana zvyčajne dosiahne plný rozvoj na 2. až 3. deň a príznaky môžu pretrvávať ďalšie 1-2 dni, napriek podaniu veľkých dávok protizáškrtového séra, po ktorých jeho príznaky začnú ustupovať. Začína prudko vysokou telesnou teplotou (39-40 °C), môže sa pozorovať opakované vracanie. Pulz je rýchly, vláknitý, dýchanie je rýchle, plytké, tvár je bledá. Zaznamenáva sa celková slabosť, letargia, apatia, menej často nepokoj a delírium. Mandľové lymfatické uzliny sú výrazne zväčšené, bolestivé; okolo nich sa objavuje opuch podkožného tkaniva, ktorý sa niekedy šíri na značnú vzdialenosť (dole k bradavkám, zozadu - k hornej časti chrbta, hore - k oblasti líc). Opuch je mäkký, cestovitý, bezbolestný, tvorí 2-3 alebo viac hrubých záhybov na krku. Koža nad opuchom sa nemení.

Jedným z najskorších a najcharakteristickejších príznakov toxickej záškrtu hltana je opuch mäkkých tkanív hltana, ktorý sa pri vulgárnej faryngitíde a tonzilitíde nikdy nevyskytuje v takej výraznej miere. Niekedy sa pri takomto opuchu tkanivá mandlí a mäkkého podnebia uzavrú a takmer nezostane žiadna medzera; dýchanie sa stáva hlučným, pripomínajúcim chrápanie počas spánku, hlas je nosový, so zmeneným zafarbením, jedenie je prudko sťažené. Hyperémia sliznice hltana má často kongestívnu povahu s výrazne modrastým odtieňom, ale môže byť aj jasnejšia. Plak je v prvých hodinách tenký, pavučinovitý, potom hustejší, špinavosivý, rýchlo sa šíri za mandle na mäkké a tvrdé podnebie, bočné steny hltana. Často sa proces šíri do nosohltana; v tomto prípade sú ústa otvorené, dýchanie sa stáva chrápavým a z nosa sa objavuje hojný serózny sklovitý výtok, ktorý dráždi pokožku v oblasti nosovej predsiene a hornej pery.

Toxický záškrt hltana sa v závislosti od rozsahu subkutánneho edému (ktorý slúži ako klasifikačné kritérium), ktorý koreluje svojou veľkosťou so závažnosťou ochorenia, delí na tri stupne v závislosti od rozšírenia edému: I - do druhého krčného záhybu, II - do kľúčnej kosti a III - pod kľúčnu kosť. Najzávažnejšie príznaky všeobecnej intoxikácie, dosahujúce soporózny stav, sa pozorujú pri toxickom záškrte hltana III. stupňa.

V závislosti od závažnosti syndrómu intoxikácie a stupňa prejavu patomorfologických zmien sa toxická záškrt hltana delí na subtoxické, hypertoxické a hemoragické formy.

V subtoxickej forme sa vyššie opísané príznaky prejavujú v redukovanej forme. Hypertoxická diftéria začína prudko s vysokou telesnou teplotou, opakovaným vracaním, delíriom a kŕčmi. Súčasne môžu byť lokálne prejavy diftérie mierne. V tejto forme prevažujú javy všeobecnej intoxikácie nad morfologickými zmenami; pozoruje sa adynamia, zahmlené vedomie, výrazná slabosť srdcovej činnosti s hemodynamickými poruchami, stupor, prechod do kómy. Smrť nastáva v priebehu prvých 2-3 dní.

Hemoragická forma sa vyznačuje pridaním hemoragických javov do klinického obrazu toxickej záškrtu (zvyčajne štádium III). Plaky získavajú hemoragický odtieň, sú nasiaknuté lyzovanou krvou, objavujú sa krvácania pod kožou, nosové, hltanové, pažerákové, žalúdočné, črevné, maternicové a iné krvácania. Spravidla pri tejto forme ochorenie končí smrťou, a to aj napriek včasnej a správnej liečbe.

Komplikácie záškrtu hltana sa vyskytujú najmä v jeho toxickej forme. Patrí medzi ne myokarditída (slabosť srdcovej činnosti, zmeny EKG, PCG atď.), mono- a polyneuritída, ktorá sa prejavuje periodicky sa vyskytujúcou paralýzou mäkkého podnebia (otvorená nosová reč, tekutá potrava vnikajúca do nosa), očných svalov (strabizmus, diplopia), svalov končatín a trupu, ako aj nefrotoxický syndróm (bielkoviny v moči, urémia, renálny edém). Pri ťažkých formách záškrtu sa často vyvíja pneumónia, zvyčajne streptokokovej etiológie.

