Liečba akromegálie a gigantizmu

Liečba akromegálie by mala byť komplexná a mala by sa vykonávať s ohľadom na formu, štádium a fázu aktivity ochorenia. V prvom rade je zameraná na zníženie hladiny rastového hormónu v krvnom sére potlačením, zničením alebo odstránením aktívneho nádoru vylučujúceho STH, čo sa dosahuje pomocou rádiologických, chirurgických, farmakologických metód liečby a ich kombinácie. Správny výber liečebnej metódy a jej adekvátnosť sú prevenciou vzniku následných komplikácií. V prípade komplikácií spojených so stratou tropických funkcií hypofýzy, narušením funkčnej aktivity rôznych orgánov a systémov sa k liečbe pridávajú látky, ktoré korigujú neurologické, endokrinné a metabolické poruchy.

Medzi najčastejšie metódy liečby ochorenia patria rôzne typy vonkajšieho ožiarenia (röntgenová terapia, tele-γ-terapia intersticiálno-hypofyzárnej oblasti, ožiarenie hypofýzy protónovým lúčom). Menej často sa používa implantácia rádioaktívnych izotopov do hypofýzy - zlata ( ¹⁹⁸ Au) a ytria ^(90I ) - za účelom zničenia nádorových buniek, ako aj kryodeštrukcia nádoru pomocou tekutého dusíka. Ožiarenie hypofýzy spôsobuje perivaskulárnu hyalinózu, ktorá sa objavuje 2 alebo viac mesiacov po ožiarení. Spomedzi uvedených metód je najsľubnejšou ožiarenie hypofýzy protónovým lúčom (v dávke 45 Gy až 150 Gy v závislosti od objemu nádoru). Ožiarenie je indikované v aktívnej fáze akromegálie a pri absencii rýchleho rozvoja zrakových a neurologických porúch, závažného cefalického syndrómu, ako aj v prípadoch neúčinnosti predchádzajúcej chirurgickej liečby alebo jej kontraindikácií.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sa v súčasnosti výrazne rozšírili. Ak je nádor hypofýzy malý a nepresahuje sella turcica, metódou voľby je selektívna transnazálna transsfenoidálna adenomektómia, ktorá poskytuje priamy vplyv na nádor hypofýzy s minimálnou traumou okolitých tkanív. Komplikácie spojené s operáciou (likvorea, meningitída, krvácanie) sú zriedkavé (menej ako 1 % prípadov). Pri významných veľkostiach nádoru hypofýzy a extraselárnom raste sa adenomektómia vykonáva transfrontálnym prístupom. Indikáciami pre takúto operáciu sú progresívne zúženie zorných polí, neurologické poruchy, pretrvávajúce bolesti hlavy a podozrenie na malígny nádor.

Medzi skoré príznaky klinickej remisie patrí vymiznutie potenia, zníženie hrúbky kožných záhybov a veľkosti mäkkých tkanív, zníženie opuchov, normalizácia krvného tlaku a ukazovateľov metabolizmu sacharidov. Objektívnym kritériom pre primeranosť liečby je zníženie hladiny somatotropného hormónu v krvnom sére, strata počiatočnej paradoxnej citlivosti somatotropného hormónu na tyreoliberín, L-dopu a parlodel. Opísané metódy sú jediné adekvátne na kontrolu sekrécie somatotropného hormónu u pacientov s hypofyzárnou formou akromegálie. Pozitívny účinok ožiarenia sa pozoruje v 60 % prípadov. Pokles hladiny rastového hormónu v krvi a remisia ochorenia sa zvyčajne pozorujú 1-2 roky po ožiarení. V prípade chirurgického zákroku sa pozitívny účinok prejaví oveľa skôr. Optimálnou možnosťou je v tomto prípade kombinácia chirurgickej liečby s následnou rádioterapiou.

Myšlienka centrálneho pôvodu akromegálie prispela k zavedeniu liekov, ktoré selektívne ovplyvňujú určité monoaminergné systémy mozgu a korigujú somatotropnú sekréciu, do klinickej praxe. Bol opísaný pozitívny účinok alfa-adrenoblokátorov (fentolamín) a antiserotonergných liekov (cyproheptadín, metysergid) pri akromegálii.

Pozitívny účinok stimulantov dopaminergných receptorov (L-dopa, apomorfín, bromokriptín a jeho analógy - abergín, pergolid, norprolak) pri tomto ochorení bol preukázaný. Najsľubnejším z liekov tejto série je parlodel (2-bromo-a-ergokryptín, bromokriptín) - polosyntetický ergotový alkaloid, ktorý má selektívny, predĺžený účinok a blokuje somatotropnú sekréciu. Normálne liek podporuje zvýšenie hladiny rastového hormónu v krvi, zatiaľ čo pri akromegálii sa podľa rôznych autorov v približne 40-60 % prípadov vyskytuje paradoxná reakcia na podanie lieku, ktorá sa prejavuje významným poklesom hladiny somatotropného hormónu. Prejav tohto javu je spojený so zmenou receptorovej aktivity adenomatóznych buniek, čo je charakteristické pre hypotalamickú formu akromegálie. Použitie parlodelu zlepšuje klinický stav, obnovuje narušené funkcie a koreluje s normalizáciou biochemických a hormonálnych parametrov. Pod vplyvom parlodelu, ktorý spôsobuje reverzibilnú blokádu hypersekrécie somatotropného hormónu, sa pozoruje zvýšenie počtu elektrónovo hustých granúl v cytoplazme nádorových buniek a porušenie exocytózy, čo naznačuje zmeny v sekrécii hormónu a nie syntetické schopnosti nádorových buniek.

