Chronická bronchitída - liečba

Chronická bronchitída je chronický zápalový proces v prieduškách, sprevádzaný kašľom s tvorbou spúta najmenej 3 mesiace v roku počas 2 alebo viacerých rokov, pričom neexistujú žiadne ochorenia bronchopulmonálneho systému a ORL orgánov, ktoré by mohli tieto príznaky spôsobiť.

Liečba chronickej bronchitídy je do značnej miery určená klinickou formou ochorenia a charakteristikami jeho priebehu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Liečebný program pre chronickú bronchitídu

1. Eliminácia etiologických faktorov chronickej bronchitídy.
2. Ústavná liečba a pokoj na lôžku pri určitých indikáciách.
3. Terapeutická výživa.
4. Antibakteriálna liečba počas obdobia exacerbácie hnisavej chronickej bronchitídy vrátane metód endobronchiálneho podávania liekov.
5. Zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek: expektorans, bronchodilatanciá, pozičná drenáž, masáž hrudníka, bylinná medicína, heparínová terapia, liečba kalcitrínom.
6. Detoxikačná terapia počas exacerbácie hnisavej bronchitídy.
7. Korekcia respiračného zlyhania: dlhodobá nízkoprietoková kyslíková terapia, hyperbarická oxygenácia, mimotelová membránová oxygenácia krvi, inhalácia zvlhčeného kyslíka.
8. Liečba pľúcnej hypertenzie u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou.
9. Imunomodulačná terapia a zlepšenie funkcie lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému.
10. Zvýšená nešpecifická odolnosť tela.
11. Fyzioterapia, cvičebná terapia, dychové cvičenia, masáže.
12. Liečba v sanatóriách a rekreačných zariadeniach.

Eliminácia etiologických faktorov

Eliminácia etiologických faktorov chronickej bronchitídy do značnej miery spomaľuje progresiu ochorenia, zabraňuje exacerbácii ochorenia a vzniku komplikácií.

V prvom rade je potrebné kategoricky prestať fajčiť. Veľký význam sa prikladá eliminácii pracovných rizík (rôzne druhy prachu, kyslé výpary, zásady atď.), dôkladnej sanitácii ložísk chronickej infekcie (v ORL orgánoch atď.). Je veľmi dôležité vytvoriť optimálnu mikroklímu na pracovisku aj doma.

V prípade výraznej závislosti nástupu ochorenia a jeho následných exacerbácií od nepriaznivých poveternostných podmienok je vhodné presťahovať sa do oblasti s priaznivým suchým a teplým podnebím.

Pacientom s rozvojom lokálnej bronchiektázie sa často ukazuje chirurgická liečba. Eliminácia zdroja hnisavej infekcie znižuje frekvenciu exacerbácií chronickej bronchitídy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ústavná liečba chronickej bronchitídy a pokoj na lôžku

Ústavná liečba a pokoj na lôžku sú indikované iba pre určité skupiny pacientov za prítomnosti nasledujúcich stavov:

• závažná exacerbácia chronickej bronchitídy so zhoršujúcim sa respiračným zlyhaním, a to aj napriek aktívnej ambulantnej liečbe;
• rozvoj akútneho respiračného zlyhania;
• akútna pneumónia alebo spontánny pneumotorax;
• prejav alebo zhoršenie zlyhania pravej komory;
• potreba vykonať určité diagnostické a terapeutické postupy (najmä bronchoskopiu);
• potreba chirurgického zákroku;
• výrazná intoxikácia a výrazné zhoršenie celkového stavu pacientov s hnisavou bronchitídou.

Zvyšní pacienti s chronickou bronchitídou podstupujú ambulantnú liečbu.

Terapeutická výživa pri chronickej bronchitíde

Pacientom s chronickou bronchitídou sa odporúča vyvážená strava s dostatočným obsahom vitamínov. Do stravy je vhodné zaradiť surovú zeleninu a ovocie, šťavy, kvasnicové nápoje.

