Distálny skus u detí a dospelých

Nesprávne umiestnenie hornej a dolnej čeľuste s porušením uzavretia zubných oblúkov je bežným ortodontickým problémom a za najbežnejší typ patologickej oklúzie sa považuje distálny zhryz (kód K07.20 podľa ICD-10).

Epidemiológia

Podľa štatistík WHO je výskyt skeletálnej distálnej oklúzie u belošských pacientov s problémami s oklúziou 38 %, zatiaľ čo u ľudí s tmavou pokožkou nie je vyšší ako 20 %. Podľa iných údajov výskyt prognatickej distálnej oklúzie v populácii nepresahuje 26 %.

Navyše, tento typ poruchy zhryzu sa pozoruje v 80 – 85 % prípadov v detstve – počas obdobia prerezávania mliečnych zubov a ich nahrádzania trvalými. A iba v 15 – 20 % prípadov sa u dospelých vytvorí distálny zhryz. [ 1 ]

Príčiny distálny chrup

Anatomické príčiny maloklúzie vo forme distálnej oklúzie môžu súvisieť s:

• so zväčšením hornej čeľuste - makrognátia (gnathos v gréčtine znamená čeľusť);
• s nadmerným vývojom hornej čeľuste (horný prognatizmus) a jej predným vyčnievaním, pri ktorom sa pozoruje vyčnievanie horných čelných zubov;
• s mandibulárnou mikrognátiou, hypopláziou, mikrogéniou alebo nedostatočným vývojom dolnej čeľuste (ktorá sa v latinčine nazýva mandibula);
• s dolnou čeľusťou zapustenou do ústnej dutiny a hornou čeľusťou v správnej polohe - mandibulárna retrognátia;
• so súčasnou retrognátiou dolnej čeľuste a prognátiou hornej čeľuste;
• so zadnou odchýlkou zubného oblúka dolnej čeľuste alebo zadnou polohou jej alveolárneho výbežku - mandibulárna alveolárna retrúzia.

Mnohé z uvedených defektov zubného systému sú výsledkom nesprávneho formovania viscerálnej (tvárovej) kostry počas obdobia vnútromaternicového vývoja. Okrem toho má vrodený kostrový (čeľustný) distálny a meziálny zhryz (pri ktorom je naopak horná čeľusť nedostatočne vyvinutá a dolná čeľusť je posunutá dopredu) konštitučne dedičnú povahu a možno ho pozorovať v rodine. [ 2 ], [ 3 ]

Hlboký distálny zhryz u dieťaťa môže byť spôsobený:

• bilaterálne rázštepy podnebia - vrodené nezrastenie podnebia, ako aj alveolárneho výbežku hornej čeľuste a pery;
• vrodená dolná mikrognátia, ktorá sa vyskytuje izolovane iba v 20 % prípadov a je znakom veľkého počtu syndrómových porúch s rôznym stupňom vývojového oneskorenia, najmä Marfanovho, Seckelovho, Noonanovho, Apertovho, Crouzonovho, Pierre Robinového syndrómu, trizómie 13 ( Patauov syndróm ), hemifaciálnej mikrozómie, syndrómu cri du chat, maxilofaciálnej dysostózy ( Treacher-Collinsov syndróm ) atď. [ 4 ], [ 5 ]

Prečítajte si tiež:

• Anomálie a deformácie čeľustí
• Maloklúzia u dieťaťa

Distálny zhryz u dospelých môže vzniknúť v dôsledku poranení maxilofaciálnej oblasti alebo patologických zlomenín čeľustí a/alebo ich alveolárnych častí v prítomnosti chronickej osteomyelitídy alebo fibróznej ostitidy v anamnéze, ako aj v dôsledku degeneratívnych zmien v temporomandibulárnom kĺbe (napríklad pri deformujúcej osteoartróze).

Rizikové faktory

Medzi skutočné a možné rizikové faktory vzniku distálneho zhryzu patria:

• dedičnosť, teda prítomnosť tejto ortodontickej patológie v rodinnej anamnéze;
• patológie tehotenstva a rôzne teratogénne účinky na plod, čo zvyšuje pravdepodobnosť vrodených chýb tvárovej lebky;
• nesprávne umelé kŕmenie počas dojčenského veku, dlhodobé používanie cumlíka;
• dysfágia (poruchy prehĺtania);
• zvyk cmúľať si prst, jazyk alebo peru v detstve;
• anomália jazyka (glosoptóza) alebo skrátenie jeho uzdičky;
• nesprávna erupcia mliečnych zubov a narušenie ich postupnosti;
• chronické zväčšenie mandlí a adenoidov;
• zvykové dýchanie ústami;
• zmeny v zubnom oblúku – skorá strata prvých trvalých stoličiek alebo rezákov;
• abnormálny rast trvalých rezákov;
• poranenia tvárových kostí, čeľustí a zubov;
• slabosť žuvacích a kruhových (orbicularis) svalov v ústach.

