Chronická pankreatitída - diagnostika

Diagnóza chronickej pankreatitídy predstavuje značné ťažkosti kvôli anatomickému umiestneniu pankreasu, jeho úzkemu funkčnému prepojeniu s inými orgánmi gastrointestinálneho traktu a nedostatku jednoduchých a spoľahlivých výskumných metód.

Metóda koprologického vyšetrenia nestratila svoj význam, najmä ak sa vykonáva opakovane (3-4-5 krát alebo viac s krátkymi intervalmi) - v tomto prípade sú výsledky štúdie spoľahlivejšie. Na základe výsledkov koprologického vyšetrenia je možné posúdiť stav tráviaceho procesu, ktorý do značnej miery závisí od funkcie pankreasu. Pri pankreatogénnych poruchách trávenia je trávenie tukov najviac narušené (pretože sa vyskytuje výlučne v dôsledku pankreatickej lipázy), preto v týchto prípadoch koprologické vyšetrenie odhaľuje predovšetkým steatoreu a v menšej miere kreato- a amyloreu.

Metódy na stanovenie pankreatických enzýmov v krvnom sére a moči sa v praktickej medicíne široko používajú na diagnostiku ochorení pankreasu.

Hlavnými výhodami týchto metód sú ich relatívna jednoduchosť a náročnosť práce.

Pankreatické enzýmy vstupujú do krvného obehu niekoľkými spôsobmi: po prvé, zo sekrečných kanálikov a kanálikov žľazy, po druhé, z acinárnych buniek do intersticiálnej tekutiny a odtiaľ do lymfy a krvi (tzv. fenomén enzýmovej evazie), po tretie, k absorpcii enzýmov dochádza v proximálnych častiach tenkého čreva.

Zvýšenie hladiny enzýmov v krvi a moči nastáva, keď dôjde k obštrukcii odtoku pankreatického sekrétu a zvýšeniu tlaku v pankreatických vývodoch, čo vedie k odumieraniu sekrečných buniek. Znakom exacerbácie chronickej pankreatitídy môže byť iba významné zvýšenie aktivity amylázy v moči - desiatkykrát, pretože mierne alebo stredné zvýšenie tohto ukazovateľa sa vyskytuje aj pri iných akútnych ochoreniach brušných orgánov. Mnohí autori prikladajú väčší význam stanoveniu enzýmov v krvnom sére, častejšie sa vykonáva štúdia hladiny amylázy, menej často - trypsínu, inhibítora trypsínu a lipázy.

Treba mať na pamäti, že obsah amylázy v moči závisí od stavu funkcie obličiek, preto sa v pochybných prípadoch s poruchou funkcie obličiek a príznakmi exacerbácie chronickej pankreatitídy stanovuje takzvaný klírens (alebo koeficient) amylázy a kreatínu.

Pri posudzovaní stavu pankreasu pri chronickej pankreatitíde má veľký význam štúdium exokrinnej funkcie, ktorej stupeň a povaha poruchy možno použiť na posúdenie závažnosti ochorenia.

Doteraz najbežnejšou metódou zostáva duodenálna sondáž s použitím rôznych stimulantov pankreatickej sekrécie: sekretínu, pankreozimínu alebo ceruleínu (tacus). Pri chronickej pankreatitíde sa zaznamenáva pokles bikarbonátov a všetkých enzýmov, najmä pri ťažkých formách.

Na štúdium endokrinnej funkcie pankreasu pri normálnych hladinách glukózy v krvi nalačno sa používa glukózový tolerančný test. Pri zvýšených hladinách glukózy v krvi nalačno sa vykonáva štúdia tzv. cukrového profilu.

Röntgenové metódy sa široko používajú v diagnostike pankreatitídy. Niekedy je možné aj na všeobecných snímkach brušnej dutiny zistiť zvyčajne malé oblasti kalcifikácie v pankrease (kalcifikované oblasti bývalých nekróznych zón, kamene v žľazových vývodoch).

Duodenografia za podmienok umelej hypotenzie dvanástnika, ktorá umožňuje odhaliť zväčšenie hlavy pankreasu a zmeny v BSD, dodnes nestratila svoju diagnostickú hodnotu.