Pri chronickej bronchitíde s oddelením veľkého množstva spúta dochádza k strate bielkovín a pri dekompenzovanej pľúcnej chorobe srdca sa pozoruje zvýšená strata albumínu z cievneho lôžka do črevného lúmenu. Týmto pacientom sa zobrazuje diéta bohatá na bielkoviny, ako aj intravenózna transfúzia albumínu a aminokyselinových prípravkov (polyamín, neframín, alvezín).

V prípade dekompenzovaného pľúcneho srdcového ochorenia sa predpisuje diéta č. 10 s obmedzením energetickej hodnoty, soli a tekutiny a so zvýšeným obsahom draslíka.

Pri ťažkej hyperkapnii môže sacharidová záťaž spôsobiť akútnu respiračnú acidózu v dôsledku zvýšenej tvorby oxidu uhličitého a zníženej citlivosti dýchacieho centra. V tomto prípade sa odporúča hypokalorická diéta s 600 kcal s obmedzením sacharidov (30 g sacharidov, 35 g bielkovín, 35 g tukov) počas 2 – 8 týždňov. Pozitívne výsledky boli zaznamenané u pacientov s nadváhou aj normálnou telesnou hmotnosťou. Následne sa predpisuje diéta s 800 kcal denne. Diétna liečba chronickej hyperkapnie je pomerne účinná.

Antibiotiká na chronickú bronchitídu

Antibakteriálna liečba sa vykonáva počas obdobia exacerbácie hnisavej chronickej bronchitídy počas 7-10 dní (niekedy s ťažkou a dlhotrvajúcou exacerbáciou počas 14 dní). Okrem toho sa antibakteriálna liečba predpisuje pri rozvoji akútnej pneumónie na pozadí chronickej bronchitídy.

Pri výbere antibakteriálneho činidla sa berie do úvahy aj účinnosť predchádzajúcej liečby. Kritériá účinnosti antibakteriálnej liečby počas exacerbácie:

• pozitívna klinická dynamika;
• hlienový charakter spúta;

Zníženie a vymiznutie indikátorov aktívneho infekčného a zápalového procesu (normalizácia ESR, počtu leukocytov, biochemických indikátorov zápalu).

Pri chronickej bronchitíde sa môžu použiť nasledujúce skupiny antibakteriálnych látok: antibiotiká, sulfónamidy, nitrofurány, trichopolum (metronidazol), antiseptiká (dioxidín), fytoncídy.

Antibakteriálne lieky sa môžu podávať vo forme aerosólov, perorálne, parenterálne, endotracheálne a endobronchiálne. Posledné dva spôsoby použitia antibakteriálnych liekov sú najúčinnejšie, pretože umožňujú antibakteriálnej látke preniknúť priamo do miesta zápalu.

Antibiotiká sa predpisujú s ohľadom na citlivosť flóry spúta na ne (spúto sa musí vyšetriť Mulderovou metódou alebo spúto získané počas bronchoskopie sa musí vyšetriť na flóru a citlivosť na antibiotiká). Na predpísanie antibakteriálnej liečby pred získaním výsledkov bakteriologickej štúdie je užitočná mikroskopia spúta s farbením podľa Grama. Zvyčajne exacerbáciu infekčného a zápalového procesu v prieduškách nespôsobuje jeden infekčný agens, ale asociácia mikróbov, ktoré sú často rezistentné na väčšinu liekov. Medzi patogény často patrí gramnegatívna flóra a mykoplazmatická infekcia.

Správny výber antibiotika pre chronickú bronchitídu je určený nasledujúcimi faktormi:

• mikrobiálne spektrum infekcie;
• citlivosť infekčného agensu na infekciu;
• distribúcia a penetrácia antibiotika do spúta, do bronchiálnej sliznice, bronchiálnych žliaz a pľúcneho parenchýmu;
• cytokinetika, teda schopnosť lieku akumulovať sa vo vnútri bunky (toto je dôležité pre liečbu infekcií spôsobených „intracelulárnymi infekčnými agensmi“ – chlamýdie, legionely).

