DIC v gynekológii

V gynekologickej praxi sa syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie najčastejšie vyskytuje pri hemoragickom šoku spôsobenom rôznymi dôvodmi, bakteriálno-toxickom šoku ako komplikácii trestného potratu; zmrazenom tehotenstve, transfúzii nekompatibilnej krvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny DIC

Spúšťacím mechanizmom pri vzniku DIC syndrómu je aktivácia krvného alebo tkanivového tromboplastínu v dôsledku hypoxie a metabolickej acidózy akéhokoľvek pôvodu, traumy, vstupu toxínov rôznej povahy do krvného obehu atď. Tvorba aktívneho tromboplastínu je prvou a najdlhšou fázou hemostázy, na ktorej sa podieľa mnoho koagulačných faktorov, a to plazmatických (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) aj krvných doštičiek (3, I). Pod vplyvom aktívneho tromboplastínu za účasti iónov vápnika (faktor IV) sa protrombín premieňa na trombín (fáza II). V prítomnosti iónov vápnika a za účasti krvných doštičiek (4) trombín premieňa fibrinogén na fibrínový monomér, ktorý sa následne pod vplyvom plazmatického faktora XIII a krvných doštičiek (2) premieňa na nerozpustné vlákna fibrínového polyméru (fáza III).

Okrem zmien v prokoagulačnej väzbe hemostázy dochádza k aktivácii väzby krvných doštičiek, čo vedie k adhézii a agregácii krvných doštičiek s uvoľňovaním biologicky aktívnych látok: kinínov, prostaglandínov, gnetamínu, katecholamínov atď. Tieto látky menia priepustnosť ciev, spôsobujú ich kŕče, otváranie arteriovenóznych skratov, spomaľujú prietok krvi v mikrocirkulačnom systéme, podporujú stázu, rozvoj kalu, ukladanie krvi a tvorbu trombov. V dôsledku týchto procesov dochádza k narušeniu prekrvenia tkanív a orgánov vrátane životne dôležitých: pečene, obličiek, pľúc, niektorých častí mozgu.

V reakcii na aktiváciu koagulačného systému sa aktivujú ochranné mechanizmy zamerané na obnovenie narušenej regionálnej perfúzie tkanív: fibrinolytický systém a bunky retikuloendotelového systému. Na pozadí diseminovanej intravaskulárnej koagulácie v dôsledku zvýšenej spotreby prokoagulancií a zvýšenej fibrinolýzy sa teda vyvíja zvýšené krvácanie a vzniká trombohemoragický syndróm.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky DIC

Príznaky akútneho DIC syndrómu sú spôsobené trombotickými a hemoragickými poruchami rôznej závažnosti, ktoré sa prejavujú ako:

1. krvácania do kože, do slizníc, z miest vpichu, poranení, chirurgických rán a maternice;
2. nekróza niektorých oblastí kože a slizníc;
3. prejavy z centrálneho nervového systému vo forme eufórie, dezorientácie a zahmlenia vedomia;
4. akútne zlyhanie obličiek, pečene a pľúc.

Stupeň klinických prejavov závisí od štádia DIC syndrómu. Klinická diagnostika DIC syndrómu je však náročná na jednej strane preto, že všetky tieto príznaky nie sú špecifické pre túto patológiu, na druhej strane preto, že príznaky hlavných ochorení a stavov, proti ktorým sa vyvíja, sú mimoriadne rozmanité. Preto sa pri diagnostike akútneho DIC syndrómu krvi do popredia dostávajú výsledky laboratórnych štúdií hemostázového systému.

Akútna DIC sa vyznačuje zvýšením času zrážania krvi (viac ako 10 minút), poklesom počtu krvných doštičiek a hladiny fibrinogénu, zvýšením času rekalcifikácie plazmy, protrombínového a trombínového času a zvýšením koncentrácie PDP a RKMP.

Na určenie fázy DIC syndrómu sa ponúkajú nasledujúce expresné diagnostické testy: čas zrážania krvi, spontánna lýza zrazeniny, trombínový test, stanovenie FDP etanolovým testom a imunoprecipitáciou, počet krvných doštičiek, trombínový čas, test fragmentácie erytrocytov.

Fáza I je charakterizovaná zvýšením času zrážania krvi a trombínového času a pozitívnym etanolovým testom.

Vo fáze II DIC syndrómu dochádza k miernemu poklesu počtu krvných doštičiek (120-10 ⁹ /l), trombínový čas sa predĺži na 60 s alebo viac a deteguje sa PDP a poškodené erytrocyty.

