Vady a deformity podnebia: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Defekty podnebia sa môžu vyskytnúť v dôsledku strelných a nestrelných poranení, zápalových procesov, ako aj v dôsledku chirurgického odstránenia nádoru podnebia, predtým neúspešnej uranostafyloplastiky atď.

Podľa dostupných údajov pretrvávajú pooperačné defekty a deformácie podnebia u 1,8 – 75 % pacientov operovaných pre vrodené nezrastenie podnebia.

[ 1 ]

Čo spôsobuje defekty a deformácie podnebia?

Medzi zápalovými procesmi sú najčastejšími príčinami získaných deformácií podnebia syfilis, odontogénna osteomyelitída a tiež nekróza podnebia v dôsledku chybného zavedenia roztoku, ktorý má vlastnosti protoplazmatického jedu (alkohol, formalín, peroxid vodíka atď.).

Defekt tvrdého podnebia môže vzniknúť aj v dôsledku jeho podráždenia sacou protézou, čo spôsobuje vznik hematómu s následným zápalom sliznice, periostu a kosti s jej sekvestráciou.

V čase mieru sa zubár najčastejšie stretáva s pooperačnými defektmi. Preto v každej maxilofaciálnej klinike stále tvoria významnú časť pacientov ľudia s defektmi a deformáciami, ktoré vznikli v dôsledku uranostafyloplastiky.

Podľa nášho názoru sú dôvodmi takého častého výskytu pooperačných priechodných defektov nasledujúce faktory:

• stereotypné používanie rovnakej chirurgickej metódy pre rôzne formy nezrastenia podnebia;
• nedodržanie techniky racionálnej prevádzky;
• trauma chlopní oddelených od tvrdého podnebia pinzetou;
• príliš časté umiestňovanie stehov na podnebí;
• nedostatok plastového materiálu pri veľmi širokých a atypických nezrastených zuboch;
• krvácanie po operácii a s ním spojená tamponáda krvácajúcich oblastí rany;
• nedostatočná retrotranspozícia a mezofaryngokonstrikcia (ako dôsledok obmedzujúceho vplyvu cievno-nervových zväzkov, aj keď sú odstránené z kostného lôžka metódou P. P. Lvova);
• použitie jednoradového stehu, keď okraje štrbiny nie sú dostatočne voľne spojené atď.

Príčiny jazvovej deformácie a skrátenia novovytvoreného mäkkého podnebia po uranostafyloplastike sú tvorba hrubých jaziev na povrchu mäkkého podnebia smerom k nosovej časti hltana v perifaryngeálnych výklenkoch a interlaminárnych priestoroch (po interlaminárnej osteotómii).

Mediálna pterygoidná platnička sa vracia do pôvodnej polohy vplyvom jaziev a trakcie vnútornej časti mediálneho pterygoidného svalu, ktorý je pripojený k tejto odštiepenej platničke.

Tvorbu jazvového tkaniva v perifaryngeálnych výklenkoch a medziplaštkových priestoroch do značnej miery uľahčuje tesná tamponáda s jódoformovými gázovými prúžkami.

Príznaky defektov a deformácií podnebia

Príznaky priechodných defektov podnebia do značnej miery závisia od ich umiestnenia, veľkosti a prítomnosti súvisiacich defektov (pery, líca, nos, zuby, alveolárne výbežky).

Pri izolovaných defektoch tvrdého podnebia sa pacienti sťažujú na vniknutie potravy (najmä tekutej) do nosa. Čím rozsiahlejší je defekt podnebia, tým horšia je výslovnosť. Niektorí pacienti prekrývajú defekty voskom, plastelínou, vatou, gázou atď., aby sa zbavili týchto bolestivých príznakov.

Ak sa defekt tvrdého podnebia kombinuje s defektom alveolárneho výbežku a pery, pridávajú sa sťažnosti na znetvorenie tváre a ťažkosti s uchopením a držaním jedla v ústach.

Pri absencii dostatočného počtu oporných zubov sa pacienti sťažujú na zlú fixáciu hornej snímateľnej zubnej protézy; úplné snímateľné zubné protézy sa vôbec neudržia na hornej čeľusti.

Veľké priechodné defekty mäkkého podnebia a v oblasti jeho hranice s tvrdým podnebím vždy ovplyvňujú jasnosť reči a vedú k vniknutiu potravy do nosovej časti hltana, čo spôsobuje chronický zápal sliznice.