Yu. B. Belousov a kol. (1996) poskytujú nasledujúce údaje o etiológii akútnej a exacerbácie chronickej bronchitídy:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria alebo Branhamella) catarrhalis 17 %
• Zlatý stafylokok 2 %
• Ostatné 3 %

Podľa Yu. Novikova (1995) sú hlavnými patogénmi pri exacerbáciách chronickej bronchitídy:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11 %
• Zlatý stafylokok 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mykoplazma 4,9 %
• Neidentifikovaný patogén 14 %

Pomerne často sa pri chronickej bronchitíde zistí zmiešaná infekcia: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Podľa Z. V. Bulatovej (1980) je podiel zmiešanej infekcie pri exacerbácii chronickej bronchitídy nasledovný:

• mikróby a mykoplazmy - v 31 % prípadov;
• mikróby a vírusy - v 21 % prípadov;
• mikróby, mykoplazmatické vírusy - v 11 % prípadov.

Infekčné agensy uvoľňujú toxíny (napríklad H. influenzae - peptidglykány, lipooligosacharidy; Str. pneumoniae - pneumolyzín; P. aeruginosae - pyokyanín, ramnolipidy), ktoré poškodzujú riasinkový epitel, spomaľujú ciliárne oscilácie a dokonca spôsobujú odumieranie bronchiálneho epitelu.

Pri predpisovaní antibakteriálnej liečby po stanovení typu patogénu sa zohľadňujú nasledujúce okolnosti.

H. influenzae je rezistentný voči betalaktámovým antibiotikám (penicilín a ampicilín), čo je spôsobené produkciou enzýmu TEM-1, ktorý tieto antibiotiká ničí. Erytromycín je tiež neúčinný proti H. influenzae.

Nedávno sa objavili správy o významnom rozšírení kmeňov Str. pneumoniae rezistentných na penicilín a mnohé ďalšie betalaktámové antibiotiká, makrolidy a tetracyklín.

M. catarrhal je normálna saprofytická flóra, ale často môže spôsobiť exacerbáciu chronickej bronchitídy. Charakteristickým znakom Moraxelly je jej vysoká schopnosť priľnúť k orofaryngeálnym bunkám, čo je typické najmä pre ľudí nad 65 rokov s chronickou obštrukčnou bronchitídou. Moraxella je najčastejšie príčinou exacerbácie chronickej bronchitídy v oblastiach s vysokým znečistením ovzdušia (centrá hutníckeho a uhoľného priemyslu). Približne 80 % kmeňov Moraxelly produkuje beta-laktamázy. Kombinované prípravky ampicilínu a amoxicilínu s kyselinou klavulánovou a sulbaktámom nie sú vždy účinné proti kmeňom Moraxelly produkujúcim beta-laktamázy. Tento patogén je citlivý na septrim, bactrim, biseptol a je tiež vysoko citlivý na 4-fluórchinolóny a erytromycín (15 % kmeňov Moraxelly však naň nie je citlivých).

V prípade zmiešanej infekcie (Moraxella + Haemophilus influenzae) produkujúcej β-laktamázy, ampicilín, amoxicilín, cefalosporíny (ceftriaxón, cefuroxím, cefaklor) nemusia byť účinné.

Pri výbere antibiotika pre pacientov s exacerbáciou chronickej bronchitídy je možné použiť odporúčania P. Wilsona (1992). Navrhuje identifikovať nasledujúce skupiny pacientov a podľa toho aj skupiny antibiotík.

• Skupina 1 – Predtým zdraví jedinci s post-vírusovou bronchitídou. Títo pacienti majú zvyčajne viskózne hnisavé spúto, antibiotiká dobre neprenikajú do bronchiálnej sliznice. Tejto skupine pacientov by sa malo odporučiť piť veľa tekutín, užívať expektoransy a bylinné nálevy s baktericídnymi vlastnosťami. Ak však nie je účinok, používajú sa antibiotiká ako amoxicilín, ampicilín, erytromycín a iné makrolidy a tetracyklíny (doxycyklín).
• Skupina 2 – Pacienti s chronickou bronchitídou, fajčiari. Platia pre nich rovnaké odporúčania ako pre ľudí v skupine 1.
• Skupina 3 - Pacienti s chronickou bronchitídou so sprievodnými závažnými somatickými ochoreniami a vysokou pravdepodobnosťou prítomnosti rezistentných foriem patogénov (moraxella, hemofilný bacil). Tejto skupine sa odporúčajú cefalosporíny stabilné voči beta-laktamáze (cefaklor, cefixím), fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín atď.), amoxicilín s kyselinou klavulánovou.
• Skupina 4 - Pacienti s chronickou bronchitídou s bronchiektáziou alebo chronickou pneumóniou s hnisavým spútom. Používajú sa rovnaké lieky, aké boli odporúčané pacientom v skupine 3, ako aj ampicilín v kombinácii so sulbaktámom. Okrem toho sa odporúča aktívna drenážna terapia a fyzioterapia. Pri bronchiektázii je najčastejším patogénom nachádzajúcim sa v prieduškách Haemophylus influenzae.