Patogenézy

Ortodontisti vysvetľujú patogenézu distálneho zhryzu genetickými anomáliami alebo vrodenými disproporciami viscerálneho skeletu, ktoré sa prejavujú posunom hornej čeľuste dopredu (prognatizmus) alebo posunom dolnej čeľuste dozadu (retrognatizmus) takým spôsobom, že horné zuby sú nadmerne vyčnievajúce dopredu.

Okrem toho, mechanizmus vzniku mandibulárnej prognácie-retrognácie u malých detí môže byť spôsobený vyššie uvedenými fyziologickými a funkčnými faktormi. U dojčiat je teda dolná čeľusť spočiatku mierne posunutá dozadu a potom - s nástupom výskytu prvých mliečnych zubov - zaujme normálnu polohu; kŕmenie z fľaše neposkytuje potrebnú záťaž žuvacím svalom, a preto môže dolná čeľusť zostať nedostatočne vyvinutá s fixáciou mandibulárnej retrognácie. V tomto prípade sa situácia zhoršuje, keď ide o dedičný konštitučný znak viscerálnej lebky. [ 6 ]

Čo sa týka dýchania ústami, ovplyvňuje polohu jazyka v ústnej dutine: nemôže vykonávať podpornú funkciu pre horný zubný oblúk a počas formovania zubného systému dieťaťa to vedie k laterálnemu zúženiu hornej čeľuste, jej prognatizmu a následnej odchýlke horných rezákov dopredu.

Príznaky distálny chrup

Zaznamenávajú sa nasledujúce vonkajšie a ortodontické príznaky nesprávnej oklúzie zubov s distálnou oklúziou:

• predné čelné posunutie hornej čeľuste;
• rozšírenie horného zubného oblúka a skrátenie prednej časti dolného zubného oblúka;
• posunutie dolnej čeľuste smerom dozadu alebo posunutie (retrukcia) dolných rezákov smerom dovnútra;
• prekrytie dolného zubného oblúka hornými prednými zubami;
• zväčšenie interokluzálnej medzery medzi hornými a dolnými čelnými zubami, čo bráni normálnemu uzavretiu zubných oblúkov;
• tlak rezných hrán dolných rezákov na sliznicu tvrdého podnebia.

Pri hlbokom distálnom zhryze je spodná časť tváre skrátená a horný rad zubov môže takmer úplne zakryť spodný rad zubov.

Zjavné vonkajšie znaky prognatického distálneho zhryzu: tvárová časť lebky je konvexná; brada je skosená a posunutá dozadu; môže byť dvojitá brada; dolné labiálne a nazolabiálne záhyby sú vyhladené a záhyb medzi bradou a dolnou perou je hlboký; horná pera je skrátená a pri úsmeve alveolárny výbežok hornej čeľuste vyčnieva smerom von. Pacienti s horným prognatizmom môžu mať tiež medzery (tremy) medzi korunkami horných predných zubov. [ 7 ]

A so silne vyčnievajúcou hornou čeľusťou má pacient ústa neustále mierne otvorené (kvôli neschopnosti zatvoriť pery) a spodná pera sa môže nachádzať za hornými rezákmi.

Formuláre

Typy alebo druhy distálneho zhryzu identifikované špecialistami závisia od povahy anomálie: môže ísť o čeľusť a v prípade abnormálnej polohy hornej čeľuste (prognatizmus) sa definuje ako prognatický distálny zhryz.

Existuje aj dentoalveolárny typ distálnej oklúzie: keď je dochádza k prednému vyčnievaniu maxilárneho zubného oblúka a/alebo alveolárneho výbežku (alveolárny prognatizmus) alebo sú horné rezáky naklonené dopredu. Rovnaký typ oklúzie sa diagnostikuje, keď je mandibulárny zubný oblúk alebo alveolárna časť dolnej čeľuste naklonená dozadu alebo je dochádzalo k odchýlke predných dolných zubov do ústnej dutiny.

Okrem toho môže existovať kombinovaný zhryz - zubný.