Záškrt u dospelých má často atypický priebeh a pripomína lakunárnu tonzilitídu, čo často zavádza ošetrujúceho lekára a komplikuje diagnostiku. U dospelých sa môže vyskytnúť aj toxická forma záškrtu.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza záškrtu hltana

Diagnóza sa stanovuje na základe klinického obrazu (celkové a lokálne javy), pričom vo všetkých prípadoch vulgárnej angíny sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie na prítomnosť difterickej korynebaktérie v náteroch a snímkach. Jej detekcia, a to aj pri typicky sa vyskytujúcej banálnej angíne (možno nosičstve baktérií), nás núti interpretovať ju ako diftériu hltana so všetkými následnými protiepidemickými a terapeutickými opatreniami. Materiál z hltana sa odoberá sterilným vatovým tampónom na hranici medzi postihnutou oblasťou a zdravou sliznicou, nalačno alebo 2 hodiny po jedle. Po izolácii difterickej korynebaktérie sa stanoví jej toxigenicita.

Diferenciálna diagnostika záškrtu hltana má mimoriadny význam, pretože od jej dôkladnosti závisí nielen zdravie pacienta, ale aj zdravie ostatných. V moderných podmienkach plánovanej imunizácie populácie sa záškrt spravidla nevyskytuje v klasických formách, ale často sa „maskuje“ ako banálne formy tonzilitídy a zároveň je zdrojom masívneho šírenia záškrtu corynebacterium. Záškrt sa odlišuje od falošne membránovej tonzilitídy, najmä difteroidnej (difteroidy sú veľkou skupinou mikroorganizmov patriacich do rodu Corynebaclerium, morfologickými a kultúrnymi vlastnosťami podobné pôvodcovi záškrtu; u ľudí sa najčastejšie izolujú z nosovej sliznice, na ktorej sú spolu s bielym stafylokokom dominantnou mikrobiotou) a pneumokokovej etiológie; od angíny Simanovského-Plauta-Vincenta, herpetickej angíny vo fáze ulcerácie, lakunárnej angíny, zmien hltana pri šarlachu v prvých 2-3 dňoch ochorenia pred objavením sa exantematóznych vyrážok alebo so zmenami v hltane pri toxickej forme šarlachu, angíny pri krvných ochoreniach, syfilitických zmien v hltane, mykózy hltana atď.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Liečba záškrtu hltana

Liečba záškrtu hltana sa vykonáva v infekčnej nemocnici. Jej hlavnou metódou je podávanie antidifterického antitoxického séra. VP Lebedev (1989) odporúča podávať sérum modifikovanou Bezredkovou metódou: najprv sa subkutánne vstrekne 0,1 ml, po 30 minútach 0,2 ml a po 1-1 '/h zostávajúca dávka intramuskulárne (do vonkajšieho horného kvadrantu sedacieho svalu alebo do predných stehenných svalov). Sérum sa dávkuje v antitoxických jednotkách (AU). Množstvo podávaného lieku závisí od závažnosti ochorenia a času uplynutého od nástupu ochorenia (celková dávka počas 2-4 dní): 10 000-30 000 AU pre lokalizovanú formu; 100 000-350 000 AU pre toxickú formu. Pri toxických formách sa predpisuje detoxikačná terapia (intravenózna plazma, hemodéza v kombinácii s 10% roztokom glukózy, reopolyglucín), ako aj lieky, ktoré zlepšujú srdcovú činnosť, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B a kortikosteroidy. V prípade edému hrtana a hltana, ktorý hrozí udusením, sa odporúča vykonať preventívnu tracheálnu intubáciu alebo tracheotómiu bez čakania na asfyxiu. V súčasnosti je potreba týchto zákrokov extrémne zriedkavá, ale je potrebné vytvoriť podmienky pre ich núdzové vykonanie.

Antibiotiká sa predpisujú deťom s krupicou komplikovanou zápalom pľúc, zápalom stredného ucha a inými komplikáciami spôsobenými inou mikrobiotou.

Prevencia záškrtu hltana

Prevencia záškrtu v rozvinutých krajinách je plánovaná a vykonáva sa v súlade s existujúcim predpisom o povinnom kalendárnom očkovaní všetkých detí. Na identifikáciu vylučovačov (nosičov) difterickej korynebaktérie sa osoby a deti (žiadatelia) vstupujúce do detských zariadení (sirotince, internátne školy, špeciálne detské zariadenia pre deti s ochoreniami centrálneho nervového systému, sanatóriá pre deti s tuberkulóznou intoxikáciou) podrobujú bakteriologickému vyšetreniu. Vo vzťahu k nosičom difterickej korynebaktérie a osobám, ktoré boli v kontakte s pacientom so záškrtom, sa prijímajú opatrenia podľa príslušných pokynov ministerstva zdravotníctva. V ohnisku záškrtu sa vykonáva záverečná dezinfekcia.

Prognóza záškrtu hltana

Výsledok liečby záškrtu závisí od závažnosti ochorenia, veku pacienta, načasovania zavedenia antitoxického séra proti záškrtu a správnosti liečby. Do konca 20. storočia sa úmrtnosť na záškrt vďaka masovej aktívnej imunizácii proti záškrtu prudko znížila a prípady záškrtu, ktoré sa vyskytnú vďaka špecifickej, antibakteriálnej a všeobecnej terapeutickej modernej liečbe, sa vyskytujú v miernych a subtoxických formách.