U mnohých pacientov s chronickou bronchitídou je exacerbácia ochorenia spôsobená chlamýdiami, legionelami a mykoplazmami.

V týchto prípadoch sú makrolidy a v menšej miere doxycyklín vysoko účinné. Obzvlášť pozoruhodné sú vysoko účinné makrolidy ozytromycín (sumamed) a roxitromycín (rulid), rovamycín (spiramycín). Po perorálnom podaní tieto lieky dobre prenikajú do bronchiálneho systému, zostávajú v tkanivách dlhodobo v dostatočnej koncentrácii a akumulujú sa v polymorfonukleárnych neutrofiloch a alveolárnych makrofágoch. Fagocyty doručujú tieto lieky do miesta infekčného a zápalového procesu. Roxitromycín (rulid) sa predpisuje v dávke 150 mg 2-krát denne, azitromycín (sumamed) - v dávke 250 mg 1-krát denne, rovamycín (spiramycín) - v dávke 3 milióny IU 3-krát denne perorálne. Trvanie liečby je 5-7 dní.

Pri predpisovaní antibiotík je potrebné zohľadniť individuálnu toleranciu liekov, najmä penicilín (nemal by sa predpisovať pri ťažkom bronchospazmodickom syndróme).

Antibiotiká v aerosóloch sa v súčasnosti používajú zriedkavo (antibiotický aerosól môže vyvolať bronchospazmus, navyše účinok tejto metódy nie je veľký). Najčastejšie sa antibiotiká používajú interne a parenterálne.

Pri detekcii grampozitívnej kokálnej flóry je najúčinnejšia liečba polosyntetickými penicilínmi, najmä kombinovanými (ampiox 0,5 g 4-krát denne intramuskulárne alebo perorálne) alebo cefalosporínmi (kefzol, cefalexín, klaforan 1 g 2-krát denne intramuskulárne), pri gramnegatívnej kokálnej flóre - aminoglykozidmi (gentamicín 0,08 g 2-krát denne intramuskulárne alebo amikacín 0,2 g 2-krát denne intramuskulárne), karbenicilínom (1 g intramuskulárne 4-krát denne) alebo cefalosporínmi najnovšej generácie (fortum 1 g 3-krát denne intramuskulárne).

V niektorých prípadoch môžu byť účinné širokospektrálne antibiotiká, makrolidy (erytromycín 0,5 g 4-krát denne perorálne, oleandomycín 0,5 g 4-krát denne perorálne alebo intramuskulárne, erycyklín - kombinácia erytromycínu a tetracyklínu - v kapsulách po 0,25 g, 2 kapsuly 4-krát denne perorálne), tetracyklíny, najmä s predĺženým uvoľňovaním (metacyklín alebo rondomycín 0,3 g 2-krát denne perorálne, doxycyklín alebo vibramycín v kapsulách po 0,1 g 2-krát denne perorálne).