Malé (bodkové alebo štrbinovité) defekty mäkkého podnebia nemusia byť sprevádzané subjektívnymi poruchami, ale potrava cez ne stále presakuje do nosovej časti hltana, ako pri úzkych štrbinových defektoch tvrdého podnebia.

Bolo zaznamenané, že pacienti s deformáciou zubného a čeľustného systému trpia kazom 2-3 krát častejšie.

Jazvové deformácie a skrátenie mäkkého podnebia sú sprevádzané výraznými poruchami reči (otvorená nazalita), ktoré nemožno odstrániť žiadnymi konzervatívnymi prostriedkami.

Zmena profilu tváre pacientov sa najčastejšie vyskytuje v dôsledku prevahy dolnej pery nad hornou. Táto odchýlka je najvýraznejšia u jedincov, ktorí predtým podstúpili operáciu priechodných foriem nezrastenia podnebia.

Hlavným typom deformácie horného zubného oblúka je jeho zúženie, najmä v oblasti premolárov, a nedostatočný vývoj pozdĺž sagitálnej osi. Tieto zmeny sú najvýraznejšie u pacientov, ktorí podstúpili operáciu s priechodnými formami nezrastenia podnebia a trvalým zhryzom. Výrazné deformácie zhryzu sa pozorujú u pacientov s priechodnými formami nezrastenia podnebia, ktorí predtým podstúpili operáciu podnebia. Majú falošnú frontálnu progéniu, ktorá vzniká v dôsledku nedostatočného vývoja hornej čeľuste pozdĺž sagitálnej osi, a jednostranný alebo obojstranný skrížený zhryz v dôsledku jej zúženia.

Údaje z röntgenografie potvrdzujú, že u pacientov s priechodnými formami nezrastenia podnebia je bazálna časť hornej čeľuste nedostatočne vyvinutá. Príčinou nedostatočného vývoja horného zubného oblúka pozdĺž sagitálnej osi je tlak jazvového horného pera a prípadne interlaminárna osteotómia, ktorá sa vykonáva v pterygomaxilárnej rastovej zóne hornej čeľuste pozdĺž sagitálnej osi.

Pacienti s traumatickými poruchami podnebia, ktorí trpia poruchami reči, sú deprimovaní tým, že ich okolie podozrieva, že majú poruchu syfilitického pôvodu. To je jeden z faktorov, ktoré ich motivujú k vyhľadaniu liečby.

K charakteristikám získaných defektov podnebia, ktoré sa do značnej miery odrážajú v uvedených klasifikáciách, treba dodať, že tkanivá okolo nich sú postihnuté jazvami, ktoré sú obzvlášť výrazné pri syfilise a často vedú k jazvovej deformácii celého mäkkého podnebia. V niektorých prípadoch dochádza k úplnému alebo čiastočnému zrasteniu mäkkého podnebia so zadnou a bočnou stenou nosovej časti hltana, pri ktorom sa pacienti sťažujú na nosový hlas, nemožnosť nosového dýchania a hromadenie nosového hlienu, ktorý sa nedá ani odstrániť smerom von, ani vtiahnuť do pažeráka.

Klasifikácia defektov a deformácií podnebia

EN Samar klasifikuje defekty a deformácie podnebia, ktoré zostávajú po uranoplastike, nasledovne.

Podľa lokalizácie:

I. Tvrdé podnebie:

1. predná časť (vrátane alveolárneho výbežku);
2. stredná časť;
3. zadná časť;
4. bočné časti.

II. Hranica tvrdého a mäkkého podnebia:

1. pozdĺž stredovej čiary;
2. ďalej od stredovej čiary.

III. Mäkké podnebie:

1. defekty (1 - pozdĺž stredovej čiary, 2 - od stredovej čiary, 3 - jazyk);
2. deformácie (1 - skrátenie, 2 - jazvovo zmenené podnebie).

IV. Kombinované.

Podľa veľkosti:

1. Malé (do 1 cm).
2. Stredná (do 2 cm).
3. Veľké (nad 2 cm).

Podľa formulára:

1. Okrúhle.
2. Oválny.
3. Rozštep.
4. Nepravidelný tvar.

Podľa tvaru delíme priechodné defekty na štrbinové, okrúhle, oválne a nepravidelné; podľa veľkosti - na malé (do 1 cm v priemere alebo dĺžke, ak je defekt štrbinový), stredné (od 1 do 2 cm) a veľké (nad 2 cm v priemere alebo dĺžke).