Charakteristické znaky röntgenového obrazu poškodenia hlavy pankreasu počas duodenografie:

• zvýšenie rozvinutia dvanástnikovej slučky,
• priehlbina na vnútornej stene jeho zostupnej časti,
• Frostbergov znak - deformácia vnútorného obrysu zostupnej časti dvanástnika vo forme zrkadlového obrazu čísla 3,
• dvojitý obrys vnútornej steny („culiov príznak“) a zubatá vnútorná kontúra dvanástnika.

Na rozdiel od pankreatitídy, nádor hlavy pankreasu odhaľuje prehĺbenie na obmedzenej oblasti vnútorného obrysu dvanástnika, rigiditu a ulceráciu jeho steny.

Na podrobnejšie štúdium oblasti BSD, terminálnej časti spoločného žlčovodu a stavu pankreatických vývodov sa používa ERCP. Metóda je technicky zložitá a nie bezpečná: v 1 – 2 % prípadov spôsobuje závažné komplikácie, preto by sa mala používať iba pri závažných indikáciách (diferenciálna diagnostika medzi nádorom atď.), ale má veľký význam, najmä ak je potrebná diferenciálna diagnostika chronickej pankreatitídy a rakoviny pankreasu. V literatúre existujú informácie, že ERCP poskytuje spoľahlivé informácie pri chronickej pankreatitíde v 94 % prípadov, pri stenóze BSD v 75 – 88,8 %, malígnych léziách v 90 %.

Podľa pankreatogramu patria medzi príznaky chronickej pankreatitídy deformácia kontúr hlavného vývodu, nerovnosť jeho lúmenu s oblasťami stenózy a dilatácie (guľôčkový tvar), zmeny v bočných vývodoch, blokáda malých vývodov (prvého a druhého rádu) s tvorbou cystických dilatácií, heterogenita kontrastu segmentov žľazy a zhoršené vyprázdňovanie hlavného vývodu (zrýchlené - menej ako 2 minúty, pomalé - viac ako 5 minút).

Kontrastná látka sa vstrekuje do pankreatických vývodov pomocou duodenofibroskopu cez kanylu v množstve 3-6 ml. Vstreknutiu väčšieho objemu sa treba vyhnúť, pretože to zvyšuje intraduktálny tlak, čo môže následne spôsobiť exacerbáciu pankreatitídy až po rozvoj nekrózy.

V diagnosticky zložitých prípadoch je indikovaná selektívna angiografia. Napriek významnému informačnému obsahu má táto metóda veľmi obmedzené klinické uplatnenie kvôli zložitosti štúdie, najmä na diferenciálnu diagnostiku s neoplastickým procesom a pri ťažkých, bolestivých formách chronickej pankreatitídy. V súčasnosti bolo identifikovaných niekoľko základných angiografických znakov chronickej pankreatitídy: nerovnomerné zúženie lúmenu tepien a žíl, ruptúra tepien; posunutie tepien a žíl, ku ktorému dochádza v dôsledku zväčšenia žľazy a adhézneho procesu, ktorý prebieha v okolitých tkanivách; zosilnenie alebo oslabenie cievneho vzoru pankreasu; akumulácia kontrastnej látky v pankrease; zväčšenie časti alebo celého orgánu. V prípade pankreatických cýst angiogramy odhaľujú oblasť úplne bez ciev.

CT má veľký význam v diagnostike a diferenciálnej diagnostike pankreatitídy. S jeho pomocou sa nádorové a zápalové procesy v pankrease rozpoznávajú s presnosťou až 85 %. Pri chronickej pankreatitíde je citlivosť CT 74 %.

V posledných rokoch sa ultrazvuk pankreasu široko používa v klinickej praxi. Treba zdôrazniť, že ide o jednu z mála metód, ktorá nie je náročná na prácu a nezaťažuje pacienta. Diagnóza chronickej pankreatitídy stanovená na základe ultrazvuku sa v 60 – 85 % prípadov zhoduje s konečnou klinickou diagnózou.

Hlavnými ultrazvukovými príznakmi patológie pankreasu sú zmeny v štruktúre, pričom echo signály majú nízku (v dôsledku parenchymálneho edému) alebo zvýšenú (v dôsledku fibróznej reštrukturalizácie parenchýmu) intenzitu; zmeny veľkosti (obmedzené alebo difúzne); zmeny kontúr, ktoré môžu byť rozmazané (v dôsledku zápalu, edému), nerovnomerné, zubaté (pri chronickom zápale, nádore) alebo ohraničené (pri cyste, abscese, nádore).

