Diagnostika feochromocytómu (chromafinómu)

Rozmanitosť klinických prejavov fechromocytómu nás prinútila hľadať najcharakteristickejšie príznaky, ktorých prítomnosť by nám umožnila stanoviť diagnózu s najväčšou pravdepodobnosťou. V poslednom desaťročí bola navrhnutá triáda príznakov - tachykardia, potenie a bolesť hlavy. Detekcia týchto príznakov sa skutočne ukázala byť veľmi špecifická pre chromafinóm - 92,8 %, ale prítomnosť všetkých troch príznakov u jedného pacienta sa vyskytuje iba v 6,6 % prípadov. Najväčšia pravdepodobnosť fechromocytómu existuje u chudých alebo tenkých pacientov so studenými končatinami a fialovočerveným odtieňom kože na rukách, predlaktiach, chodidlách, holeniach, v oblasti kolenných kĺbov, s výrazným potením a krízovým priebehom arteriálnej hypertenzie, najmä ak majú v anamnéze krátkodobé epizódy zvýšenia krvného tlaku nad 200/100 mm Hg. Art., sprevádzané ostrou bolesťou hlavy, výraznou bledosťou, potením, tachykardiou (zriedkavo bradykardiou), nevoľnosťou a vracaním, slabosťou (príznaky sú uvedené v zostupnom poradí).

V súčasnosti niet pochýb o diagnostickej hodnote kvantitatívneho stanovenia katecholamínov v krvi a moči, ale debata o tom, čo je presvedčivejšie - štúdium prekurzorov katecholamínov alebo produktov ich metabolizmu - stále pokračuje. Domnievame sa, že najpresnejšou metódou diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky chromafinómu je štúdium 3-hodinového vylučovania adrenalínu (A), noradrenalínu (NA) a ich hlavného metabolitu - kyseliny vanilylmandľovej (VMA) po spontánnej alebo vyvolanej hypertenznej kríze. Stanovenie iba denného vylučovania katecholamínov a kyseliny vanilylmandľovej vedie k falošne negatívnym záverom v takmer 25 % prípadov, čo je jeden z hlavných zdrojov diagnostických chýb.

Treba osobitne zdôrazniť, že štúdia katecholamínov by sa nemala vykonávať u pacientov užívajúcich dopegit. V takýchto prípadoch sa spravidla zistí významný (niekedy desiatkykrát) nárast hladiny vylučovania katecholamínov, zatiaľ čo vylučovanie kyseliny vanilylmandľovej zostáva v normálnom rozmedzí.

Pri dlhodobej liečbe dopegitom, najmä vo veľkých dávkach, môže zvýšené vylučovanie adrenalínu a noradrenalínu pretrvávať mesiac alebo dlhšie. 3-5 dní pred štúdiou sa pacientom neodporúča konzumovať citrusové ovocie, banány, výrobky obsahujúce vanilín (čokoláda a niektoré cukrovinky) a je nežiaduce užívať analgín alebo iné lieky, ktoré ho obsahujú. Pri fluorometrickej metóde stanovenia kyseliny vanilylmandľovej analgín významne skresľuje výsledky štúdie smerom k falošne pozitívnej diagnóze.

Farmakologické testy na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku feochromocytómu sú založené buď na schopnosti liekov stimulovať sekréciu katecholamínov nádorom, alebo blokovať ich periférny vazopresorový účinok. Nebezpečenstvo vykonávania testov spočíva v nepredvídateľnosti rozsahu hyper- alebo hypotenznej reakcie. V literatúre z predchádzajúcich rokov existujú správy o závažných následkoch farmakologických testov, niekedy s fatálnymi následkami. Vykonávanie provokačných testov v prípade podozrenia na chromafinóm je indikované u pacientov s akoukoľvek formou hypertenzie s počiatočným systolickým krvným tlakom nepresahujúcim 150 mm Hg a normálnym alebo mierne zvýšeným denným vylučovaním katecholamínov a kyseliny vanilylmandľovej. Test napríklad s histamínom sa vykonáva rýchlym intravenóznym podaním 0,1-0,2 ml 0,1% roztoku v 2 ml fyziologického roztoku chloridu sodného. Arteriálny tlak sa meria každých 30 sekúnd počas prvých 5 minút a každú druhú minútu počas nasledujúcich 5 minút. Spravidla sa 30 sekúnd po podaní histamínu pozoruje pokles systolického a diastolického krvného tlaku o 5-15 mm Hg oproti počiatočnému. Najväčší nárast krvného tlaku sa pozoruje medzi 60. a 120. sekundou. U pacientov s nádorom z chromafínneho tkaniva je nárast systolického krvného tlaku (82 ± 14) mm Hg a diastolického - (51 + 14) mm Hg, zatiaľ čo u pacientov s hypertenziou inej etiológie táto hodnota nepresahuje (31 ± 12) a (20 ± 10) mm Hg. Vzhľadom na možnosť výraznej hypertenznej reakcie počas provokačného testu by mali byť vždy pripravené alfa-blokátory. Povinnou podmienkou pre vykonanie testov je štúdium 3-hodinového vylučovania katecholamínov a kyseliny vanilylmandľovej po nich, bez ohľadu na povahu zmeny krvného tlaku počas testu.