Podrobnú klasifikáciu defektov podnebia, ktoré vznikajú po strelných poraneniach, zápaloch a onkologických operáciách, vypracoval E. A. Kolesnikov.

Podľa lokalizácie rozlišuje defekty predného, zadného oddelenia a oblasti hranice tvrdého a mäkkého podnebia; môžu byť jednostranné alebo obojstranné.

Na základe stavu alveolárneho výbežku a umiestnenia defektu v ňom:

1. bez defektu alveolárneho výbežku;
2. s chybou procesu (priechodným alebo nepriechodným);
3. s defektom v prednom výbežku;
4. s defektom v bočnom výbežku.

V závislosti od zachovania oporných zubov na hornej čeľusti:

1. defekty v prítomnosti zubov (na jednej strane; na oboch stranách; v rôznych častiach, 1-2 zuby);
2. defekty pri úplnej absencii zubov.

Podľa stavu okolitých tkanív:

1. bez jazvových zmien v mäkkých tkanivách v blízkosti defektu;
2. s jazvovými zmenami (sliznice podnebia, s defektmi mäkkých tkanív periorálnej oblasti).

Podľa veľkosti defektu:

1. malé (do 1 cm);
2. stredné (od 1 do 2 cm);
3. veľké (2 cm a viac).

Podľa formulára:

1. oválny;
2. zaoblené;
3. nešpecifikované chyby.

V. I. Zausaev rozdeľuje všetky rozsiahle strelné defekty tvrdého podnebia, ktoré nemožno uzavrieť lokálnymi tkanivami, do troch skupín:

1. defekty tvrdého podnebia a alveolárneho výbežku s rozmermi nie väčšími ako 3,5 x 5 cm;
2. rozsiahlejšie defekty tvrdého podnebia a alveolárneho výbežku;
3. defekty tvrdého podnebia a alveolárneho výbežku v kombinácii s defektom hornej pery alebo líca.

Pokiaľ ide o defekty traumatického pôvodu, držíme sa vyššie uvedenej klasifikácie V. I. Zausaeva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikácie defektov a deformácií podnebia

Počas operácií v prednej a zadnej časti tvrdého podnebia môže dôjsť k intenzívnemu krvácaniu z veľkej podnebnej tepny. Dá sa zastaviť dočasným tlakom alebo vložením konca uzavretej hemostatickej svorky do kostného otvoru a následne kúska hubovitej časti aloštepu alebo katgutu.

Pri hrubom vyrezaní mukoperiostálnych lalokov môže dôjsť k pretrhnutiu sliznice nosovej dutiny a otvoreniu predtým korigovaného nezrastenia tvrdého podnebia.

Ak sa operácia vykonáva v lokálnej anestézii, je možná aspirácia krvných zrazenín. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, je potrebné opatrne odsať obsah úst elektrickou odsávačkou.

Po operácii sa niekedy môžu vyskytnúť ťažkosti s dýchaním v dôsledku zmien v dýchacích podmienkach, opuchu sliznice nosa, nosovej časti hltana, hltana a priedušnice (ak sa operácia vykonala v eschutracheálnej anestézii) a tiež v dôsledku posunutia tampónu spod platničky. Môže sa vyskytnúť krvácanie z bočných rán, ktoré súvisí s rozpadom trombov v cievach poškodených počas operácie.

Ak je voľba chirurgickej metódy neúspešná, môže dôjsť k divergencii stehov, najmä po operáciách s použitím metód Axhausena, V.A. Aronsona, N.M. Mikhelsona. V takýchto prípadoch je spravidla opakovaná operácia nevyhnutná, ak defekt na podnebí nie je pokrytý výslednými jazvami.

Výsledky a dlhodobé výsledky

Výsledky a vzdialené výsledky závisia od umiestnenia a veľkosti defektu, pooperačnej starostlivosti, logopedického tréningu, masáže podnebia atď. Ak bola porucha reči spojená iba s prenikaním vzduchu cez defekt a bola chirurgicky odstránená, k normalizácii reči dochádza niekoľko dní po odstránení stehov a opuch zmizne. V tomto ohľade sú najsľubnejšie náhodne vzniknuté traumatické defekty tvrdého podnebia u dospelých. Situácia je horšia pri defektoch a deformáciách mäkkého podnebia, ktoré vznikli u dieťaťa po uranostafyloplastike: normalizácia reči u nich nastáva pomalšie, je potrebný logopedický tréning, masáž podnebia, cvičebná terapia, elektrická stimulácia atď.