Vo fáze III sa predlžuje čas zrážania krvi, testovací trombín a trombínový čas, počet krvných doštičiek klesá na 100 • 10 ⁹ /l a dochádza k rýchlej lýze vytvorenej krvnej zrazeniny. Pre fázu IV sú charakteristické nasledujúce ukazovatele: zrazenina sa netvorí, testovací trombín je viac ako 60 sekúnd, počet krvných doštičiek je menší ako 60 • 10 ⁹ /l.

Chronická forma DIC sa vyznačuje normálnym alebo zníženým počtom krvných doštičiek, normálnym alebo dokonca zvýšeným množstvom fibrinogénu, normálnym alebo mierne zníženým protrombínovým časom, zníženým časom zrážania krvi a zvýšeným počtom retikulocytov. Pri diagnostike DIC syndrómu má osobitný význam výskyt produktov degradácie fibrínu (FDP) a rozpustných monomérnych komplexov fibrínu/fibrinogénu (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Etapy

Syndróm DIC sa vyskytuje v postupných fázach. MS Machabeln identifikuje 4 štádiá:

1. štádium - hyperkoagulácia spojená s výskytom veľkého množstva aktívneho tromboplastínu;
2. štádium - konzumná koagulopatia spojená so znížením prokoagulancií v dôsledku ich zaradenia do mikrotrombov so súčasnou aktiváciou fibrinolýzy.
3. štádium - prudký pokles všetkých prokoagulancií v krvi až po rozvoj afibrinogenémie na pozadí výraznej fibrinolýzy. Toto štádium sa vyznačuje obzvlášť silnými krvácaniami. Ak pacient nezomrie, DIC syndróm krvi prechádza do ďalšieho štádia;
4. štádium - zotavenie, počas ktorého sa stav systému zrážania krvi postupne normalizuje. Niekedy sa však v tomto štádiu môžu prejaviť následky trombózy a poruchy regionálnej perfúzie orgánov a tkanív vo forme akútneho zlyhania obličiek, akútneho respiračného zlyhania (ARF) a/alebo mozgovej príhody.

Treba zdôrazniť, že v klinickej praxi sa pacientky so syndrómom DIC zriedkavo prejavujú v takejto klasickej forme. V závislosti od príčiny, ktorá spôsobila jeho vývoj, trvania patogénneho účinku, predchádzajúceho zdravotného stavu žien sa jedno zo štádií môže predĺžiť a neprechádzať do iného. V niektorých prípadoch prevláda hyperkoagulácia na pozadí miernej fibrinolýzy, v iných je fibrinolýza vedúcim článkom patologického procesu.

Podľa klasifikácie sa rozlišujú:

• I. štádium - hyperkoagulácia;
• Štádium II - hypokoagulácia bez generalizovanej aktivácie fibrinolýzy;
• Štádium III - hypokoagulácia so zovšeobecnenou aktiváciou fibrinolýzy;
• Štádium IV - úplné zrážanie krvi.

V štádiu hyperkoagulácie sa skracuje čas zrážania krvi v všeobecných koagulogramových testoch, znižuje sa fibrinolytická a antikoagulačná aktivita. V štádiu II koagulogram indikuje spotrebu koagulačných faktorov: znižuje sa počet krvných doštičiek, protrombínový index a aktivita faktorov zrážania krvi - V, VII, VIII. Zvýšenie hladiny voľného heparínu a výskyt produktov degradácie fibrínu (FDP) naznačujú lokálnu aktiváciu fibrinolýzy. Štádium III sa vyznačuje poklesom počtu krvných doštičiek, poklesom koncentrácie a aktivity prokoagulancií so súčasným generalizovaným zvýšením fibrinolytickej aktivity a zvýšením voľného heparínu. Fáza úplnej inkoagulácie krvi sa vyznačuje extrémnym stupňom hypokoagulácie s extrémne vysokou fibrinolytickou a antikoagulačnou aktivitou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika DIC

Vedúcu úlohu v diagnostike a liečbe DIC syndrómu zohrávajú špecialisti na koaguláciu. Gynekológovia sa však s touto závažnou patológiou stretávajú ako prví, preto musia mať potrebné vedomosti na začatie správnej, patogeneticky odôvodnenej liečby ešte predtým, ako sa špecialisti na koaguláciu zapoja do poskytovania terapeutických a resuscitačných opatrení.

[ 16 ]

Liečba DIC

Liečba DIC syndrómu by mala byť prísne individuálna a zameraná na:

1. odstránenie základnej príčiny, ktorá ju spôsobila;
2. normalizácia hemodynamiky;
3. normalizácia zrážanlivosti krvi.

