Diagnostika osteochondrózy: stav svalového systému

Pri vonkajšom vyšetrení sa zaznamenáva stupeň a jednotnosť vývoja svalov a ich reliéf. Stupeň vývoja svalov sa hodnotí ako dobrý, uspokojivý a slabý.

Pri malom objeme svalov, nedostatku úľavy (keď „vzor“ svalov nie je načrtnutý cez kožu) a zníženom svalovom tonuse (znížená plastická odolnosť svalov počas kompresie a palpácie) sa vývoj svalov hodnotí ako slabý.

Priemerný svalový vývoj je definovaný ako stredný objem, uspokojivý svalový tonus a slabo definovaný reliéf.

Dobrý svalový vývoj znamená dobre definovaný svalový reliéf, objem a tonus.

Počas klinického vyšetrenia je potrebné zistiť, či sú svaly rovnomerne vyvinuté, a určiť, ktoré svalové skupiny sú menej vyvinuté a ktoré sú lepšie vyvinuté.

Pri posudzovaní stavu kostrových svalov je okrem vizuálneho vyšetrenia potrebné vykonať kinestetickú štúdiu, ktorá umožňuje určiť svalový tonus (T), hypotrofiu (GT), počet hmatateľných bolestivých uzlíkov (KU), citlivosť (B), trvanie citlivosti (DP) a stupeň iradiácie bolesti počas palpácie (SI). Pre kvantitatívne vyjadrenie údajov získaných počas štúdie navrhli FA Khabirov a kol. (1995) index svalového syndrómu (MSI), určený súčtom bodov subjektívnych a objektívnych znakov. Kvantitatívne vyjadrenie ukazovateľov v bodoch je uvedené v tabuľke 3.1, ktorá je založená na najvýznamnejších znakoch v klinike svalového syndrómu:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normálne je IMS = 1 (u zdravého človeka je svalový tonus 1 bod). Na základe IMS sa rozlišujú 3 stupne závažnosti svalového syndrómu: 1. (mierny) - do 8 bodov; 2. (stredný) - od 9 do 15 bodov; 3. (ťažký) - viac ako 15 bodov (Salikhov IG a kol., 1987).

Je známe, že svaly nie sú napäté v momente zbiehania úponových bodov, ale naopak, keď sú natiahnuté, čím sa zabraňuje pádu tela. Pri nakláňaní trupu alebo hlavy o 20-30° sa paravertebrálne svaly čoraz viac napínajú. Pri patologických impulzoch, najmä z receptorov zadného pozdĺžneho väzu, kĺbových puzdier alebo iných tkanív, je možné hustotu svalu (jeho tonus) zistiť už v pokojovej polohe. Vzrušivosť týchto receptorov alebo iných častí reflexného oblúka možno posúdiť podľa hustoty svalu v pokoji a počas naťahovania. Reakcia svalových a vláknitých tkanív na naťahovanie je najdôležitejším ukazovateľom ich dystrofického stavu (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Okrem zvýšenej hustoty sa naťahovanie špecifikovaných tkanív prejavuje aj bolesťou.

Vertebrogénne dystrofické poruchy svalov a fibróznych tkanív (neuroosteofibróza) možno teda posudzovať po prvé podľa reakcie zhutnenia (svalového tonusu), potom podľa bolestivej reakcie na natiahnutie a po druhé podľa bolesti pri palpácii. Bolesť pri palpácii môže mať rôznu závažnosť.

Stanovenie bolesti v paravertebrálnej oblasti a jej palpácia sa zvyčajne vykonávajú s uvoľnenými zodpovedajúcimi svalmi. To je možné v počiatočnej polohe pacienta - v ľahu, a v stoji - v natiahnutej polohe, keď je zadná trakcia zabezpečená gravitačnými silami.