U mnohých pacientov sa po operáciách Schenborn-Rosental (predĺženie mäkkého podnebia pomocou laloku hltanu na pedikle) pozorujú nepriaznivé výsledky: lalok sa zmenší, v dôsledku čoho reč zostáva nosová. Táto metóda by sa mala používať iba v prípadoch, keď nie je možné použiť inú metódu vrátane zošitia podnebno-hltanových oblúkov (podľa A. E. Rauera), po ktorom sú výsledky výrazne lepšie ako po operácii Schenborn-Rosental.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liečba defektov a deformácií podnebia

Liečba získaných defektov a deformácií podnebia je chirurgická alebo ortopedická. Jedinou indikáciou pre ortopedickú liečbu je zlý zdravotný stav a závažný celkový stav pacienta, ktorý neumožňuje chirurgický zákrok, najmä viacstupňový a zložitý.

Ak je celkový stav pacienta s deformovanou (po uranoplastike) hornou čeľusťou uspokojivý, možno použiť chirurgicko-ortopedickú metódu liečby zúžení hornej čeľuste vyvinutú E. D. Babovom (1992): po osteotómii maxilárnych protisil sa stredná časť tváre rozšíri pomocou ortodontického prístroja aplikovaného v deň operácie. Osteotómiu zygomatických oblúkov autor vykonáva metódou G. I. Semenčenka a kol. (1987), ktorá spočíva v priečnej osteotómii zygomatických oblúkov v oblasti temporozygomatických stehov.

Defekt podnebia by sa mal uzavrieť jednostupňovou lokálnou plastickou operáciou. Plastická operácia s Filatovovým driekom by sa mala vykonať iba v prípade, že nie je možné defekt týmto spôsobom odstrániť.

Taktika lekára na odstránenie defektov a deformácií zostávajúcich po neúspešnej uranostafyloplastike závisí od umiestnenia, veľkosti, tvaru defektu, stavu a množstva okolitého tkaniva.

Neexistuje štandardná metóda na odstránenie všetkých defektov, už len preto, že stav okolitých tkanív, dokonca aj okolo defektu rovnakej lokalizácie, sa môže u rôznych pacientov líšiť. Napríklad aj tkanivá rôznych častí podnebia, ktoré nie sú zmenené jazvami, sa u toho istého pacienta veľmi líšia. V prednej časti tvrdého podnebia sa teda submukózne tkanivo vôbec nenachádza; v priemere je len okolo alveolárnych výbežkov, ale v nevýznamnom množstve; hranica tvrdého a mäkkého podnebia sa vyznačuje výrazným napätím mäkkých tkanív. Defekty mäkkého podnebia sa môžu kombinovať s jeho jazvovým skrátením a niekedy s absenciou uvuly alebo s jej inverziou do nosovej časti hltana.

V tomto ohľade sa na podnebí rozlišuje 7 častí: predná časť, ohraničená čiarou od 31 do 13 zubov; dve bočné časti, približne 543| a |345 zubov; stredná časť (4) - medzi bočnou, prednou a zadnou časťou, ohraničená spredu čiarou medzi 6| a |6 zubami a zozadu čiarou od 8| do |8 zubov, prerušenou v tupom uhle; „hraničná“ časť - medzi touto prerušovanou čiarou a čiarou spájajúcou stredy koruniek 8| a |8 zubov; mäkké podnebie.

Metódy na odstránenie defektov prednej časti tvrdého podnebia a alveolárneho výbežku, ako aj nedostatočnosti mäkkého podnebia

V prípade reziduálneho nezrastenia alveolárneho výbežku, ak je medzi okrajmi nezrastenia medzera 1-3 mm, odporúča sa použiť metódu podľa P. P. Lvova, ktorá spočíva v nasledujúcom. Pozdĺž okrajov nezrastenia sa vytvoria mukoperiostálne laloky ďasna (na pedikule), ktoré sa oddelia a zošijú pozdĺž spodného okraja a potom sa zošijú k mäkkým tkanivám tvrdého podnebia a predsiene úst.

