Chronická pankreatitída - klasifikácia

Rozlišuje sa primárna chronická pankreatitída, pri ktorej je zápalový proces od samého začiatku lokalizovaný v pankrease, a tzv. sekundárna alebo sprievodná pankreatitída, ktorá sa postupne vyvíja na pozadí niektorých iných ochorení, zvyčajne tráviaceho systému (chronická gastroenterokolitída, peptický vred atď.). Pri primárnej pankreatitíde sú hlavné príznaky spôsobené týmto ochorením, ale môže sa kombinovať aj s inými ochoreniami tráviacich orgánov (chronická gastritída, duodenitída atď.), ktoré sa postupne pridávajú k hlavnému ochoreniu (predovšetkým preto, že pri mnohých ochoreniach tráviacich orgánov sú hlavnými príčinami ich výskytu tie isté faktory: alimentárne chyby, zneužívanie alkoholu, infekčné lézie: bakteriálne, vírusové, parazitárne atď.).

Pri sekundárnej pankreatitíde dominujú klinickému obrazu symptómy základného ochorenia, zatiaľ čo prejavy pankreatitídy (ako aj iných sprievodných ochorení, ak existujú) ustupujú „do úzadia“. Rozdelenie pankreatitídy (ako aj mnohých ďalších ochorení) na primárnu a sekundárnu (súbežnú) má tiež veľký praktický význam, od samého začiatku smeruje lekára k liečbe základného ochorenia, pretože bez účinnosti tejto terapie nie je možné dosiahnuť úspech v liečbe sprievodného utrpenia.

Podľa morfologických znakov: edematózne, skleroticko-atrofické, fibrózne (difúzne a difúzno-nodulárne), pseudocystické formy, ako aj forma chronickej pankreatitídy s kalcifikáciou pankreasu („kalcifikujúca pankreatitída“).

Podľa klinických znakov: polysymptomatická (vrátane chronickej recidivujúcej pankreatitídy), bolestivá, pseudotumorálna, dyspeptická, latentná (dlhodobo asymptomatická) forma; v každom prípade je uvedené, či ide o fázu remisie alebo exacerbácie.

Podľa priebehu ochorenia:

1. mierna pankreatitída (štádium I - počiatočná);
2. stredne ťažká pankreatitída (štádium II);
3. ťažká pankreatitída (štádium III - terminálna, kachexická).

Štádiá ochorenia sú určené klinickými, morfologickými a funkčnými príznakmi. V štádiu I sa zvyčajne nezistia príznaky poruchy vonkajších a endokrinných funkcií pankreasu; štádium II a najmä štádium III sa vyskytujú s poruchou vonkajšej sekrečnej (I-II-III stupeň) a (alebo) endokrinnej funkcie pankreasu (sekundárny diabetes mellitus mierny, stredný alebo ťažký).

V treťom štádiu ochorenia sa pozoruje pretrvávajúca „pankreatická“ alebo „pankreatogénna“ hnačka, progresívna vyčerpanosť a polyhypovitaminóza.

Podľa klasifikácie Marseille-Rome (1989), prijatej v európskych krajinách, sa rozlišujú nasledujúce klinické formy chronickej pankreatitídy.

Chronická obštrukčná pankreatitídavyvíja sa v dôsledku obštrukcie hlavného pankreatického vývodu. Lézia sa vyskytuje distálne od miesta obštrukcie, je rovnomerná a nie je sprevádzaná tvorbou kameňov vo vnútri vývodov. V klinickom obraze tejto formy chronickej pankreatitídy prevláda syndróm konštantnej bolesti. Pri chronickej obštrukčnej pankreatitíde je indikovaná chirurgická liečba.

Chronická kalcifikovaná pankreatitídacharakterizované nerovnomernými lobulárnymi léziami pankreasu, s rôznou intenzitou v susedných lalokoch. V kanálikoch sa nachádzajú proteínové precipitáty alebo kalcifikácie, kamene, cysty a pseudocysty, stenóza a atrézia, ako aj atrofia acinárneho tkaniva. Táto forma chronickej pankreatitídy sa vyznačuje recidivujúcim priebehom s epizódami exacerbácie, ktoré sa v počiatočných štádiách podobajú akútnej pankreatitíde.

Chronická zápalová (parenchymatózna) pankreatitídacharakterizovaná vývojom ložísk zápalu v parenchýme s prevahou infiltrátov mononukleárnych buniek a fibróznych oblastí, ktoré nahrádzajú parenchým pankreasu. Pri tejto forme chronickej pankreatitídy nedochádza k poškodeniu vývodov a kalcifikáciám v pankrease. Príznaky exo- a endokrinnej insuficiencie postupujú pomaly a chýba syndróm bolesti.