Stanovenie funkčnej kapacity orgánov podpory a pohybu zahŕňa štúdium svalovej sily a vytrvalosti. Prvý dojem o sile skúmaných svalov si lekár vytvorí pri posudzovaní charakteru aktívnych pohybov vykonávaných pacientom. V klinickej praxi sa všeobecne akceptuje 6-bodové hodnotenie stavu svalov.

Svalová sila pacienta sa posudzuje aj podľa sily odporu, ktorý kladie pohybu, ako aj podľa schopnosti zdvihnúť a premiestniť bremeno určitej hmotnosti.

Svalová sila sa tiež určuje pomocou dynamometrie a dynamografie. Najväčšiu hodnotu pri hodnotení výkonu ruky má meranie sily svalov - ohýbačov prstov ruky. Na to sa používajú dynamometre rôznych prevedení. Najpresnejšie údaje sa získajú pri použití manuálneho dynamometra s plochou pružinou (DFSD); poskytuje hodnoty (v kg) od 0 do 90.

Posúdenie stavu svalov na šesťbodovej stupnici

Vykonaný pohyb	Skóre v bodoch
Úplná strata svalovej funkcie	0
Svalové napätie bez akéhokoľvek motorického efektu	1
Schopnosť vykonať špecifický pohyb zahŕňajúci skúmaný sval za podmienok uľahčenej funkcie	2
Pohyb sa vykonáva za normálnych podmienok.	3
Pohyb sa vykonáva za podmienok opozície	4
Svalová sila je normálna	5

Pri štúdiu svalového tonusu nie je najväčší záujem o absolútne údaje týkajúce sa svalového tonusu v pokoji, ale o pomer nameraných hodnôt tonusu napätého a uvoľneného svalu, pretože to do istej miery charakterizuje kontraktilnú schopnosť svalu. Čím väčší je interval medzi nameranými hodnotami tonusu svalu v stave napätia a hodnotami tonusu svalu v stave relaxácie, tým väčšia je jeho schopnosť relaxácie a napätia a v súvislosti s tým je vyššia jeho kontraktilná schopnosť.

Pre štúdiu boli navrhnuté rôzne konštrukcie tonometrov - pružinový tonometer Sermai a Geller, elektrotonometer, sklerometer Efimov, tonometer Ufland atď. Princíp fungovania týchto zariadení je založený na hĺbke ponorenia kovového čapu do tkaniva: čím je tkanivo mäkšie a poddajnejšie, tým väčšia je hĺbka ponorenia. To sa odráža na mierke zariadenia.

Metóda výskumu je nasledovná: zariadenie sa umiestni na skúmaný sval alebo skupinu svalov a zmerajú sa hodnoty na stupnici (stav relaxácie svalu alebo svalov). Potom sa pacient požiada o stiahnutie svalu (stav svalového napätia) a hodnoty sa opäť zmerajú (v myotónoch) na stupnici zariadenia. Veľkosť rozdielu v údajoch sa používa na posúdenie kontraktility svalu. Porovnanie získaných údajov v dynamike umožňuje posúdiť zmenu funkčného stavu svalov.

Svalový tonus sa dá určiť aj palpáciou:

• 1. stupeň - sval je mäkký;
• 2. stupeň - sval je hustý, prst, ktorý ho palpuje, doň preniká len čiastočne a s ťažkosťami;
• 3. stupeň - sval s kamenistou hustotou.