Podľa moderných koncepcií sú teda liekmi prvej voľby pri liečbe exacerbácie chronickej bronchitídy ampicilín (amoxicilín), a to aj v kombinácii s inhibítormi beta-laktamázy (kyselina klavulánová, Augmentin, Amoxiclav alebo sulbaktám, Unasin, Sulacilín), perorálne cefalosporíny druhej alebo tretej generácie, fluorochinolónové lieky. Ak existuje podozrenie na úlohu mykoplaziem, chlamýdií a legionel pri exacerbácii chronickej bronchitídy, odporúča sa použiť makrolidové antibiotiká (najmä azitromycín - sumamed, roxitromycín - rulid) alebo tetracyklíny (doxycyklín atď.). Možné je aj kombinované použitie makrolidov a tetracyklínov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sulfanilamidové lieky na chronickú bronchitídu

Sulfanilamidové lieky sa široko používajú v akútnych prípadoch chronickej bronchitídy. Majú chemoterapeutickú aktivitu proti grampozitívnej a nenegatívnej flóre. Zvyčajne sa predpisujú lieky s predĺženým uvoľňovaním.

Biseptol v tabletách s hmotnosťou 0,48 g. Predpísané perorálne, 2 tablety 2-krát denne.

Sulfaton v tabletách s hmotnosťou 0,35 g. Prvý deň sa predpisujú 2 tablety ráno a večer, nasledujúce dni 1 tableta ráno a večer.

Sulfamonometoxín v tabletách s hmotnosťou 0,5 g. Prvý deň sa predpisuje 1 g ráno a večer, v nasledujúce dni 0,5 g ráno a večer.

Sulfadimetoxín sa predpisuje rovnakým spôsobom ako sulfamonometoxín.

Nedávno bol preukázaný negatívny vplyv sulfónamidov na funkciu ciliárneho epitelu.

Nitrofuránové lieky

Nitrofuránové lieky majú široké spektrum účinku. Furazolidón sa predpisuje hlavne v dávke 0,15 g 4-krát denne po jedle. Metronidazol (Trichopolum), širokospektrálne liečivo, sa môže použiť aj v tabletách s hmotnosťou 0,25 g 4-krát denne.

Antiseptiká

Medzi širokospektrálnymi antiseptikami si najväčšiu pozornosť zaslúži dioxidín a furacilín.

Dioxidín (0,5% roztok 10 a 20 ml na intravenózne podanie, 1% roztok v 10 ml ampulkách na dutinové a endobronchiálne podanie) je liek so širokým antibakteriálnym účinkom. 10 ml 0,5% roztoku v 10-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného sa pomaly podáva intravenózne. Dioxidín sa tiež široko používa vo forme aerosólových inhalácií - 10 ml 1% roztoku na inhaláciu.

[ 12 ], [ 13 ]

Fytoncídne prípravky

Medzi fytoncídy patrí chlorofyllipt, prípravok vyrobený z listov eukalyptu, ktorý má výrazný antistafylokokový účinok. Perorálne sa užíva 1% alkoholový roztok, 25 kvapiek 3-krát denne. Môže sa podávať intravenózne pomaly, 2 ml 0,25% roztoku v 38 ml sterilného izotonického roztoku chloridu sodného.

Medzi fytoncídy patrí aj cesnak (inhaláciou) alebo perorálne.

Endobronchiálna sanitácia

Endobronchiálna sanitácia sa vykonáva endotracheálnymi infúziami a fibrobronchoskopiou. Endotracheálne infúzie pomocou laryngeálnej striekačky alebo gumového katétra sú najjednoduchšou metódou endobronchiálnej sanitácie. Počet infúzií je určený účinnosťou postupu, množstvom spúta a závažnosťou jeho hnisania. Zvyčajne sa najprv do priedušnice infúziou podáva 30 – 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného zohriateho na 37 °C. Po vykašliavaní spúta sa podávajú antiseptiká:

• roztok furacilínu 1:5000 - v malých dávkach 3-5 ml počas inhalácie (celkovo 50-150 ml);
• roztok dioxidínu - 0,5% roztok;
• Šťava z kalanchoe zriedená 1:2;
• Ak sú prítomné bronchoektázy, možno podať 3 – 5 ml antibiotického roztoku.