Inštrumentálne metódy vyšetrenia majú veľký význam pri určovaní povahy a rozsahu poškodenia pankreasu. Každá z nich má svoje vlastné diagnostické možnosti a poskytuje určité informácie. Preto by vyšetrenie pacienta malo byť založené na komplexnom použití týchto metód.

Diagnostika by mala začať jednoduchými a pre pacienta nezaťažujúcimi vyšetreniami, ako je ultrazvuk, duodenografia pri umelej hypotenzii. Treba vziať do úvahy, že ultrazvuk a CT poskytujú takmer identické informácie. Pri jasnej ultrazvukovej vizualizácii pankreasu je CT nevhodné. V nejasných prípadoch, s podozrením na volumetrickú léziu BSD a terminálneho úseku spoločného žlčovodu, musí byť do vyšetrovacieho plánu zahrnutá ERCP a selektívna angiografia.

Laboratórne vyšetrenie

Povinné vyšetrovacie metódy

• Kompletný krvný obraz: zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR), leukocytóza s posunom doľava počas exacerbácie.
• Všeobecná analýza moču: prítomnosť bilirubínu, absencia urobilínu pri pseudotumorovom (ikterickom) variante; zvýšenie a-amylázy počas exacerbácie, zníženie pri sklerotizujúcej forme s poruchou exokrinnej funkcie (normálne 28-160 mg/dl).
• Biochemický krvný test: v prípade exacerbácie - zvýšený obsah a-amylázy (normálna 16-30 g/hcl), lipázy (normálna 22-193 U/l), trypsínu (normálna 10-60 μg/l), γ-globulínov, sialových kyselín, seromukoidu, bilirubínu v dôsledku konjugovanej frakcie v ikterickej forme; glukóza v prípade poruchy endokrinnej funkcie (sklerotizujúca forma); znížená hladina albumínu v prípade predĺženého priebehu sklerotizujúcej formy.
• Štúdium exokrinnej funkcie pankreasu:

Stanovenie enzýmov (lipáza, α-amyláza, trypsín), bikarbonátovej alkality v dvanástnikovom obsahu pred a po zavedení 30 ml 0,5% roztoku kyseliny chlorovodíkovej do dvanástnika: odoberať 6 porcií každých 10 minút, zvyčajne po zavedení kyseliny chlorovodíkovej v prvých dvoch porciách šťavy koncentrácia enzýmu klesá, od 3. do 4. porcie sa zvyšuje, v 6. porcii dosahuje počiatočnú úroveň alebo ju dokonca prekračuje. Pri chronickej pankreatitíde s exokrinnou insuficienciou sa zaznamenáva výrazný pokles enzýmov a bikarbonátovej alkality vo všetkých porciách. Test sa vykonáva pomocou dvojkanálovej gastroduodenálnej sondy so samostatným odsávaním žalúdočného a dvanástnikového obsahu;

Lasusov test: vyšetrenie moču na hyperaminoacidúriu. Pri exokrinnej pankreatickej insuficiencii je narušený fyziologický pomer aminokyselín absorbovaných v tenkom čreve, ktorý je nevyhnutný pre ich využitie v pečeni; v dôsledku toho sa aminokyseliny nevstrebávajú a vylučujú sa vo zvýšenom množstve močom. Test sa vykonáva nasledovne: k 30 ml moču sa pridá 30 ml 2 % roztoku síranu zinočnatého a po 24 hodinách sa mikroskopiou moču odhalia v močovom sedimente polymorfné kryštály čiernošedofialovej alebo žltkastej farby;

Glykoamylázový test: stanovenie hladiny alfa-amylázy v krvi pred a 3 hodiny po podaní 50 g glukózy. Zvýšenie koncentrácie alfa-amylázy v krvi o viac ako 25 % naznačuje patológiu pankreasu;

Prozerínový test: stanovenie obsahu alfa-amylázy v moči (norma je 28-160 g/hl) pred podaním 1 ml 0,06% roztoku prozerínu a každých 0,5 hodiny počas dvoch hodín po podaní. Hladina alfa-amylázy v moči po podaní prozerínu sa zvyšuje 1,6-1,8-krát a po 2 hodinách sa vracia na pôvodnú hodnotu. Pri miernej a stredne ťažkej chronickej pankreatitíde je počiatočná hladina alfa-amylázy normálna, po podaní prozerínu sa zvyšuje viac ako 2-krát a po 2 hodinách sa nevracia do normálu. V prípade exacerbácie rekurentnej formy je počiatočná koncentrácia alfa-amylázy nad normálnou hodnotou, po podaní prozerínu sa ešte viac zvyšuje a po 2 hodinách sa nevracia do normálu. Pri sklerotizujúcej forme je počiatočná hladina alfa-amylázy pod normálnou hodnotou a po stimulácii sa nezvyšuje.

