Divertikuly hrubého čreva - príznaky

Na základe klinických znakov sa rozlišujú asymptomatické divertikuly, nekomplikované divertikuly a divertikuly s komplikáciami.

Nekomplikované divertikulárne ochorenie hrubého čreva. Dlho prevládala predstava, že nekomplikované divertikulárne ochorenie hrubého čreva je asymptomatické. Práce z posledných desaťročí naznačujú, že väčšina pacientov s nekomplikovanými divertikulami má klinické prejavy. Divertikuly boli asymptomatické iba v 14 % prípadov nekomplikovanej divertikulózy a v 5 % všetkých prípadov ich detekcie.

Charakteristickým príznakom nekomplikovanej divertikulózy hrubého čreva je bolesť, ktorej lokalizácia spravidla zodpovedá umiestneniu divertikulu, t. j. najčastejšie v ľavom dolnom kvadrante. Bolesť je zvyčajne krátkodobá, opakujúca sa, niekedy vyžaruje dozadu a dole. Často ustupuje po stolici a odchode plynov. Často sa pozoruje zápcha, väčšinou nie pretrvávajúcej povahy, prechodná hnačka, často striedavá. Mnoho pacientov pociťuje plynatosť. Menej často sa pacienti sťažujú na nedostatok pocitu úplného vyprázdnenia čreva po defekácii. V niektorých prípadoch sa pri palpácii brucha odhalia spastické kontrakcie a bolesť v postihnutej oblasti čreva.

Nekomplikované divertikulárne ochorenie hrubého čreva má teda príznaky funkčných porúch. Relatívne zriedkavo je asymptomatické.

Komplikácie divertikulárneho ochorenia hrubého čreva. Divertikulitída zaujíma osobitné miesto. Divertikuly v hrubom čreve už v čase ich zistenia majú vo väčšine prípadov známky divertikulitídy. Niekedy sa prvé príznaky ochorenia objavia až s rozvojom zápalového procesu v divertikuloch.

V klinickom obraze divertikulitídy je hlavným príznakom bolesť brucha, najmä v ľavom dolnom kvadrante, ktorú hlásia takmer všetci pacienti. Častá je prechodná alebo konštantná zápcha, občasná hnačka alebo ich striedanie. Často sa pozoruje plynatosť. Pacienti s divertikulitídou sigmoidálnej kosti zaznamenávajú viacnásobné stolice, tenezmus a absenciu pocitu úplného vyprázdnenia čreva po stolici. Možné sú patologické nečistoty v stolici (hlien, krv a menej často hnis). Niekedy sa pozoruje dyzúria, ktorá je spôsobená šírením zápalu z hrubého čreva do močového mechúra alebo tvorbou zrastí s ním.

Charakteristické sú všeobecné prejavy zápalu: zvýšená teplota, zimnica, zvýšená ESR, hyperleukocytóza s posunom do pásmových buniek.

Exacerbácia chronickej divertikulitídy je niekedy sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, celkovou slabosťou, stratou chuti do jedla a úbytkom hmotnosti.

Počas fyzikálneho vyšetrenia chronickej divertikulitídy počas exacerbácie je možné zistiť príznak perkusnej bolesti v obmedzenej oblasti a svalového napätia. Hlboká palpácia takmer vo všetkých prípadoch, aj mimo exacerbácie, odhalí bolesť v postihnutom segmente čreva. Často sa palpuje zhutnenie črevnej oblasti, niekedy nádorovitý útvar, nejasne ohraničený, s nerovným povrchom.

Mimo obdobia exacerbácie chronickej divertikulitídy je schopnosť pacientov pracovať zachovaná.

Existujú 3 varianty klinického priebehu chronickej divertikulitídy: latentná, kolitída a vo forme „brušných kríz“.

Latentný variant. Divertikulitída môže pretrvávať dlho bez viditeľného zhoršenia pracovnej kapacity. Existujú však určité anamnestické a diagnostické znaky: epizodická bolesť, poruchy stolice, plynatosť.