Ak okraje fisúrneho defektu ďasna tesne priliehajú k sebe, mali by sa deepitelizovať fisúrnym vrtákom a po mobilizácii tkaniva rezmi v blízkosti okrajov defektu sa zošívajú, ako pri primárnej uranoplastike.

Metóda DI Zimonta

Ak je defekt predného podnebia malý alebo stredný, najmä ak má štrbinový tvar, najlepšie je použiť metódu podľa D. I. Zimonta (obr. 169). Okraje defektu sa vyrežú úzkym a ostrým skalpelom, urobí sa oblúkovitý rez ku kosti v blízkosti papíl zubov 4321|1234 a oddelí sa mukoperiostálny lalok so základňou smerujúcou k strednej časti podnebia. Okraje defektu sa zošijú katgutom zo strany nosa, lalok sa nasadí a okraje rany sa zošijú zo strany sliznice podnebia. Vzhľadom na to, že metóda nezabezpečuje vytvorenie nosovej epitelovej výstelky, E. N. Samar navrhol jej vytvorenie pomocou štiepeného autodermálneho štepu, prišitého k okrajom periostálneho defektu 4 katgutovými stehmi.

Metódy E. N. Samary

1. V prípade defektov predného podnebia v kombinácii s absenciou rezákov alebo premaxilárnej kosti sa vykoná rez v tvare M podobný Langenbeckovmu rezu, čím sa vytvorí široký lalok zo sliznice a periostu celého predného podnebia s pedikulom v strednej časti (obr. 170), ktorý sa oddelí, ohne smerom nadol a jeho konce sa zošijú; lalok vyrezaný z pery a alveolárneho výbežku (s pedikulom na prednom okraji defektu) sa otočí epitelovým povrchom smerom k defektu a prišije sa k povrchu rany otočeného mukoperiostálneho laloku v tvare M. Vytvorená duplikácia sa umiestni na defekt tvrdého podnebia a fixuje sa stehmi. Rana na pere sa zošije. Lalok sa vystrihne v sliznično-submukóznej vrstve; v prípadoch, keď je prítomný bezzubý alveolárny výbežok, je pokračovaním labiálneho laloku jeho sliznica a periost.

Na vytvorenie duplikátu bez napätia vo švoch by dĺžka tejto chlopne mala presiahnuť dĺžku defektu o 1,5-2 cm.

2. V prípade defektov prednej časti tvrdého podnebia, kombinovaných s dvoma defektmi alveolárneho výbežku (po stranách premaxilárnej kosti), sa na premaxilárnej kosti vykoná rez v tvare T so základňou otočenou k zubom; dva trojuholníkové mukoperiostálne laloky sa oddelia a otočia o 180°, čím sa vytvorí vnútorná výstelka. Vytvoria sa Langenbeckove rezy (do 6 | 6 zubov) a spoja sa na dolnom okraji defektov. Oddelený mukoperiostálny podnebný lalok sa umiestni na obrátené trojuholníkové laloky a fixuje sa stehmi.

Pri vytváraní podnebnej chlopne podľa Langenbecka je potrebné ju veľmi opatrne oddeliť v strednej časti, aby sa neotvoril kostno-hlienový defekt, ktorý predtým chirurg odstránil (počas uranoplastiky).

Metódy na odstránenie defektov prednej a strednej časti podnebia

Metóda Spaniera-Kriemera-PH Čechovského

Spanier-Kriemer-PH metóda podľa Čechovského je použiteľná v prípadoch, keď má priechodný defekt tvrdého podnebia oválny tvar a nepresahuje 1x0,5 cm. V tomto prípade, ak to tkanivová rezerva umožňuje, sú okraje mukoperiostálneho laloku označené a ohraničené brilantnou zelenou farbou na jednej z bočných strán defektu tak, aby po odrezaní, oddelení a otočení o 180° mohol prekryť defekt s prebytkom 3-4 mm pozdĺž obvodu. Tento periférny pás laloku sa podrobí deepitelizácii pomocou frézy; neepitelializovaná zostáva iba časť, ktorá je schopná opakovať tvar a veľkosť defektu a po otočení laloku o 180° uzavrieť celý jeho lúmen.

Na opačnej strane, ako aj nad a pod defektom, sa horizontálnym vrstvením mäkkých tkanív vytvorí medzitkanivový výklenok. Hĺbka výklenku by mala byť 4-5 mm.