Vytrvalosť, teda schopnosť dlhodobo udržiavať pracovnú kapacitu a zvýšená odolnosť voči únave pri rôznych záťažiach, sa zlepšuje pod vplyvom fyzickej aktivity. Vytrvalosť neuromuskulárneho systému sa posudzuje podľa trvania udržiavania svalového napätia alebo vykonávania akejkoľvek dynamickej práce s určitým svalovým úsilím. Vytrvalosť pri statickej práci sa skúma pomocou dynamografov (VNIIMP-TsITO atď.). Najprv sa určí maximálna sila skúmaného svalu a potom sa od neho požaduje, aby udržal 50 – 75 % maximálneho možného úsilia, kým nenastane únava. U zdravých jedincov je trvanie udržania napätia nepriamo úmerné veľkosti svalového úsilia. Vytrvalosť pri dynamickej práci sa určuje pomocou ergografu. Pohyby určitého segmentu končatiny sa zaťažia záťažou určitej veľkosti, rytmus pohybu sa nastaví pomocou metronómu a nástup únavy sa posudzuje pomocou ergogramu. Ak sa pohyby vykonávajú bez závažia, pomocou ergogramu možno posúdiť frekvenciu alebo rýchlosť vôľových pohybov. Maximálny počet pohybov segmentu končatiny sa vykonáva počas určitého časového obdobia a potom sa ukazovatele porovnávajú s údajmi zo štúdie zdravej končatiny.

Na charakterizáciu neuromuskulárneho aparátu sa používa aj elektromyografická výskumná metóda. Táto metóda umožňuje určiť zmeny v bioelektrickej aktivite svalu v závislosti od úrovne poškodenia, typu imobilizácie a slúži aj ako objektívne kritérium pozitívneho vplyvu fyzických cvičení na svalový aparát.

Manuálne svalové testovanie (MMT), ktoré zaviedol do praxe začiatkom tohto storočia R. Lovett, napriek zavedeniu moderných elektrodiagnostických a tenzodynamických metód hodnotenia stavu svalov nestratilo svoj význam pre kliniku a najmä pre rehabilitačnú terapiu.

Pri testovaní svalov sa pre každý sval alebo svalovú skupinu používa špecifický pohyb nazývaný testovací pohyb. Metóda MMT je rozvinutý a systematizovaný pohyb pre jednotlivé svaly a svalové skupiny, pričom každý pohyb sa vykonáva z presne definovanej východiskovej polohy - testovacej polohy. Sila a funkčné schopnosti testovaných svalov sa posudzujú podľa charakteru testovacieho pohybu a odporu, ktorý sa prekonáva.

Základné princípy MMT - hodnotenie podľa stupňa poškodenia (6-stupňová stupnica), použitie gravitácie a manuálneho odporu ako kritérií sa zachovali dodnes. Zároveň bola MMT doplnená o testy, ktoré zahŕňali nové svalové skupiny, adekvátne východiskovým polohám a presnejšie testovacie pohyby. To všetko poskytlo možnosť so značnou presnosťou určiť stupeň oslabenia alebo úplnej straty sily daného svalu alebo svalovej skupiny, ako aj rozlíšiť najmenšie substitučné pohyby.

Hlavné ustanovenia uplatňované v MMT:

• počiatočná poloha pacienta počas testovania (testovacia poloha);
• testovací pohyb;
• tiaž časti tela, ktorou sa pohybujú skúmané svaly;
• manuálny odpor vyvíjaný lekárom;
• hodnotenie svalovej sily.

A. Počiatočná poloha (testovacia poloha) sa volí tak, aby sa zabezpečili podmienky pre izolované vykonanie testovaného pohybu. Pre správne posúdenie stavu testovaných svalov je potrebné fixovať jedno z ich úponových miest (vždy proximálne). To sa dá dosiahnuť niekoľkými metódami. V prvom rade samotná testovacia poloha a hmotnosť tela niekedy postačujú na stabilizáciu segmentov, ktoré sú proximálnym úponovým miestom testovaného svalu (napr. pri flexii bedrového kĺbu). Ďalšou metódou stabilizácie je dodatočná fixácia proximálnych častí tela rukou lekára (napr. pri abdukcii bedrového kĺbu, extenzii kolena). Treťou metódou dodatočnej stabilizácie používanou pri testovaní rotácie ramena a bedrového kĺbu je tzv. protitlak. S jeho pomocou sa testovaný segment udržiava v správnej polohe, čo umožňuje axiálnu rotáciu a fixuje možné porušenie počiatočnej polohy v dôsledku pôsobenia manuálneho odporu.