Pred začatím liečby sa má zistiť stupeň citlivosti na liek jednorazovým podaním 2,5 mg (1 tableta) Parlodelu. Kritériom účinnosti pri následnom dlhodobom užívaní je zníženie hladiny somatotropného hormónu v krvnom sére o 50 % alebo viac oproti počiatočnej hladine do 4 hodín po užití lieku. Počiatočná dávka lieku je 2,5 mg s postupným zvyšovaním. Parlodel sa podáva 6 hodín (4-krát denne) po jedle. Optimálna terapeutická dávka je 20 – 30 mg lieku denne. Účinnosť liečby nie je ovplyvnená počiatočnou hladinou somatotropného hormónu, predchádzajúcou liečbou, ako aj rozdielmi medzi pohlavím a vekom. Pri dlhodobom užívaní sa môže pozorovať syndróm „úniku“, t. j. strata citlivosti na liek, čo si vyžaduje zvýšenie dávky alebo zmenu liečebnej metódy.

Použitie lieku v prípade precitlivenosti naň je indikované v kombinácii s bežnými liečebnými metódami. Parlodel sa odporúča na použitie ako prostriedok predoperačnej prípravy, ako aj v období po ukončení rádioterapie, kým sa neobjaví klinický účinok ožiarenia. Ako monoterapia sa môže použiť v prípade neúčinnosti alebo kontraindikácií bežných metód liečby akromegálie. V tomto prípade by sa liečba parlodelom mala vykonávať celoživotne, pretože aj pri dlhodobom užívaní lieku jeho vysadenie vedie k opakovanému zvýšeniu hladiny somatotropného hormónu a exacerbácii ochorenia.

Sľubným prostriedkom na kontrolu somatotropnej sekrécie pri akromegálii je somatostatín, ale jeho krátke trvanie účinku obmedzuje jeho široké klinické použitie. V súčasnosti sa objavili analógy somatostatínu s trvaním účinku až 9 hodín. Zavedenie predĺžených foriem somatostatínu umožní účinnú fyziologickú korekciu somatotropnej funkcie pri formách spojených s hypersekréciou rastového hormónu. V súčasnosti sa používajú nasledujúce analógy somatostatínu: oktreotid (200-300 mcg/deň), depot-oktreotid - sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskulárne jedenkrát za 28 dní), intranazálna forma oktreotidu (500 mcg/deň).

Symptomatická liečba akromegálie je primárne spojená s korekciou existujúcich endokrinných a somatických porúch. Keďže diabetes mellitus pri akromegálii je charakterizovaný výraznou inzulínovou rezistenciou, je výhodné používať perorálne hypoglykemické lieky, najmä zo skupiny biguanidov. V prípade sekundárnej hypofunkcie štítnej žľazy, nadobličiek a pohlavných žliaz sa vykonáva kompenzačná hormonálna substitučná liečba.

Prognóza, prevencia akromegálie a gigantizmu

Prognóza akromegálie je určená predovšetkým závažnosťou nádorového syndrómu a charakteristikami ochorenia. Pri benígnom priebehu je prognóza pre život a schopnosť pracovať priaznivá. Adekvátna liečba podporuje dlhodobú remisiu po mnoho rokov. Pri malígnom priebehu je prognóza určená včasnosťou odstránenia nádoru. Fatálny výsledok je zvyčajne dôsledkom kardiovaskulárnej a pľúcnej insuficiencie, ako aj mozgových porúch a diabetes mellitus. Schopnosť pracovať závisí od štádia a priebehu ochorenia. Pri benígnom priebehu akromegálie sa schopnosť pracovať dlhodobo zachováva. Pretrvávajúca strata pracovnej kapacity je spojená s rozvojom panhypopituitarizmu, zrakových a neurologických porúch, výrazných zmien v pohybovom aparáte, progresie kardiopulmonálnej insuficiencie a závažného diabetes mellitus.

Pacienti s akromegáliou potrebujú neustály lekársky dohľad endokrinológa, neurológa a oftalmológa.

Neexistujú jasné údaje o účinnosti prevencie akromegálie. Výskyt prechodných akromegaloidných zmien u žien počas puberty alebo tehotenstva je relatívnou kontraindikáciou pre ďalšie tehotenstvá. Takéto pacientky by sa mali zdržať potratov a kastrácie. Z tohto hľadiska je správna liečba hypergonadotropného hypogonadizmu a klimakterického syndrómu prevenciou akromegálie. Prevencia komplikácií spojených s ochorením spočíva vo včasnej diagnostike akromegálie a primeranosti liečby.