Pankreatická fibrózacharakterizovaná nahradením významnej časti parenchýmu žľazy spojivovým tkanivom, progresívnou exokrinnou a endokrinnou insuficienciou. Zvyčajne sa vyvíja ako dôsledok iných foriem chronickej pankreatitídy.

Klinické formy

1. Latentná (bezbolestná) forma- pozorovaná u približne 5 % pacientov a má nasledujúce klinické príznaky:
   • bolesť chýba alebo je mierna;
   • pacienti sú periodicky obťažovaní miernymi dyspeptickými poruchami (nevoľnosť, grganie zjedeného jedla, strata chuti do jedla);
   • niekedy sa objaví hnačka alebo kašovitá stolica;
   • laboratórne testy odhaľujú poruchy exokrinnej alebo endokrinnej funkcie pankreasu;
   • Systematické koprologické vyšetrenie odhalí steatoreu, kreatoreu a amyloreu.
2. Chronická recidivujúca (bolestivá) forma - pozorovaná u 55-60% pacientov a charakterizovaná periodickými záchvatmi intenzívnej bolesti opadavého charakteru alebo lokalizovanej v epigastriu, ľavom hypochondriu. Počas exacerbácie dochádza k vracaniu, pozoruje sa zväčšenie a opuch pankreasu (podľa ultrazvuku a röntgenového vyšetrenia), zvyšuje sa obsah a-amylázy v krvi a moči.
3. Pseudotumorová (ikterická) forma- vyskytuje sa u 10 % pacientov, častejšie u mužov. Pri tejto forme je zápalový proces lokalizovaný v hlave pankreasu, čo spôsobuje jej zväčšenie a tlak na spoločný žlčovod. Hlavné klinické príznaky sú:
   • žltačka;
   • svrbenie kože;
   • bolesť v epigastriu, viac vpravo;
   • dyspeptické poruchy (spôsobené exokrinnou insuficienciou);
   • stmavnutie moču;
   • sfarbená stolica;
   • výrazný úbytok hmotnosti;
   • zväčšenie hlavy pankreasu (zvyčajne sa to zisťuje pomocou ultrazvuku).
4. Chronickápankreatitída so syndrómom konštantnej bolesti. Táto forma sa vyznačuje neustálou bolesťou v hornej časti brucha, vyžarujúcou do chrbta, stratou chuti do jedla, úbytkom hmotnosti, nestabilnou stolicou, plynatosťou. Dá sa nahmatať zväčšený, zhutnený pankreas.
5. C sklerotizujúca forma chronickej pankreatitídy. Táto forma sa vyznačuje bolesťou v hornej časti brucha, ktorá sa zintenzívňuje po jedle; slabou chuťou do jedla; nevoľnosťou; hnačkou; úbytkom hmotnosti; závažným poškodením exokrinných a endokrinných funkcií pankreasu. Ultrazvuk odhaľuje závažné zhutnenie a zmenšenie veľkosti pankreasu.

Úrovne závažnosti

Mierny priebeh sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi:

• exacerbácie sú zriedkavé (1-2 krát ročne) a krátkodobé, rýchlo ustúpia;
• syndróm bolesti je mierny;
• mimo exacerbácie je zdravotný stav pacienta uspokojivý;
• žiadna strata hmotnosti;
• funkcia pankreasu nie je narušená;
• koprologická analýza je normálna.

Priebeh strednej závažnosti má nasledujúce kritériá:

• exacerbácie sa pozorujú 3-4 krát ročne a vyskytujú sa s typickým syndrómom dlhodobej bolesti;
• zistí sa pankreatická hyperfermentémia;
• určuje sa mierny pokles exokrinnej funkcie pankreasu a úbytok hmotnosti;
• Pozoruje sa steatorea, kreatorea a aminorea.

Závažná chronická pankreatitída sa vyznačuje:

• časté a dlhotrvajúce exacerbácie s pretrvávajúcou bolesťou a ťažkými dyspeptickými syndrómami;
• „pankreatogénna“ hnačka;
• úbytok telesnej hmotnosti až po progresívne vyčerpanie;
• závažné poruchy exokrinnej funkcie pankreasu;
• komplikácie (diabetes mellitus, pseudocysty a cysty pankreasu, obštrukcia spoločného žlčovodu, čiastočná stenóza dvanástnika v dôsledku zväčšenej hlavy pankreasu, peripankreatitída atď.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]