Variant podobný kolitíde. Častým problémom je bolesť brucha. Vyskytuje sa silná zápcha alebo hnačka a nadúvanie je často problémom. V stolici sa často objavuje hlien a krv. Telesná teplota niekedy stúpa, zvyčajne na subfebrilnú hodnotu. Bolesť pri palpácii postihnutej oblasti hrubého čreva sa stáva silnou.

Variant vo forme „brušných kríz“. Najčastejšie sa chronická divertikulitída prejavuje záchvatmi bolesti brucha, pripomínajúcimi akútne ochorenie brucha. Charakteristickým znakom je náhly „nástup“ ochorenia a následne jeho exacerbácie. Objavuje sa lokálna bolesť v bruchu, ktorá sa zvyšuje na intenzite a následne sa rozšíri. Zvyšuje sa teplota, ktorá sa zvyšuje v priebehu niekoľkých hodín - 2 dní, často sa vyskytuje zimnica. Zápcha sa stáva pretrvávajúcou alebo sa objavuje hnačka, plynatosť. V stolici sa objavuje prímes hlienu, krvi, niekedy hnisu. Možno určiť príznaky podráždenia pobrušnice. Postihnutá oblasť čreva sa pri palpácii stáva prudko bolestivou. Následne je možné nahmatať infiltrát. S opačným vývojom zápalového procesu klinické prejavy postupne ustupujú.

Tento variant divertikulitídy sa opisuje ako „ľavostranná apendicitída“ kvôli podobnosti jej príznakov s príznakmi apendicitídy. Práve pri tomto variante chronickej divertikulitídy často dochádza k mikroperforácii divertikula alebo k tvorbe intraintestinálnych mikroabscesov.

Chronická divertikulitída sa vyznačuje pretrvávajúcim priebehom. Exacerbácia chronickej divertikulitídy sa pri včasnej liečbe pomerne rýchlo zastaví, typická je však tendencia k relapsu.

Črevné krvácanie pri divertikulárnom ochorení hrubého čreva sa vyskytuje v 9 – 38 % prípadov. Vysoká frekvencia tejto komplikácie je spôsobená blízkosťou divertikúl k cievam. Zdrojom krvácania môže byť aj opuchnutá sliznica a granulačné tkanivo. Krvácanie sa najčastejšie vyskytuje pri divertikulitíde, ale je možné aj bez zápalu v dôsledku traumy cievy. Ateroskleróza a hypertenzia, ktoré často sprevádzajú divertikulárne ochorenie, prispievajú ku krvácaniu.

Črevné krvácanie môže byť masívne (2-6 %) a (častejšie) slabé, vo forme nezmenenej krvi a dechtovej stolice, jednorazové aj opakované. Krvácanie je často prvým prejavom ochorenia.

Črevná obštrukcia. Výskyt črevnej obštrukcie sa podľa rôznych autorov pohybuje od 4 do 42 %. Črevnú obštrukciu môže spôsobiť vznik zápalového infiltrátu, ktorý zužuje alebo stláča črevo, adhézny proces, ktorý vedie k deformácii čreva alebo jeho mezentéria. Niekedy sa vyskytuje pri chronickej divertikulitíde v dôsledku spazmu hladkého svalstva v kombinácii s reverzibilnými zápalovými zmenami v črevnej stene.

Keď sa v dôsledku divertikulitídy vyvinie zúženie časti čreva, diferenciálna diagnostika s novotvarom môže byť náročná. Nádorový konglomerát niekedy zahŕňa aj slučky tenkého čreva, takže v niektorých prípadoch sa vyvinie obštrukcia tenkého čreva.

Perforácia divertikulu. Podľa väčšiny výskumníkov je perforácia divertikulu najčastejšou komplikáciou divertikulitídy. Je spôsobená šírením zápalového procesu hlboko do steny divertikulu a zvýšeným intraintestinálnym tlakom. Veľký význam má tlak stolice, ktorý môže viesť k nekróze steny divertikulu. Perforácia je možná aj pri absencii zápalu v divertikule v dôsledku prudkého zvýšenia tlaku v črevnom lúmene.