Okrem histamínu majú podobnú stimulačnú vlastnosť aj lieky ako tyramín a glukagón, ale ten druhý na rozdiel od histamínu nespôsobuje vegetatívne reakcie vo forme návalov horúčavy a potenia, a preto je oveľa ľahšie tolerovaný.

Medzi najčastejšie farmakologické testy, ktoré blokujú periférny vazopresorový účinok katecholamínov, patria testy s rezhitínom a tropafenom. Intravenózne podanie 10-20 mg tropafenu pacientovi s chromafinómom v čase záchvatu znižuje arteriálny tlak v priebehu 2-3 minút najmenej o 68/40 mm Hg, zatiaľ čo u pacientov s hypertenziou iného pôvodu - nie viac ako o 60/37 mm Hg, preto sa tropafen okrem svojej diagnostickej hodnoty používa aj pri symptomatickej liečbe katecholamínových kríz spôsobených nádorovým procesom.

Lokálna diagnostika feochromocytómu. Prítomnosť neoplazmu produkujúceho katecholamíny, preukázaná výsledkami klinických a laboratórnych štúdií, je základom pre ďalšiu fázu diagnostiky - identifikáciu lokalizácie nádoru alebo nádorov, pričom sa berie do úvahy, že v 10 % prípadov je možná bilaterálna alebo extraadrenálna lokalizácia chromafinómu. Pre lokálnu diagnostiku predstavujú najväčšie ťažkosti prípady extraadrenálnej lokalizácie neoplazmov. Je známe, že v 96 % prípadov je chromafinóm lokalizovaný v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore: od bránice až po malú panvu (nadobličky, paraaortálny systém, Zuckerkandlov orgán, aortálna bifurkácia, močový mechúr, maternicové väzy, vaječníky). V zostávajúcich 4 % prípadov sa chromafinómy môžu nachádzať v hrudnej dutine, krku, osrdcovníku, lebke a miechovom kanáli.

Palpácia brušnej dutiny pod kontrolou arteriálneho tlaku za účelom lokalizácie fechromocytómu je už dlho opustená ako najnepresnejšia a najnebezpečnejšia diagnostická metóda.

Konvenčná rádiografia alebo fluoroskopia hrudných orgánov v priamych a v prípade potreby aj v laterálnych a šikmých projekciách umožňuje identifikovať alebo vylúčiť intratorakálnu lokalizáciu fechromocytómu.

Medzi invazívnymi metódami sa až donedávna hojne používala adrenálna tomografia s použitím plynu (kyslík, oxid dusný, oxid uhličitý) zavedeného presakrálne do retroperitoneálneho priestoru. V súčasnosti takmer stratila svoj význam, najmä kvôli svojej traumatickej povahe, ako aj kvôli zavedeniu pokročilejších a bezpečnejších výskumných metód do klinickej praxe. Ďalšou nevýhodou retropneumoperitoneografie je jej obmedzenie pri stanovení metastatického procesu a identifikácii neoplazmov extraadrenálnej lokalizácie. Exkrečná urografia môže slúžiť ako významný doplnok k tejto metóde, ktorý umožňuje odlíšiť tieň obličky od tieňa nádoru, ako aj detekovať chromafinóm Zuckerkandloveho orgánu podľa jeho charakteristickej odchýlky ľavého močovodu.

Arteriografické metódy (aortografia, selektívna arteriografia renálnych a ak je to možné, aj nadobličkových artérií) nenašli široké uplatnenie kvôli nízkej vaskularizácii väčšiny novotvarov.

Venózna katetrizácia sa používa hlavne na stanovenie hladín katecholamínov vo vzorkách krvi pozdĺž rôznych odtokových dráh pozdĺž dolnej a hornej dutej žily, ktorých maximálny obsah v krvi môže nepriamo naznačovať približnú lokalizáciu funkčného nádoru. Čo sa týka retrográdnej adrenálnej venografie, zvyčajne sa vykonáva vľavo a s veľkými ťažkosťami vpravo, navyše retrográdna injekcia kontrastnej látky do nádoru môže viesť k ťažkej hypertenznej kríze počas vyšetrenia.

Medzi neinvazívnymi metódami lokálnej diagnostiky fechromocytómu sú najuznávanejšie echografia a počítačová tomografia, ktorých paralelné použitie umožňuje určiť lokalizáciu, veľkosť, prevalenciu a malignitu (metastázy) nádorového procesu takmer u všetkých pacientov pred operáciou. Pri echografii vznikajú určité ťažkosti u pacientov s rekurentným fechromocytómom a s novotvarmi s priemerom do 2 cm, lokalizovanými v oblasti ľavej nadobličky, a chyby sú prevažne falošne pozitívneho charakteru.

V poslednej dobe sa medzi rádiologickými metódami štúdia nadobličiek (cholesterol, gálium) široko zaviedla do každodennej praxe gama topografia s použitím metylbenzylguanidínu. Ten, ako ukazujú početné štúdie, je látka tropná k chromafínnemu tkanivu, ktorá umožňuje spolu s nádormi nadobličiek identifikovať neoplazmy extraadrenálnej lokalizácie, ako aj vzdialené metastázy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]