Keď horné rezáky pri zatvorených zuboch prekrývajú korunky dolných rezákov o viac ako tretinu, definuje sa hlboký distálny zhryz. Distálny otvorený zhryz sa vyznačuje absenciou zatvorenia časti horných a dolných molárov a prítomnosťou veľkej vertikálnej medzery medzi ich žuvacími plochami. [ 8 ]

Komplikácie a následky

Hlavné negatívne dôsledky a komplikácie v prítomnosti distálnej oklúzie a najmä v prípadoch hlbokého alebo otvoreného distálneho zhryzu sú:

• ťažkosti s hryzením a žuvaním (a následné žalúdočné problémy v dôsledku nedostatočného žuvania tuhej stravy);
• ťažkosti s prehĺtaním;
• funkčná porucha temporomandibulárneho kĺbu (s bolesťou pri otváraní úst a chrumkaním pri žuvaní);
• trauma mäkkého podnebia dolnými rezákmi;
• hypertonus žuvacieho svalu a bruxizmus;
• zvýšená tvorba zubného kameňa;
• zvýšené opotrebovanie zadných molárov a ich zhoršenie;
• problémy s artikuláciou a dikciou.

Diagnostika distálny chrup

Diagnóza začína vizuálnym vyšetrením zubov a čeľustí pacienta, zaznamenávaním jeho sťažností a zhromažďovaním anamnézy.

Vykonaním telerádiografie (alebo počítačovej 3D cefalometrie) a vykonaním príslušných meraní sa určujú anatomické parametre tvárovej lebky a zubného systému: výška tváre; veľkosť nasolabiálneho uhla; pomer polohy hornej a dolnej čeľuste vzhľadom na prednú časť lebečnej základne; uhly sklonu alveolárnych výbežkov čeľustí, samotné zuby a ich okluzálna rovina.

Inštrumentálna diagnostika zahŕňa aj:

• ortopantomogram – panoramatický röntgenový snímok maxilofaciálnej oblasti;
• počítačová tomografia alebo magnetická rezonancia maxilofaciálnej oblasti;
• štúdium tonusu čeľustných svalov (elektromyografia).

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika založená na údajoch z cefalometrickej analýzy by mala jasne určiť typ maloklúzie, aby sa zvolila optimálna metóda jej korekcie.

Liečba distálny chrup

Na korekciu distálnej oklúzie existujú rôzne modifikácie ortodontických štruktúr a zariadení. V prvom rade sa pri dentoalvelárnom type distálnej oklúzie inštalujú strojčeky, ktoré korigujú polohu zubov a zubných oblúkov u detí (po výmene mliečnych zubov za trvalé), dospievajúcich a dospelých.

Okrem toho sa v držiakových systémoch, ktoré vyvíjajú tlak na zubný oblúk, používa individuálne vyrobený viacslučkový oblúk pre distálny skeletálny zhryz. S jeho pomocou je možné korigovať defekty zubného oblúka, často sprevádzajúce prognatizmus. Držiaky a slučka sa nosia neustále a dlhodobo a po ich odstránení - na upevnenie výsledkov korekcie - sa na vnútorný povrch zubov na určitý čas umiestňujú odnímateľné alebo stacionárne fixačné zariadenia: ortodontické retenčné platničky alebo ortodontické dlahy (retainery).

A na zmenu abnormálneho sklonu predných zubov horného radu a stimuláciu kruhového svalu sa u detí praktizuje inštalácia vestibulárnych platničiek.

Namiesto platničiek sa niekedy používa tréner pre distálnu oklúziu dentoalvelárneho typu, čo je silikónový zarovnávací strojček-strojček, ktorý sa nasadzuje na zuby pre ich správne umiestnenie. Pred ortodontickou liečbou (keďže inštalácia strojčekov sa vykonáva iba na trvalých zuboch) si deti s problémami so zhryzom od šiestich rokov (so začiatkom obdobia zmiešanej oklúzie) môžu nainštalovať tréner preortodontického typu. [ 9 ]

V niektorých prípadoch distálnej oklúzie čeľustného pôvodu počas obdobia viscerálneho rastu lebky je možné liečiť distálnu oklúziu bez chirurgického zákroku. Na tento účel možno použiť funkčné ortodontické aparáty na distálnu oklúziu:

• bionátory (Balters a Janson), pozostávajúce z platní a oblúkov, ktorých nastaviteľné pôsobenie sily prispieva k zväčšeniu tela a vetvy dolnej čeľuste a jej prednému posunutiu;
• Frenkelov funkčný regulátor (dve modifikácie), používaný na korekciu tejto poruchy zhryzu počas aktívneho rastu detí na konci obdobia prerezávania mliečnych zubov a na začiatku ich nahrádzania trvalými zubami;
• Aparáty Herbst a Katz s oporou zubov, stimulujúce rast dolnej čeľuste korekciou kontrakcie orofaciálnych svalov;
• Stacionárne zariadenie Forsus pre horné a dolné zubné oblúky, ktoré umožňuje súčasné zasunutie vyčnievajúcich horných rezákov dozadu a vytiahnutie dolných zubov dopredu u dospievajúcich pacientov;
• polotuhá korekčná aparátka TwinForce upevnená na oba zubné oblúky pre hlboký distálny zhryz s mandibulárnou retrognátiou. Podobne sa používa aj aparát Twin Block pre distálny zhryz s mandibulárnou hypopláziou; konštrukcia je pripevnená k zubným oblúkom takým spôsobom, aby sa zabezpečila predná poloha dolnej čeľuste a normalizovali sa okluzálne vzťahy zubných oblúkov. [ 10 ]