Dochádza k voľnej a krytej perforácii divertikulu. Pri pomalom postupe zápalu sa serózna membrána „prilepí“ k okolitým orgánom a dochádza ku krytej perforácii. Pri chronickej divertikulitíde sú bežné mikroperforácie, často sekundárne prekryté, nie vždy diagnostikované ani laparoskopiou. Takéto malé perforácie sa klinicky prejavujú ako akútna alebo exacerbácia chronickej divertikulitídy.

Peritonitída. Divertikulitída ako príčina peritonitídy je štvrtou najčastejšou príčinou po apendicitíde, perforovaných žalúdočných a dvanástnikových vredoch a ileu. Vznik peritonitídy môže byť spojený s perforáciou divertikulu, ruptúrou abscesu alebo šírením zápalu za hranice hrubého čreva.

Abscesy (frekvencia 3-21 %) sa môžu vyskytnúť vo vnútri črevnej steny v dôsledku zápalu a opuchu krčka neúplného pseudodivertikula a jeho obštrukcie. Častejšie vznikajú v dôsledku prekrytej perforácie divertikula. V prípade divertikulárneho abscesu sa často palpuje nádorovitý útvar, ktorý je potrebné odlíšiť od karcinómu.

Fistuly (frekvencia 1 – 23 %) vznikajú perforáciou divertikulu a prasknutím abscesu. Najčastejšie sú črevno-vezikálne fistuly. Sú častejšie u mužov, pretože u žien sa maternica nachádza medzi črevom a močovým mechúrom. Menej časté sú fistuly s močovodom, vagínou, maternicou, inými časťami hrubého čreva, tenkým črevom a črevno-kožné fistuly. Divertikulitída pravej polovice hrubého čreva je zriedkavo komplikovaná tvorbou fistuly so žlčníkom.

Periviseritída. Chronická divertikulitída často vedie k rozvoju perivisceritídy. To je uľahčené tenkou stenou falošného divertikulu. Nie je však možné posúdiť skutočnú prevalenciu tejto komplikácie, pretože javy perikolitídy sa počas inštrumentálneho vyšetrenia a laparotómie zisťujú pomerne zriedkavo.

Zriedkavé komplikácie. Pri divertikulitíde sa občas vyskytuje hnisavá flebitída portálnej žily a jej vetiev s tvorbou abscesov v pečeni, pľúcach, mozgu, sepsa, torzia divertikula, masívne krvácanie z iliakálnej artérie erodovanej divertikulárnym abscesom.

Súvisiace ochorenia. Divertikulárne ochorenie hrubého čreva sa často kombinuje s herniami prednej brušnej steny, kŕčovými žilami dolných končatín, divertikulami tenkého čreva, močového mechúra, hemoroidmi. Často sa kombinuje s kalkulóznou cholecystitídou a herniou pažerákového otvoru bránice - Sentova triáda. Zdá sa, že existujú spoločné faktory predisponujúce k výskytu každého z týchto ochorení. Patria sem na jednej strane zvýšený vnútrobrušný tlak, ktorý prispieva k rozvoju divertikulov aj hernie pažerákového otvoru bránice, a na druhej strane cholestáza, ktorá podporuje tvorbu kameňov. Kombinácia divertikulárneho ochorenia s rakovinou hrubého čreva podľa väčšiny výskumníkov neprevyšuje frekvenciu rakoviny hrubého čreva u starších a starých ľudí. Niektorí autori často opisujú kombináciu divertikulárneho ochorenia hrubého čreva s polycystickým ochorením obličiek a bronchiektáziou.

Prognóza divertikulárnej choroby je vo väčšine prípadov priaznivá, ale môže viesť k rozvoju závažných, dokonca život ohrozujúcich komplikácií. Vysvetľuje to nielen závažnosť samotných komplikácií, ale aj prevažná lézia starších a senilných ľudí, ktorí majú často sprievodné ochorenia, a nižšia odolnosť v tejto vekovej skupine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]