B. Testovací pohyb je práca skúmaných svalov, pri ktorej pôsobia na určitý segment končatiny v presne definovanom smere a amplitúde pohybu. Napríklad objem testovacieho pohybu pre jednokĺbové svaly je zvyčajne plný rozsah pohybu kĺbu, na ktorý pôsobia. Pri testovaní treba mať na pamäti, že neschopnosť vykonať požadovaný pohyb v plnom rozsahu môže byť spojená nielen so svalovou slabosťou, ale aj s mechanickými poruchami, ako je skrátenie väzov antagonistických svalov, s fibrózou kapsuly, s nekongruenciou kĺbových plôch atď. Preto musí lekár pred začatím testovania pasívnym pohybom skontrolovať, či je kĺb voľný.

B. Tiaž časti tela pohybovanej testovanými svalmi (gravitácia). V závislosti od počiatočnej polohy pacienta môže byť testovaný pohyb smerovaný vertikálne nahor, proti gravitácii, t. j. antigravitácia. Podľa toho sa táto poloha nazýva antigravitácia. V tomto prípade musia testované svaly vyvinúť silu presahujúcu tiaž pohybovaného segmentu, aby k pohybu došlo.

Schopnosť testovaných svalov vykonávať antigravitačný pohyb v plnom rozsahu sa považuje za jedno z hlavných kritérií pri hodnotení MMT - uspokojivý stupeň (3 body) indikuje funkčný prah, obsadenú strednú polohu medzi stratou svalovej funkcie a normálnou svalovou vrstvou. Zároveň faktor gravitácie nemôže byť rozhodujúci pri určovaní stupňa svalovej sily, napríklad tváre (dôležité sú tu výrazy tváre, pretože tu nie sú žiadne kĺby a amplitúda pohybu), pronatorov a supinátorov predlaktia.

D. Manuálny odpor, ktorý skúšajúci poskytuje počas testovania, je ďalším základným kritériom pre posúdenie svalovej sily. Miesto odporu je spravidla distálna časť segmentu, ktorou sa pohybuje testovaný sval (napríklad pri testovaní flexie kolena - distálna časť holennej kosti). To umožňuje skúšajúcemu použiť čo najdlhšie rameno páky a tým pádom vynaložiť menšiu silu na prekonanie testovaných svalov.

Existujú tri spôsoby, ako aplikovať manuálny odpor:

• nepretržitý rovnomerný odpor počas celého testovacieho pohybu; nemožno ho použiť v prípadoch stuhnutosti, kĺbových kontraktúr, syndrómu bolesti atď.;
• test „prekonania“. Pacient vykoná testovací pohyb, pričom kladie odpor počiatočnému svetlu a postupne zvyšuje manuálny odpor zo strany lekára. Následne sa odpor zvyšuje do takej miery, ktorá umožňuje prekonať silu testovaných svalov. Práve odpor potrebný na prekonanie je kritériom svalovej sily;
• izometrický test. Pacient sa pokúša vykonať testovací pohyb a kladie odpor primeranému, lekárom zaznamenanému odporu. Odpor by mal byť o niečo väčší ako sila testovaných svalov, aby tieto boli v izometrickej kontrakcii.

D. Svalová sila sa hodnotí podľa 6 stupňov.

Pre svalové skupiny, kde je gravitácia primárnym testovacím kritériom, sa hodnotenie vykonáva nasledovne.