Sekretín-pankreozymínový test: stanovenie bikarbonátovej alkality a koncentrácie enzýmov alfa-amylázy, lipázy a trypsínu v bazálnom obsahu dvanástnika a následne po intravenóznom podaní sekretínu v dávke 1,5 U/kg telesnej hmotnosti (stimuluje sekréciu tekutej časti pankreatickej šťavy bohatej na bikarbonát; po podaní sa obsah dvanástnika extrahuje do 30 minút); a pankreozymínu v dávke 1,5 U/kg telesnej hmotnosti (stimuluje sekréciu pankreatických enzýmov) a obsah dvanástnika sa získajú do 20 minút. Po podaní sekretínu sa množstvo bikarbonátov normálne zvyšuje v porovnaní s bazálnym množstvom 10-11-krát, množstvo enzýmov za 20 minút (prietok) sa po podaní pankreozymínu zvyšuje nasledovne: alfa-amyláza 6-9- krát, lipáza 4-5-krát, trypsín 7-8-krát. V počiatočnej fáze chronickej pankreatitídy dochádza k nárastu indikátorov (hypersekrečný typ) a neskôr spravidla k poklesu (hyposerečný typ).

• Štúdium endokrinnej funkcie pankreasu - glukózový tolerančný test: tolerancia je pri dlhodobom priebehu ochorenia znížená, najmä pri sklerotizujúcej variante.
• Koprocytotramma: konzistencia podobná masti, nestrávená vláknina, kreatorea, steatorea, amylorea s ťažkou exokrinnou insuficienciou.

Niektorí lekári odporúčajú použiť jodolipolový test ako skríningový test na chronickú pankreatitídu . Je založený na schopnosti lipázy rozkladať jodolipol, čo vedie k uvoľňovaniu jodidu, ktorý sa vylučuje močom. Test sa vykonáva nasledovne. Pacient močí o 6:00, potom perorálne užije 5 ml 30% roztoku jodolipolu a zapije 100 ml vody. Potom sa odoberú 4 dávky moču: po 1, 1,5, 2 a 2,5 hodinách. Z každej dávky sa odoberie 5 ml moču, oxiduje sa 1 ml 10% roztoku kyseliny sírovej, pridá sa 1 ml 2% roztoku dusičnanu sodného a chloroform, dôkladne sa pretrepe. Intenzita a rýchlosť objavenia sa červeného sfarbenia (voľný jód) v chloroforme slúžia ako indikátory aktivity lipázy, ktoré sa semikvantitatívne označujú 1-4 plusmi. Pri normálnej aktivite pankreatickej lipázy sa pozorujú nasledujúce výsledky: 1 dávka + alebo ±; 2 dávky ++ alebo +; 3 porcie +++ alebo ++; 4 porcie ++++ alebo +++.

Nedostatočná lipázová aktivita a následne nedostatočná funkcia pankreasu sa prejavuje výrazným znížením intenzity farbenia.

• Pankreozymínový test.U zdravých ľudí, keď je stimulovaná exokrinná funkcia pankreasu, hladina pankreatických enzýmov v krvnom sére nepresahuje hornú hranicu normy. V prípade patológie pankreasu sa vytvárajú podmienky pre nadmerné prenikanie enzýmov do krvi, preto zvýšená aktivita a tvorba veľkého množstva enzýmov spôsobuje zvýšenie hladiny fermentémie. To je základom testu na pankreozymín v sére. Ráno na lačný žalúdok sa pacientovi odoberie 10 ml krvi zo žily, pankreozymín sa podáva tou istou ihlou v dávke 2 U na 1 kg telesnej hmotnosti v koncentrácii 5 U v 1 ml. Rýchlosť podávania lieku je 20 ml za 5 minút. Po pankreozymíne sa okamžite podáva sekretín v dávke 2 U na 1 kg telesnej hmotnosti rovnakou rýchlosťou. 1 a 2 hodiny po stimulácii sa pacientovi odoberie 10 ml krvi zo žily. V troch odobratých vzorkách krvi sa stanoví trypsín, jeho inhibítor, lipáza a amyláza.