Metódy používané na odstránenie príčiny DIC vyplývajú z povahy gynekologickej patológie. U žien s zamrznutým tehotenstvom (syndróm zadržania mŕtveho plodu v maternici) je potrebná evakuácia maternice. Pri septických stavoch je indikovaná sanácia miesta infekcie. Akútna forma DIC spôsobená hemoragickým šokom v dôsledku prerušeného mimomaternicového tehotenstva, ruptúry vaječníkov a iných príčin vyžaduje chirurgickú kontrolu krvácania.

Prístup k eliminácii hemodynamických porúch by mal byť tiež individuálny. Akútne formy DIC syndrómu sú zvyčajne kombinované s hemoragickým šokom, takže opatrenia na obnovenie centrálnej a periférnej hemodynamiky v nich majú veľa spoločného. V takýchto prípadoch sa na infúzno-transfúznu terapiu uprednostňuje celá „teplá“ alebo čerstvo citrátovaná krv a medzi jej zložkami sa používa plazma. Kontrolovaný hemodilučný režim sa vykonáva v medziach nepresahujúcich 15 – 25 % BCC v dôsledku želatínolu, albumínu, reopolyglucínu a kryštaloidov, ako je Ringerov roztok – laktát sodný, laktazol. Treba však vziať do úvahy, že použitie reopolyglucínu v neskorom štádiu procesu a pri nadmernom krvácaní si vyžaduje veľkú opatrnosť, pretože jeho nadmerné podávanie môže zvýšiť krvácanie. V tomto bode je výhodnejšie transfúzovať albumín a plazmu.

Najťažšou úlohou pri liečbe akútnej formy DIC syndrómu je obnovenie normálnych koagulačných vlastností krvi, čo si vyžaduje zastavenie intravaskulárnej koagulácie, zníženie fibrinolytickej aktivity a obnovenie koagulačného potenciálu krvi. Túto úlohu by mal riešiť hematológ pod kontrolou koagulogramu.

Heparín sa podáva intravenózne v 100 – 150 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy rýchlosťou 30 – 50 kvapiek/min. Dávkovanie heparínu sa odvíja od fázy DIC syndrómu: vo fáze I je povolené podať až 5 000 U (70 U/kg), vo fázach II a III – 2 500 – 3 000 U (30 – 50 U/kg) a vo fáze IV sa heparín nemôže podať. V prípade predávkovania heparínom sa používa protamínsulfát: 100 U heparínu sa neutralizuje 0,1 ml 1 % roztoku protamínsulfátu. Neodporúča sa používať heparín na rozsiahle povrchy rán.

Fibrinolytickú aktivitu možno inhibovať pomocou inhibítorov živočíšneho pôvodu, ako sú contrical, trasilol a gordox. Jednorazová dávka contricalu je 20 000 U (denná dávka - 60 000 U), trisilolu - 25 000 U (100 000 U), gordoxu - 100 000 U (500 000 U). Neodporúča sa používať syntetické inhibítory proteolytických enzýmov intravenózne (kyselina epsilon-aminokaprónová, pamba), pretože spôsobujú stabilizáciu krvných zrazenín v mikrocirkulácii, čo vedie k závažným poruchám krvného obehu v obličkách a mozgu. Tieto lieky sa môžu používať iba lokálne. Inhibítory fibrinolýzy sa používajú podľa prísnych indikácií, pretože prudký pokles fibrinolytickej aktivity môže viesť k zvýšenému intravaskulárnemu ukladaniu fibrínu. Najlepší účinok sa dosiahne podávaním týchto liekov vo fáze III a IV DIC syndrómu.

Najpoužívanejšou metódou obnovenia koagulačných vlastností krvi pri akútnej forme DIC syndrómu je substitučná terapia. Na tento účel sa používa „teplá“ darcovská a čerstvo citrátovaná krv, suchá natívna a antihemofilná plazma. Krv sa transfúziuje v počiatočných dávkach do 500 ml. Po posúdení účinku transfúzie sa infúzia krvi opakuje. Suchá, natívna a/alebo antihemofilná plazma sa používa v celkovom množstve 250 – 500 ml. Odporúča sa zohľadniť obsah fibrinogénu vo všetkých podávaných liekoch: v „teplej“ darcovskej krvi – v antihemofilnej plazme – 4 g/l, v suchej plazme – 1 g/l, kryoprecipitát – 10 – 21 g/l.

Eliminácia akútnych prejavov DIC syndrómu by nemala slúžiť ako signál na ukončenie intenzívnej liečby. Počas rehabilitačného obdobia je potrebné pokračovať v liečbe zameranej na elimináciu možných prejavov zlyhania obličiek a pečene, korekciu respiračných porúch, obnovenie homeostázy bielkovín a elektrolytov a prevenciu infekčných komplikácií.