• Stupeň 5, normálny (N), definuje silu zodpovedajúceho normálneho svalu. Dokáže vykonávať plný rozsah pohybu, odolávať gravitácii a maximálnemu manuálnemu odporu.
• Stupeň 4, dobrý (G). Sval je schopný vykonávať plný rozsah pohybu proti gravitácii a miernemu manuálnemu odporu. Zodpovedá približne 75 % sily normálneho svalu.
• Stupeň 3, uspokojivý (F). Sval dokáže vykonávať plný rozsah pohybu proti gravitácii (nepoužíva sa žiadny dodatočný odpor). Zodpovedá približne 50 % sily normálneho svalu.
• Stupeň 2, slabý, nedostatočný (P). Sval je schopný vykonávať plný rozsah pohybu, ale bez gravitácie. Nedokáže prekonať gravitačnú silu testovanej časti tela. Zodpovedá približne 25 – 30 % sily normálneho svalu.
• Stupeň 1, stopy pohybu, zášklby, stopa (T). Pri pokuse o pohyb je viditeľná a hmatateľná kontrakcia svalu, ale nie je dostatočná sila na vykonanie akéhokoľvek pohybu testovaného segmentu. Zodpovedá približne 5 – 10 % sily normálneho svalu.
• Stupeň 0, nula (Nu): Pri pokuse o pohyb svalu nie je viditeľná hmatateľná kontrakcia.

Stupne 5, 4 a 3 sa tiež nazývajú funkčné.

Pre svalové skupiny, kde gravitácia nie je určujúcim faktorom pri hodnotení, sú stupne 5 a 4 charakterizované množstvom manuálneho odporu, ktorý poskytuje lekár. Stupeň 3 vyjadruje výkon plného rozsahu pohybu a stupeň 2 - neúplného rozsahu.

V prípade tvárových svalov, najmä tam, kde nie sú žiadne kĺby a teda ani rozsah pohybu, je jediným kritériom špecifický výraz tváre testovaného svalu. Keďže objektívne hodnotenie je ťažké, bola navrhnutá redukovaná schéma hodnotenia: normálne, uspokojivé, stopy a nula.

Netreba zabúdať, že hodnotenie pri MMT je relatívne a predovšetkým funkčné. Neumožňuje priame porovnanie úrovne absolútne zachovanej svalovej sily dvoch rôznych svalových skupín, napríklad horných a dolných končatín alebo svalov rôznych pacientov.

Syndróm myofasciálnej bolesti. Je známe, že kostrové svaly tvoria viac ako 40 % hmotnosti ľudského tela. Väčšina výskumníkov na základe Bazilejskej anatomickej nomenklatúry identifikuje 696 svalov, z ktorých 347 je párových a 2 sú nepárové. Myofasciálne spúšťacie body (SP) sa môžu tvoriť v ktoromkoľvek z týchto svalov, z ktorých sa bolesť a iné príznaky zvyčajne prenášajú do vzdialených častí tela.

Svaly zvyčajne neobsahujú TT, nemajú zhutnenia, nie sú bolestivé pri palpácii, nespôsobujú kŕčové reakcie a pri stlačení neodrážajú bolesť.

Myofasciálny spúšťací bod je oblasť zvýšenej dráždivosti (zvyčajne v napätých zväzkoch kostrových svalov alebo vo svalovej fascii). Pri stlačení je bolestivý a môže odrážať bolesť, zvýšenú citlivosť a vegetatívne prejavy vo svojich charakteristických zónach. Existujú aktívne a latentné TP:

• aktívne TT spôsobujú bolesť;
• Latentné TT môžu pretrvávať mnoho rokov po poškodení pohybového aparátu a periodicky spôsobovať akútne záchvaty bolesti aj pri miernom pretiahnutí, preťažení alebo podchladení svalu.

Myofasciálna bolesť vychádzajúca z konkrétneho svalu má zónu (vzorec) rozloženia špecifický pre tento sval:

• spontánna bolesť je zriedkavo lokalizovaná v TT, ktorý je za ňu zodpovedný - bolesť je tupá a dlhotrvajúca;
• Bolesť odrazená od myofasciálnej TP má nesegmentálny charakter: nie je distribuovaná v súlade so známymi neurologickými zónami alebo so zónami ožarovania bolesti z viscerálnych orgánov.