Účinná je aj fiberbronchoskopia v lokálnej anestézii. Na sanitáciu bronchiálneho stromu sa používajú: roztok furacilínu 1:5000; 0,1% roztok furagínu; 1% roztok rivanolu; 1% roztok chlorofylliptu v riedení 1:1; roztok dimexidu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aerosoloterapia

Aerosólová terapia s fytoncídmi a antiseptikami sa môže vykonávať pomocou ultrazvukových inhalátorov. Vytvárajú rovnomerné aerosóly s optimálnou veľkosťou častíc, ktoré prenikajú do periférnych častí bronchiálneho stromu. Použitie liekov vo forme aerosólov zabezpečuje ich vysokú lokálnu koncentráciu a rovnomerné rozloženie liečiva v bronchiálnom strome. Pomocou aerosólov je možné inhalovať antiseptiká furacilín, rivanol, chlorofyllipt, cibuľovú alebo cesnakovú šťavu (zriedenú 0,25% roztokom novokaínu v pomere 1:30), jedlový nálev, kondenzát z listov brusnice, dioxidín. Po aerosólovej terapii sa vykonáva posturálna drenáž a vibračná masáž.

V posledných rokoch sa na liečbu chronickej bronchitídy odporúča aerosólový prípravok bioparoxocobtal. Obsahuje jednu účinnú zložku, fusafungín, prípravok hubového pôvodu, ktorý má antibakteriálne a protizápalové účinky. Fusanfungín je účinný proti prevažne grampozitívnym kokom (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky), ako aj intracelulárnym mikroorganizmom (mykoplazma, legionela). Okrem toho má antimykotickú aktivitu. Podľa Whitea (1983) je protizápalový účinok fusafungínu spojený s potlačením produkcie kyslíkových radikálov makrofágmi. Bioparox sa používa vo forme dávkovaných inhalácií - 4 vdychy každé 4 hodiny počas 8-10 dní.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek

Obnovenie alebo zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek má veľký význam, pretože podporuje nástup klinickej remisie. U pacientov s chronickou bronchitídou sa zvyšuje počet buniek tvoriacich hlien a spúta v prieduškách, mení sa jeho povaha, stáva sa viskóznejším a hustejším. Veľké množstvo spúta a zvýšenie jeho viskozity narúša drenážnu funkciu priedušiek, ventilačno-perfúzne vzťahy, znižuje aktivitu lokálneho bronchopulmonálneho obranného systému vrátane lokálnych imunologických procesov.

Na zlepšenie drenážnej funkcie priedušiek sa používajú expektoransy, posturálna drenáž, bronchodilatanciá (v prípade bronchospastického syndrómu) a masáže.

Expektoransy, bylinné lieky

Podľa definície B. E. Votchala sú expektoransy látky, ktoré menia vlastnosti spúta a uľahčujú jeho vyprázdňovanie.

Neexistuje všeobecne akceptovaná klasifikácia expektoransov. Odporúča sa ich klasifikovať podľa mechanizmu účinku (VG Kukes, 1991).

Klasifikácia expektoransov

1. Prostriedky, ktoré podporujú vykašliavanie:
   • lieky, ktoré pôsobia reflexívne;
   • resorpčné lieky.
2. Mukolytické (alebo sekretolytické) lieky:
   • proteolytické lieky;
   • deriváty aminokyselín so skupinou SH;
   • mukoregulátory.
3. Rehydratátory hlienových sekrétov.

Spútum pozostáva z bronchiálnych sekrétov a slín. Normálne má bronchiálny hlien nasledujúce zloženie:

• voda s rozpusteným sodíkom, chlórom, fosforom a vápenatými iónmi (89 – 95 %); konzistencia spúta závisí od obsahu vody, tekutá časť spúta je nevyhnutná pre normálne fungovanie mukociliárneho transportu;
• nerozpustné makromolekulárne zlúčeniny (vysoko- a nízkomolekulárne, neutrálne a kyslé glykoproteíny - mucíny), ktoré určujú viskóznu povahu sekrétu - 2-3%;
• komplexné plazmatické proteíny - albumíny, plazmatické glykoproteíny, imunoglobulíny tried A, G, E;
• antiproteolytické enzýmy - 1-antichymotrilzín, 1-a-antitrypsín;
• lipidy (0,3-0,5 %) - fosfolipidy povrchovo aktívnych látok z alveol a bronchiolov, glyceridy, cholesterol, voľné mastné kyseliny.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Bronchodilatanciá na chronickú bronchitídu

Bronchodilatanciá sa používajú pri chronickej obštrukčnej bronchitíde.