Potom sa vyreže mukoperiostálna lalok, oddelí sa od kostnej základne, preklopí sa epitelom do nosovej dutiny a deepitelizovaný okraj laloku sa vloží do medzitkanivového výklenku a fixuje sa niekoľkými stehmi v tvare U vyrobenými z polyamidovej nite, ktoré sa uviažu v blízkosti základne alveolárneho výbežku. V prípade nedostatočne tesného priľnutia okraja medzitkanivového výklenku (zo strany ústnej dutiny) k povrchu rany preklopeného laloku by sa mali spojiť 1-2 uzlovými stehmi z katgutu.

Ak je defekt tvrdého podnebia malý (nie väčší ako 1 cm v priemere alebo dĺžke), operácia sa ukončí. Rana sa uzavrie jodoformným tampónom, ktorý je vystužený ochrannou podnebnou platničkou vyrobenou pred operáciou. Po 3-4 dňoch sa tampón a platnička odstránia, rana sa zavlaží roztokom peroxidu vodíka a potom sa ošetrí otvorene. Stehy v tvare U sa odstránia na 9.-10. deň. Povrch rany laloku otočeného o 180° sa epitelizuje od okrajov.

Ak veľkosť priechodného defektu tvrdého podnebia presiahne 1 cm, potom sa počas operácie na povrch rany chlopne smerom k ústnej dutine aplikuje štiepená kožná chlopňa, ktorá sa zvyčajne pripravuje na prednej brušnej stene.

Potom sa oblasť operácie na podnebí prekryje penovou doskou namočenou v deoxykortikosterónacetáte a na ňu sa aplikujú 2-3 vrstvy jodoformovej gázy a ochranná doska.

Prvé previazanie a odstránenie stehov sa vykonáva na 10. deň, keď je povrch rany už pokrytý ostrovčekmi epitelu. Samotný odštiepený lalok, ktorý slúžil ako zdroj epitelizácie, sa nikdy úplne nezakorení. Jeho nezachytené okraje sa musia starostlivo odrezať a odstrániť. V tomto čase je už viditeľná aj okrajová epitelizácia povrchu rany. V budúcnosti sa rana ošetruje otvorene.

Ak je defekt tvrdého podnebia trojuholníkový a taký veľký, že ho nemožno prekryť jedným chlopňom, mala by sa použiť metóda s dvoma chlopňami - prevrátenie a zošitie dvoch chlopní prerezaných pozdĺž okrajov defektu. Niektoré z okrajov takýchto chlopní, prevrátené epitelom do nosovej dutiny, musia nevyhnutne skončiť v medzitkanivových výklenkoch (nad a pod miestom, kde boli chlopne vyrezané). Preto musí byť oblasť voľného prekrytia dvoch chlopní (t. j. ich vzájomné prekrytie), ako aj okraje, ktoré majú byť zavedené do medzitkanivových výklenkov, podrobené deepitelizácii pomocou vrtáka. Nedeepitelizované oblasti na oboch chlopniach musia po preložení zodpovedať oblasti priechodného defektu. Po prerezaní, oddelení od kosti a prevrátení o 180° sa chlopne zošívajú stehmi v tvare U. Okraje chlopní zavedených do medzitkanivových výklenkov sa fixujú rovnakými stehmi. Pre spoľahlivejšiu a rýchlejšiu epitelizáciu je možné povrch rany prevrátených chlopní prekryť štiepenným kožným chlopňom.

Na odstránenie rozsiahlych priechodných defektov prednej časti tvrdého podnebia, ktoré zostali po operácii bilaterálneho nezrastenia podnebia a alveolárneho výbežku, RN Čechovskij tiež odporúča použiť vyššie opísanú metódu inverzie dvoch lalokov zo strán defektu. Na ich zakrytie však autor používa mukoperiostálny lalok vyrezaný na voméri a premaxilárnej kosti; jeho pedikul smeruje dopredu - k incizívnemu otvoru na premaxilárnej kosti. Lalok sa zdvihne zo svojej základne a umiestni na invertované a zošité laterálne laloky.

Na odstránenie zvyškových defektov v prednej časti tvrdého podnebia E. N. Samar odporúča použiť metódu D. I. Zimonta. Na odstránenie malých a stredných defektov v oblasti tvrdého podnebia E. N. Samar a Burian používajú dva laloky: jeden je naklonený do nosa (s pedikulom na okraji defektu) a druhý je posunutý zo susedného úseku podnebia (na pedikule smerujúcom k cievnemu zväzku). Prvý lalok je vytvorený na jednej strane defektu, druhý na opačnej strane.