Intenzita a prevalencia uvedeného vzorca bolesti závisí od stupňa dráždivosti TP, a nie od objemu svalu;

TT sa priamo aktivujú, keď:

• akútne preťaženie;
• fyzická únava;
• priame poškodenie;
• ochladenie svalu;

TT sú nepriamo aktivované:

• iné spúšťacie body;
• viscerálne choroby (ochorenia vnútorných orgánov);
• artritída, artróza kĺbov;
• emocionálne poruchy;

Sekundárne TP sa zrejme tvoria v susednom alebo synergickom svale, ktorý je neustále preťažený, pretože je v stave „ochranného“ kŕča, čo umožňuje znížiť zaťaženie precitliveného stiahnutého a oslabeného svalu obsahujúceho primárne TP.

Myofasciálne TP spôsobujú rigiditu a slabosť postihnutých svalov.

Vyšetrenie pacienta:

• v prítomnosti aktívneho TP vo svale spôsobuje jeho aktívne alebo pasívne naťahovanie zvýšenú bolesť;
• pohyby spojené s naťahovaním postihnutého svalu sú obmedzené; pri pokuse o zvýšenie amplitúdy tohto pohybu sa vyskytuje silná bolesť;
• bolesť sa zintenzívňuje, keď sťahujúci sa sval prekoná meraný odpor (napríklad ruku lekára).

Pri palpácii postihnutého svalu:

• odhalí sa napätie svalových vlákien nachádzajúcich sa v bezprostrednej blízkosti TT;
• TT sa cíti ako jasne definovaná oblasť s akútnou bolesťou, ktorá je menej výrazná aj niekoľko milimetrov od okraja tohto bodu;
• stlačenie prsta na aktívny TT zvyčajne spôsobuje „príznak skoku“;
• Mierny nepretržitý tlak na pomerne dráždivú TP spôsobuje alebo zvyšuje bolesť v oblasti prenesenej bolesti.

Palpačná technika:

• kliešťová palpácia - bruško svalu sa uchopí medzi palec a ostatné prsty, stlačí sa a potom sa vlákna „premotajú“ medzi prstami, aby sa identifikovali tesné pásy; po identifikácii pásu sa palpuje po celej jeho dĺžke, aby sa určil bod maximálnej bolesti, teda TT;
• hlboká kĺzavá palpácia - pohyb kože cez svalové vlákna končekom prsta. Tento pohyb umožňuje určiť zmeny v podkladových tkanivách. Lekár končekom prsta posúva kožu na jednu stranu od prehmataných vlákien a potom vykoná kĺzavý pohyb cez tieto vlákna, čím vytvorí kožný záhyb na druhej strane vlákien. Akákoľvek zhutnená štruktúra (tesná šnúra) vo svale sa počas tohto typu palpácie cíti ako „niečo, čo sa otáča pod prstami“;
• palpácia so zvieraním - konček prsta sa priloží k napnutej strune v pravom uhle k jej smeru a prudko sa spustí do tkaniva, potom sa prst rýchlo zdvihne a struna sa „zahákuje“. Pohyby prstov sú rovnaké ako pri brnkaní na gitarovej strune. Tento typ palpácie je najúčinnejší na vyvolanie lokálnej kŕčovej reakcie.

POZOR! Aby sa odstránil napnutý miechový povraz, sval musí byť natiahnutý na 2/3 jeho normálneho natiahnutia. Nahmataný miechový povraz sa cíti ako napnutý miechový povraz medzi normálne uvoľnenými vláknami;

• cikcaková palpácia - lekár striedavo pohybuje končekom prsta na jednu stranu a potom na druhú cez svalové vlákna a pohybuje ním pozdĺž svalu.

POZOR! Cikcaková palpácia odhaľuje tesný povrazec, ktorý zahŕňa TT, hlboká palpácia pozdĺž týchto vlákien odhaľuje lokalizáciu samotného TT vo forme uzlíka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]