Chronická obštrukčná bronchitída je chronický difúzny nealergický zápal priedušiek, ktorý vedie k progresívnemu zhoršeniu pľúcnej ventilácie a výmeny plynov obštrukčného typu a prejavuje sa kašľom, dýchavičnosťou a tvorbou spúta, ktoré nie sú spojené s poškodením iných orgánov a systémov (Konsenzus o chronickej obštrukčnej bronchitíde Ruského kongresu pneumológov, 1995). S progresiou chronickej obštrukčnej bronchitídy sa vyvíja pľúcny emfyzém, medzi ktorého príčiny patrí vyčerpanie a zhoršená produkcia inhibítorov proteáz.

Hlavné mechanizmy bronchiálnej obštrukcie:

• bronchospazmus;
• zápalový edém, infiltrácia bronchiálnej steny počas exacerbácie ochorenia;
• hypertrofia bronchiálnych svalov;
• hyperkrinia (zvýšené množstvo spúta) a dyskrínia (zmena reologických vlastností spúta, stáva sa viskóznym, hustým);
• kolaps malých priedušiek počas výdychu v dôsledku zníženia elastických vlastností pľúc;
• fibróza bronchiálnej steny, obliterácia ich lúmenu.

Bronchodilatanciá zlepšujú priechodnosť priedušiek elimináciou bronchospazmu. Okrem toho metylxantíny a beta2-agonisty stimulujú funkciu ciliárneho epitelu a zvyšujú vylučovanie spúta.

Bronchodilatanciá sa predpisujú s ohľadom na denné rytmy priechodnosti priedušiek. Ako bronchodilatanciá sa používajú sympatomimetiká (stimulanty beta-adrenergných receptorov), anticholinergiká, purínové deriváty (inhibítory fosfodiesterázy) - metylxantíny.

Sympatomimetiká stimulujú beta-adrenergné receptory, čo vedie k zvýšenej aktivite adenylcyklázy, akumulácii cAMP a následne k bronchodilatačnému účinku. Použite efedrín (stimuluje beta-adrenergné receptory, čo zabezpečuje bronchodilatáciu, ako aj alfa-adrenergné receptory, čo znižuje opuch bronchiálnej sliznice) 0,025 g 2-3-krát denne, kombinovaný liek teofedrín 1/2 tablety 2-3-krát denne, bronholitín (kombinovaný liek, z ktorého 125 g obsahuje glaucín 0,125 g, efedrín 0,1 g, šalviový olej a kyselinu citrónovú po 0,125 g) 1 polievkovú lyžicu 4-krát denne. Bronholitín spôsobuje bronchodilatačný, antitusický a expektoračný účinok.

Obzvlášť dôležité je predpisovať efedrín, teofedrín a broncholitín v skorých ranných hodinách, pretože v tomto čase vrcholí bronchiálna obštrukcia.

Pri liečbe týmito liekmi sú možné vedľajšie účinky spojené so stimuláciou beta1 (tachykardia, extrasystola) aj alfa-adrenergných receptorov (arteriálna hypertenzia).

V tomto ohľade sa najväčšia pozornosť venuje selektívnym beta2-adrenergným stimulantom (selektívne stimulujú beta2-adrenergné receptory a prakticky nemajú žiadny vplyv na beta1-adrenergné receptory). Zvyčajne sa používa solbutamol, terbutalín, ventolín, berotek a tiež čiastočne beta2-selektívny stimulant astmopent. Tieto lieky sa používajú vo forme odmeraných aerosólov, 1-2 inhalácie 4-krát denne.

Pri dlhodobom užívaní stimulantov beta-adrenergných receptorov sa vyvíja tachyfylaxia - zníženie citlivosti priedušiek na ne a zníženie účinku, čo sa vysvetľuje znížením počtu beta2-adrenergných receptorov na membránach hladkých svalov priedušiek.

V posledných rokoch sa začali používať dlhodobo pôsobiace beta2-adrenergné stimulanty (trvanie účinku približne 12 hodín) - salmeterol, fortemol vo forme dávkovaných aerosólov 1-2 inhalácie 2-krát denne, spiropent 0,02 mg 2-krát denne perorálne. Tieto lieky s menšou pravdepodobnosťou spôsobujú tachyfylaxiu.