Použitie tejto metódy je založené na predpoklade, že tkanivá ohraničujúce defekt sú v stave chronického zápalu, a preto je ich regeneračná schopnosť znížená. Tieto obavy nezdieľame; skúsenosti našej kliniky ukazujú vysokú životaschopnosť lalokov prerezaných na okraji defektu a otočených epitelom o 180° do nosovej dutiny, čo potvrdzujú aj experimentálne štúdie.

Metóda Y. I. Vernadského

Na odstránenie rozsiahleho polygonálneho defektu tvrdého podnebia môžeme odporučiť lokálnu plastickú metódu jeho uzavretia, ktorú bežne nazývame „viaclamková“, ktorá nám umožňuje vyhnúť sa použitiu viacstupňovej plastickej chirurgie s Filatovovou stopkou. Podľa každej fazety defektu sa vystrihne a preklopí deepitelizovaná mukoperiostálna laloková časť (na pedikle smerujúcom k okraju defektu). V dôsledku vzájomného prekrytia niekoľkých (3-4-5) lalokov sa celý defekt úplne uzavrie. Pre zvýšenie životaschopnosti lalokov, pravdepodobnosti ich „zlepenia“ a „prežitia“ odporúčame pacientovi vykonávať masáž okrajov defektu prstami počas 2-3 predoperačných dní.

Ak je defekt tvrdého podnebia veľmi rozsiahly, nie je vždy možné ho odstrániť na prvýkrát, a to ani pri použití viaclamelovej techniky. V takýchto prípadoch sa operácia musí opakovať rovnakou technikou každé 2-3 mesiace, pričom sa zakaždým dosahuje postupné zmenšovanie veľkosti defektu, až kým nie je úplne odstránený. Skúsenosti ukazujú, že 2-3-násobný chirurgický zákrok pacienti tolerujú oveľa ľahšie ako viacstupňovú plastickú chirurgiu s použitím Filatovovej stopky.

Metóda A. E. Rauera

Na odstránenie pooperačných priechodných a kombinovaných defektov mäkkého podnebia, skrátenia (nedostatočnosti) a jazvovej deformácie mäkkého podnebia sa mnohí chirurgovia uchyľujú k opakovanej radikálnej uranostafyloplastike.

V prípade jazvových zmien v predných častiach tvrdého podnebia a skrátenia mäkkého podnebia na 2 cm odporúča E. N. Samar operáciu podľa A. E. Rauera - zošitie podnebno-hltanových oblúkov. V našej klinike sa táto operácia používa veľmi zriedkavo.

Čo sa týka Schenborn-Rosentalovej operácie (plastická operácia mäkkého podnebia s lalokom na pedikule zo zadnej steny hltana), vôbec ju nepoužívame, považujeme ju za nefyziologickú (vytvára nevyhnutné podmienky pre uzavretú nosovú reč) a z hľadiska následkov - za nehygienickú kvôli neustálemu narušovaniu normálneho vetrania nosovej časti hltana.

Metóda G. V. Kruchinského

Veľmi praktický záujem má návrh na odstránenie defektov v oblasti tvrdého podnebia (vrátane tých, ktoré siahajú až po alveolárny výbežok) alebo na hranici tvrdého a mäkkého podnebia pomocou laloku z jazyka na stopke podľa Vuerrero-Santos. G. V. Kruchinsky túto metódu zdokonalil a považuje ju za vhodnú na odstránenie defektov s veľkosťou od 1x1,5 do 1,5x2 cm. Operácia podľa metódy G. V. Kruchinsky sa vykonáva v intratracheálnej anestézii. Výstelka zo strany nosovej dutiny sa obnovuje prevrátením mukoperiostálnych lalokov z okrajov defektu. Potom sa v oblasti zadnej časti jazyka vystrihne lalok, začínajúc pred slepým otvorom; jeho pedikul by mal byť umiestnený v oblasti špičky jazyka. Lalok sliznice spolu s vrstvou pozdĺžnych svalov jazyka sa oddelí takmer až po špičku jazyka; postupným zošívaním okrajov rany sa lalok premení na trubicu. Takto vytvorená chlopňa je pokračovaním jazyka a má silnú výživnú stopku.

