Čo spôsobuje pyelonefritídu?

Príčiny a patogenéza pyelonefritídy

Najčastejšími príčinami pyelonefritídy sú zástupcovia čeľade Entembacteriaceae (gramnegatívne tyčinky), z ktorých Escherichia coli tvorí približne 80 % (v akútnych nekomplikovaných prípadoch), menej často je pôvodcom Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Pri komplikovanej pyelonefritíde prudko klesá frekvencia izolácie Escherichia coli, zvyšuje sa význam Proteus spp., Pseudomonas spp., iných gramnegatívnych baktérií, ako aj grampozitívnych kokov: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; huby. Približne 20 % pacientov (najmä hospitalizovaných a s močovým katétrom) má mikrobiálne asociácie dvoch alebo troch typov baktérií, často kombináciu Escherichia coli a Enterococcus faecalis. Pre rozvoj zápalového procesu sú dôležité nasledujúce faktory:

• typ patogénu;
• virulencia;
• prítomnosť fimbrií;
• lepiaca schopnosť;
• schopnosť produkovať faktory, ktoré poškodzujú epitel močových ciest.

Schopnosť mikroorganizmov priľnúť je spôsobená prítomnosťou špecializovaných organel - fimbrií (pilov), ktoré umožňujú baktériám prichytiť sa na bunky močových ciest a pohybovať sa proti prúdu moču. Kapsulárne antigény (K-Ag) pomáhajú potláčať opsonizáciu, fagocytózu a komplement-dependentnú baktericídnu aktivitu krvi. Endoplazmatické antigény (O-Ag) spôsobujú endotoxický účinok, pomáhajú znižovať peristaltickú aktivitu hladkých svalov močových ciest až po ich úplnú blokádu. Medzi uropatogénne kmene patria kmene Escherichia coli s antigénmi 02, 06, 075, 04, 01. Séroskupiny 02 a 06 sa považujú za najčastejších pôvodcov chronickej recidivujúcej pyelonefritídy.

Pretrvávanie infekcie je uľahčené existenciou neobalených foriem patogénov (L-formy a protoplasty), ktoré sa pri bežnej kultivácii moču nezistia, ale zachovávajú si patogénne vlastnosti a rezistenciu voči liekom. Za priaznivých podmienok sa môžu transformovať na aktívne formy. Medzi faktory, ktoré podporujú životne dôležitú aktivitu baktérií, patrí vysoká osmolarita a koncentrácia močoviny a amónnych solí v dreni obličiek, nízka odolnosť obličkového parenchýmu voči infekcii.

Medzi hlavné cesty prenikania infekcie do obličiek patrí urogenitálny (vzostupný) a hematogénny (v prítomnosti akútnej a chronickej infekcie v tele: apendicitída, osteomyelitída, popôrodná infekcia atď.). Lymfogénna infekcia obličiek je možná na pozadí akútnych a chronických črevných infekcií.

Zhoršená urodynamika v dôsledku organických alebo funkčných zmien, ktoré bránia odtoku moču, vytvára priaznivé podmienky pre zavedenie a reprodukciu mikroorganizmov, čím sa zvyšuje pravdepodobnosť zápalového procesu. Zvýšený tlak v panve a kalichu vedie k kompresii a prasknutiu tenkostenných žíl fornikálnej zóny kalichov s priamou infekciou z panvy do venózneho riečiska obličiek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rizikové faktory pyelonefritídy

Medzi rizikové faktory patria najvýznamnejšie pre rozvoj pyelonefritídy:

• reflux na rôznych úrovniach (vezikoureterálny, ureteropelvický);
• dysfunkcia močového mechúra („neurogénny močový mechúr“);
• ochorenie obličkových kameňov;
• nádory močových ciest;
• adenóm prostaty;
• nefroptóza, dystopia a hypermobilita obličiek;
• malformácie obličiek a močových ciest (zdvojenie atď.);
• tehotenstvo;
• cukrovka mellitus;
• polycystické ochorenie obličiek.

Nemenej dôležité sú nasledujúce rizikové faktory pyelonefritídy:

• metabolické poruchy (oxalát vápenatý, urát, fosfátová kryštalúria);
• inštrumentálne štúdie močových ciest;
• užívanie liekov (sulfónamidy, cytostatiká atď.);
• vystavenie žiareniu, toxickým, chemickým, fyzikálnym (chladenie, trauma) faktorom.

U mladých žien sa obzvlášť veľký význam pripisuje zápalovým ochoreniam pohlavných orgánov, deflorácii cystitíde a gestačnej pyelonefritíde.

Pyelonefritída spôsobená refluxom moču vedie k rýchlej a rozsiahlej náhrade obličkového tkaniva spojivovým tkanivom, čo prispieva k strate funkcie obličiek.

Patomorfológia pyelonefritídy

Poškodenie obličiek pri akútnej pyelonefritíde je charakterizované ložiskovými príznakmi zápalu intersticiálneho tkaniva s deštrukciou tubulov:

• intersticiálny stromálny edém;
• neutrofilná infiltrácia drene obličiek;
• perivaskulárna lymfohistiocytárna infiltrácia.

Najcharakteristickejšie príznaky chronickej pyelonefritídy sú:

• výrastky spojivového tkaniva (jazvy);
• lymfoidné a histiocytárne infiltráty v intersticiu;
• oblasti tubulárnej expanzie, z ktorých niektoré sú vyplnené koloidnými masami („tyreoidálna“ transformácia tubulov).

V neskorších štádiách dochádza k poškodeniu glomerulov a ciev. Charakteristické je masívne zvrhnutie tubulov a ich nahradenie nešpecifickým spojivovým tkanivom. Povrch obličky je nerovný, dochádza k viacnásobným jazvovým retrakciám. Kôra je zriedená a nerovná. Po akútnej pyelonefritíde sa oblička nezmršťuje, pretože vývoj jazvových zmien nie je difúzny, ale fokálny.

Najdôležitejším znakom, ktorý umožňuje odlíšiť pyelonefritídu od iných tubulointersticiálnych lézií obličiek, je povinné zapojenie obličkovej panvičky a kalichov do zápalového procesu.

Klasifikácia pyelonefritídy

Rozlišuje sa akútna a chronická, obštrukčná a neobštrukčná pyelonefritída. Podľa prevalencie sa rozlišuje jednostranná a obojstranná pyelonefritída.

Akútna pyelonefritída sa môže vyskytnúť vo forme serózneho (zvyčajne) a hnisavého (apostematózna nefritída, karbunkul, absces obličiek, nekrotická papilitída) zápalového procesu.

Chronická pyelonefritída je pomalý, periodicky sa zhoršujúci bakteriálny zápal, ktorý vedie k nezvratným zmenám v systéme obličkovej panvičky a kalichov, po ktorých nasleduje skleróza parenchýmu a zmenšovanie obličky.

Neobštrukčná pyelonefritída, na rozdiel od obštrukčnej pyelonefritídy, prebieha bez predchádzajúcich štrukturálnych a funkčných zmien v obličkách a močových cestách.

Obštrukčná pyelonefritída je vždy spôsobená faktormi oklúzie (upchatia) horných močových ciest (kamene, krvné zrazeniny, zápalový detritus, organické zúženie močovodu, reflux atď.), sprevádzané porušením močenia.

Pyelonefritída sa vyskytuje v detstve, tehotenstve a v ranom popôrodnom období (gestačná pyelonefritída).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]