Zvýšenie hladiny enzýmu o 40 % v porovnaní s východiskovou hodnotou sa považuje za pozitívny výsledok testu.

Inštrumentálne údaje

Ultrazvukové vyšetrenie pankreasu. Charakteristické príznaky chronickej pankreatitídy sú:

• heterogenita štruktúry pankreasu s oblasťami zvýšenej echogenicity;
• kalcifikácia kameňov v žľaze a pankreatických vývodoch;
• nerovnomerne rozšírený Wirsungov kanál;
• zväčšenie a zhutnenie hlavy pankreasu pri pseudotumorovej forme ochorenia;
• nerovný obrys pankreasu;
• zväčšenie/zníženie veľkosti pankreasu;
• difúzne zvýšenie echogenicity pankreasu;
• obmedzený posun žľazy počas dýchania, jej rigidita počas palpácie;
• bolesť počas echoskopicky kontrolovanej palpácie v oblasti projekcie žľazy;
• absencia zmien na ultrazvuku pankreasu v počiatočných štádiách chronickej pankreatitídy.

Röntgenové vyšetrenie(duodenografia v podmienkach hypotenzie) nám umožňuje zistiť nasledujúce charakteristické znaky:

• kalcifikácia pankreasu na bežnom röntgenovom snímku (príznak chronickej kalcifikujúcej pankreatitídy);
• rozvinutie oblúka dvanástnika alebo jeho stenóza (v dôsledku zväčšenia hlavy pankreasu);
• vtlačenie na vnútornej stene zostupnej časti dvanástnika; Frostbergov znak - deformácia vnútorného obrysu zostupnej časti dvanástnika vo forme zrkadlového obrazu čísla 3; dvojitý obrys zadnej steny („symptóm fúzov“), zubatá vnútorná kontúra dvanástnika;
• zväčšenie retrogastrického priestoru (naznačuje zväčšenie veľkosti tela pankreasu);
• reflux kontrastnej látky do pankreatického vývodu (duodenografia pod kompresiou).

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografiaodhaľuje nasledujúce príznaky chronickej pankreatitídy:

• nerovnomerné rozšírenie Wirsungovho potrubia, jeho zlomená povaha, deformácia obrysu;
• kamene v pankreatických vývodoch;
• heterogenita kontrastu segmentov žľazy;
• porušenie vyprázdňovania hlavného pankreatického vývodu.

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia pankreasuodhaľujú zmenšenie alebo zväčšenie veľkosti, zmeny hustoty žľazy, kalcifikácie, pseudocysty.

Rádioizotopové skenovanie pankreasus použitím metionínu značeného selénom-75 - charakterizovaného zvýšením alebo znížením jeho veľkosti, difúznou nerovnomernou akumuláciou izotopu.

Diferenciálna diagnostika chronickej pankreatitídy

Peptický vred: charakteristická anamnéza, bolesť spojená s príjmom potravy, sezónnosť exacerbácií, absencia hnačky.

Žlčové kamene a cholecystitída: charakterizované bolesťou v pravom hypochondriu s vyžarovaním doprava a nahor, dozadu, pod pravú lopatku, citlivosťou pri palpácii v pravom hypochondriu, Kerrovým, Ortnerovim, Murphyho príznakmi. Na detekciu kameňov sa vykonáva ultrazvuk a cholecystografia.

Zápalové ochorenia tenkého a hrubého čreva: charakterizované absenciou výrazných porúch exo- a endokrinných funkcií pankreasu. Pre diferenciálnu diagnostiku sa používa röntgenové vyšetrenie, endoskopické vyšetrenie hrubého a ak je to indikované, tenkého čreva, bakteriologické vyšetrenie stolice.

Abdominálny ischemický syndróm: systolický šelest v epigastrickej oblasti a zmeny alebo obštrukcia celiakie alebo hornej mezenterickej tepny podľa aortogramov.

Rakovina pankreasu: charakteristické zmeny sa pozorujú počas ultrazvuku, selektívnej angiografie, CT, laparoskopie s biopsiou.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

• Chirurg: ak je potrebný chirurgický zákrok.
• Onkológ: keď sa zistí rakovina pankreasu.
• Endokrinológ: pri rozvoji endokrinnej insuficiencie a diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]