Môžu zarovnávače alebo fazety korigovať distálny zhryz? Priehľadné zarovnávače, vyrobené z odliatku čeľuste pacienta, sú v podstate modernizované chrániče úst a dokážu fixovať chrup bez ovplyvnenia alveolárneho výbežku hornej čeľuste. Preto tieto zubné onlaye (nosia sa 24 hodín denne a pred jedlom sa odstraňujú) môžu pomôcť znížiť predný sklon horných rezákov. [ 11 ]

Ale fazety, ktoré zlepšujú vzhľad predných zubov, sa neinštalujú na distálny zhryz: ide o estetický stomatologický zákrok, ktorý nedokáže narovnať abnormálne umiestnený rad zubov. Ich inštalácia sa môže vykonať až po ortodontickej liečbe, napríklad na zmenu tvaru koruniek predných zubov v prítomnosti veľkých medzizubných medzier.

Chirurgická liečba, operácie

Podľa zahraničných klinických štatistík sa chirurgická liečba distálnej oklúzie vykonáva u približne 5 % pacientov so skeletálnym typom prognatického zhryzu s výraznými maxilofaciálnymi defektmi, ankylózou a degeneratívnymi zmenami v temporomandibulárnom kĺbe. [ 12 ]

Ortognátna chirurgia zahŕňa vykonanie operácie distálnej oklúzie, ktorej cieľom je korekcia patologických zmien v zubnom systéme - prognátie alebo mikrognátie, ktoré sú zriedkavo liečiteľné strojčekmi, platničkami a inými pomôckami na korekciu oklúzie.

Maxilofaciálne operácie sa vykonávajú pri rázštepe pery a podnebia, osteotómii hornej čeľuste - s retrotranspozíciou (posunom dozadu) jej čelnej časti a fixáciou v požadovanej polohe (permanentnými titánovými upevňovacími prvkami). U dospelých pacientov s otvoreným distálnym zhryzom je možné vykonať kompaktnú osteotómiu.

V prípade mandibulárnej retrognácie je možné použiť rôzne techniky osteotómie dolnej čeľuste. [ 13 ]

Cvičenia pre distálny zhryz

Pre normálnu funkciu orofaciálnych svalov a temporomandibulárnych kĺbov sa odporúča vykonávať cvičenia pri distálnom zhryze a iných poruchách zubného systému. Cvičenia pre žuvacie, pterygoidné, orbikulárne a ďalšie maxilofaciálne svaly súvisia s myofunkčnou terapiou, ktorá pomáha zvýšiť účinnosť používania ortodontických pomôcok. [ 14 ]

Špeciálna myogymnastika pre distálny zhryz by sa mala vykonávať denne - dvakrát po dobu piatich až desiatich minút. Tu je niekoľko základných cvičení:

• široké otváranie a zatváranie úst (niekoľko opakovaní);
• maximálne možné predsunutie dolnej čeľuste dopredu;
• energicky nafúknite líca, zadržte vzduch 10 sekúnd a pomaly ho vyfúknite (toto cvičenie sa dá robiť s vodou);
• zovretie pier a ich následné natiahnutie (akoby sa usmievalo);
• stiahnutie jazyka k spodnej časti podnebia (so zatvorenými ústami).

Prevencia

V prípade dedičných znakov anatómie viscerálnej lebky a u detí so syndrómovými anomáliami čeľustí, ktoré sú vrodené a geneticky podmienené, nie je možné zabrániť distálnemu zhryzu.

Odborníci sa domnievajú, že hlavnými preventívnymi faktormi pre rozvoj distálneho zhryzu u dieťaťa sú prirodzené dojčenie (a ak umelé, tak správne organizované), odmietnutie cumlíka, odstavenie vyššie uvedených návykov atď. Je potrebné okamžite liečiť všetko, čo môže dieťaťu brániť v voľnom dýchaní nosom.

Predpoveď

Pri dentoalveolárnom type distálnej oklúzie je prognóza týkajúca sa výsledkov hardvérovej ortodoncie oveľa lepšia ako pri čeľustnom type, keď je potrebné uchýliť sa k ortognátnej chirurgii.

U dospelých je náprava defektov zubného systému veľmi náročná, časovo náročná a drahá a predpovedať výsledok ich korekcie je ešte ťažšie.