Na konci operácie sa jazyk fixuje dvoma matracovými stehmi (na gumených trubičkách) k malým stoličkám hornej čeľuste. Lalok sa prišije k okrajom rany v oblasti defektu podnebia. Jazyk sa vytiahne nahor a fixuje sa zaviazaním predtým pripravených matracových stehov na oboch stranách.

Po 14 – 16 dňoch sa stopka odreže z jazyka, nakoniec sa rozprestrie na ranu podnebia a časť stopky sa vráti na pôvodné miesto. Autor sa domnieva, že výživná stopka sa môže tvoriť nielen na špičke, ale aj na koreni jazyka alebo na jeho bočnej ploche.

Na záver úvah o problematike plastickej chirurgie pri zvyškových defektoch tvrdého podnebia po predtým vykonanej uranoplastike treba poznamenať, že lyofilizovaná dura mater, ktorá sa ukázala ako sľubný plastický materiál, sa úspešne používa na nahradenie defektu kostného tkaniva.

Chirurgické obnovenie funkcie velofaryngeálneho zvierača u pacientov, ktorí predtým podstúpili uranostafyloplastiku

Metódy EN Samara a NA Miroshnichenko

Pomocou röntgenovej tomografie a spektrálnych metód analýzy reči pacientov pred a po uranostafyloplastike, ktoré vyvinul E. N. Samar (1986), N. A. Miroshnichenko (1991) preukázal potrebu korekcie velofaryngeálneho zvierača u 120 pacientov.

Ak to bolo spôsobené výraznou atrofiou podnebno-hltanových svalov a horného faryngeálneho konstriktora, korekcia sa vykonala nasledujúcou technikou (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, autorské osvedčenie č. 1524876): dolné časti mediálnych pterygoidných svalov na vnútornom povrchu dolnej čeľuste sa izolovali z rezov pozdĺž pterygomaxilárnych záhybov na oboch stranách, po ktorých sa od dolného okraja uhlov dolnej čeľuste odrezali mediálne zväzky týchto svalov široké až 2,0 cm. Pripravené zväzky svalov sa zaviedli do oblasti dolnej časti mäkkého podnebia a zošili sa pozdĺž stredovej čiary katgutom.

Výsledky funkčných štúdií podnebno-hltanového zvierača ukázali, že existujú predpoklady na rekonštrukciu podnebno-hltanového zvierača po primárnej plastike podnebia nie retrotranspozíciou mäkkého podnebia, ale priblížením svalov horného faryngeálneho konstriktora k nemu. Touto technikou bolo operovaných celkovo 54 pacientov. Z nich 20 bolo vo veku 5 až 9 rokov; 19 bolo vo veku 10 až 13 rokov; 16 bolo starších ako 13 rokov; pred operáciou bolo vykonané röntgenové tomografické vyšetrenie podnebno-hltanového zvierača.

U pacientov so submukóznymi nezrastmi podnebia sa na röntgenových tomogramoch zaznamenala nedostatočnosť velofaryngeálneho uzáveru; ich chirurgická liečba sa vykonala s povinnou retrotranspozíciou mäkkého podnebia alebo s rekonštrukciou velofaryngeálneho zvierača. Preto 11 pacientov so submukóznym defektom podnebia podstúpilo operáciu podľa Waugh-Kilnera a 4 pacienti - podľa metódy týchto autorov: pri vyrezávaní mukoperiostálnych lalokov na tvrdom podnebí bol cievno-nervový zväzok prerezaný na jednej strane do strednej časti, po ktorej bola predná tretina laloku na arteriálnej pedikle presunutá do kosoštvorcového defektu nosovej sliznice na hranici tvrdého a mäkkého podnebia, vytvoreného pre retrotranspozíciu.

Zvyšok nosovej sliznice zostal neporušený. Následne boli svaly mäkkého podnebia, sliznice a mukoperiostálne laloky zošité vrstvu po vrstve. U všetkých 15 pacientov bol anatomický výsledok operácie pozitívny, zatiaľ čo funkčný výsledok bol dobrý u 9 osôb; u zvyšných 6 sa reč zlepšila, ale nedosiahla normu. Autori poznamenávajú, že aj pri úplnej obnove tkaniva podnebia sa funkčná aktivita podnebno-hltanového zvierača nie vždy pozoruje.