Diagnostika akromegálie a gigantizmu

Pri diagnostikovaní akromegálie je potrebné zohľadniť štádium ochorenia, jeho fázu aktivity, ako aj formu a charakteristiky priebehu patologického procesu. Odporúča sa použiť údaje z röntgenového vyšetrenia a funkčné diagnostické metódy.

Röntgenové vyšetrenie kostí odhaľuje periostálnu hyperostózu so známkami osteoporózy. Kosti rúk a nôh sú zhrubnuté, ich štruktúra je zvyčajne zachovaná. Nechtové falangy prstov sú pagodovito zhrubnuté, nechty majú drsný, nerovný povrch. Z ďalších kostných zmien pri akromegálii je konštantný rast „ostroh“ na pätových kostiach a o niečo menej často na lakťoch.

Röntgen lebky odhaľuje skutočný prognatizmus, divergenciu zubov, zväčšenie okcipitálneho výbežku a zhrubnutie lebečnej klenby. Často sa zisťuje vnútorná hyperostóza čelovej kosti. Zaznamenáva sa kalcifikácia tvrdej pleny. Paranazálne dutiny, najmä čelová a klinovitá dutina, sú silne pneumatizované, čo sa pozoruje aj v etmoidálnej a spánkovej kosti. Zaznamenáva sa proliferácia vzduchových buniek mamilárnych výbežkov. V 70 – 90 % prípadov sa zväčšuje veľkosť tureckého sedla. Veľkosť nádoru hypofýzy pri akromegálii nezávisí ani tak od trvania ochorenia, ako od povahy a aktivity patologického procesu, ako aj od veku, v ktorom ochorenie začalo. Zaznamenáva sa priama korelácia medzi veľkosťou tureckého sedla a hladinou somatotropného hormónu v krvi a inverzná korelácia s vekom pacientov. V dôsledku rastu nádoru sa zaznamenáva deštrukcia stien tureckého sedla. Absencia rádiologických a oftalmologických príznakov nádoru hypofýzy nevylučuje jeho prítomnosť pri akromegálii a vyžaduje si použitie špeciálnych tomografických výskumných metód.

Hrudný kôš je deformovaný, má tvar súdka s rozšírenými medzirebrovými priestormi. Vyvíja sa kyfoskolióza. Chrbtica sa vyznačuje vymiznutím „pásu“ vo ventrálnych častiach hrudných stavcov, pozorujú sa viacnásobné kontúry s prekrývaním novovytvorenej kosti na starú, zobákovité výbežky a paravertebrálna artróza. Kĺby sú často deformované s obmedzenou funkciou. Fenomény deformujúcej artrózy sú najvýraznejšie vo veľkých kĺboch.

Hrúbka mäkkých tkanív na plantárnej ploche chodidiel u pacientov presahuje 22 mm a priamo koreluje s hladinami STH a IGF-1. Tento test sa dá použiť na stanovenie aktivity akromegálie a dynamické posúdenie primeranosti terapie.

Laboratórne metódy výskumu pri akromegálii odhaľujú nasledujúce zmeny somatotropnej funkcie: porucha fyziologickej sekrécie somatotropného hormónu, prejavujúca sa paradoxným zvýšením obsahu rastového hormónu v reakcii na glukózovú záťaž, intravenózne podanie tyreoliberínu, luliberínu, počas spánku sa nepozoruje zvýšenie hladiny somatotropného hormónu; paradoxný pokles hladiny somatotropného hormónu sa zistí počas testu inzulínovej hypoglykémie, podávania arginínu, L-dopy, dopamínu, bromokriptínu (parlodelu), ako aj počas fyzickej aktivity.

Medzi najčastejšie testy, ktoré umožňujú posúdiť stav hypotalamo-hypofyzárneho systému pri akromegálii a integritu spätnoväzbových mechanizmov, patrí orálny glukózový tolerančný test a inzulínový hypoglykemický test. Ak za normálnych podmienok príjem 1,75 g glukózy na 1 kg telesnej hmotnosti vedie k významnému poklesu hladiny somatotropného hormónu v krvi, potom pri akromegálii buď nedochádza k žiadnej reakcii/poklesu somatotropného hormónu pod 2 ng/ml počas 2-3 hodín, alebo k paradoxnému zvýšeniu hladiny rastového hormónu.

Podanie inzulínu v dávke 0,25 U na 1 kg telesnej hmotnosti v norme, čo vedie k hypoglykémii, prispieva k zvýšeniu obsahu rastového hormónu v krvnom sére s maximom po 30-60 minútach. Pri akromegálii sa v závislosti od hodnoty počiatočnej hladiny somatotropného hormónu zisťujú hyporeaktívne, areaktívne a paradoxné reakcie. Tie sa prejavujú znížením hladiny somatotropného hormónu v krvnom sére.

Najcharakteristickejšie zmeny, ktoré umožňujú ich použitie na diagnostické účely, sa prejavujú na úrovni hypofýzy. Vznik adenómu hypofýzy podporuje tvorbu menej diferencovaných somatotrofov so zmeneným receptorovým aparátom. V dôsledku toho nádorové bunky získavajú schopnosť reagovať zvýšením somatotropnej sekrécie v reakcii na pôsobenie podnetov, ktoré sú pre daný typ buniek nešpecifické. Hypotalamické uvoľňujúce faktory (luliberín, tyroliberín) teda bez toho, aby normálne ovplyvňovali produkciu somatotropného hormónu, aktivujú somatotropnú sekréciu u približne 20 – 60 % pacientov s akromegáliou.

Na stanovenie tohto javu sa tyroliberín podáva intravenózne v dávke 200 mcg, po čom nasleduje odber krvi každých 15 minút počas 90 – 120 minút. Prítomnosť zmenenej citlivosti na tyroliberín, určená zvýšením hladiny somatotropného hormónu o 100 % alebo viac oproti pôvodnej úrovni, je znakom naznačujúcim porušenie receptorovej aktivity somatotrofov a patognomickým pre nádor hypofýzy. Pri konečnom stanovení diagnózy je však potrebné vziať do úvahy, že podobné nešpecifické zvýšenie hladiny STH v reakcii na podanie tyroliberínu možno pozorovať aj pri niektorých patologických stavoch (depresívny syndróm, nervová anorexia, primárna hypotyreóza, zlyhanie obličiek). Pri diagnostikovaní nádorového procesu v hypofýze môže byť určite cenné ďalšie vyšetrenie sekrécie prolaktínu a TSH v reakcii na podanie tyroliberínu. Blokovaná alebo oneskorená odpoveď týchto hormónov môže nepriamo naznačovať nádor hypofýzy.

V klinickej praxi sa rozšíril funkčný test s L-dopou, stimulátorom dopaminergných receptorov. Užívanie lieku v dávke 0,5 g perorálne počas aktívnej fázy akromegálie nevedie k zvýšeniu, ako sa pozoruje v norme, ale k paradoxnej aktivite hypotalamo-hypofyzárneho systému. Normalizácia tejto reakcie počas liečby je kritériom racionality terapie.

[ 1 ], [ 2 ]

Diferenciálna diagnostika

Akromegáliu treba odlišovať od pachydermoperiostózy, Pagetovej choroby a Bamberger-Marieho syndrómu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]