Purínové deriváty (metylxantíny) inhibujú fosfodiesterázu (čo podporuje akumuláciu cAMP) a adenozínové receptory priedušiek, čo spôsobuje bronchodilatáciu.

V prípade ťažkej bronchiálnej obštrukcie sa eufylín predpisuje v dávke 10 ml 2,4% roztoku v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne veľmi pomaly, intravenózne kvapkaním na predĺženie jeho účinku - 10 ml 2,4% roztoku eufylínu v 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Pri chronickej bronchiálnej obštrukcii je možné použiť eufylínové prípravky v tabletách s hmotnosťou 0,15 g 3-4 krát denne perorálne po jedle alebo vo forme alkoholových roztokov, ktoré sa lepšie vstrebávajú (eufylín - 5 g, 70% etylalkohol - 60 g, destilovaná voda - do 300 ml, užívať 1-2 polievkové lyžice 3-4 krát denne).

Obzvlášť zaujímavé sú predĺžené teofylínové prípravky, ktoré účinkujú 12 hodín (užívajú sa dvakrát denne) alebo 24 hodín (užívajú sa raz denne). Theodur, theolong, theobilong, theotard sa predpisujú v dávke 0,3 g dvakrát denne. Unifylín zabezpečuje rovnomernú hladinu teofylínu v krvi počas celého dňa a predpisuje sa v dávke 0,4 g raz denne.

Okrem bronchodilatačného účinku spôsobujú teofylíny s predĺženým uvoľňovaním aj nasledujúce účinky pri bronchiálnej obštrukcii:

• znížiť tlak v pľúcnej tepne;
• stimulovať mukociliárny klírens;
• zlepšiť kontraktilitu bránice a iných dýchacích svalov;
• stimulovať uvoľňovanie glukokortikoidov nadobličkami;
• majú diuretický účinok.

Priemerná denná dávka teofylínu pre nefajčiarov je 800 mg, pre fajčiarov - 1100 mg. Ak pacient predtým neužíval teofylínové prípravky, liečba sa má začať menšími dávkami a postupne (po 2-3 dňoch) ich zvyšovať.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Anticholinergné látky

Používajú sa periférne M-anticholinergiká; blokujú acetylcholínové receptory a tým podporujú bronchodilatáciu. Prednosť sa dáva inhalačným formám anticholinergík.

Argumenty v prospech širšieho použitia anticholinergík pri chronickej obštrukčnej bronchitíde sú nasledujúce okolnosti:

• Anticholinergiká spôsobujú bronchodilatáciu v rovnakej miere ako beta2-adrenergné stimulanty a niekedy dokonca výraznejšie;
• účinnosť anticholinergík sa neznižuje ani pri dlhodobom užívaní;
• S rastúcim vekom pacienta, ako aj s rozvojom pľúcneho emfyzému, počet beta2-adrenergných receptorov v prieduškách progresívne klesá a v dôsledku toho sa znižuje účinnosť stimulantov beta2-adrenergných receptorov, zatiaľ čo citlivosť priedušiek na bronchodilatačný účinok anticholinergík pretrváva.

Používa sa ipratropiumbromid (Atrovent) - vo forme odmeraného aerosólu 1-2 inhalácie 3-krát denne, oxytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) - dlhodobo pôsobiaci anticholinergikum, predpisovaný v dávke 1-2 inhalácie 2-krát denne (zvyčajne ráno a pred spaním), ak nie je účinok - 3-krát denne. Lieky sú prakticky bez vedľajších účinkov. Vykazujú bronchodilatačný účinok po 30-90 minútach a nie sú určené na zmiernenie záchvatu udusenia.

Anticholinergiká sa môžu predpisovať (pri absencii bronchodilatačného účinku) v kombinácii s beta2-adrenergnými stimulantmi. Kombinácia atroventu s beta2-adrenergným stimulantom fenoterolom (berotek) je dostupná vo forme dávkovaného aerosólu berodual, ktorý sa používa 1-2 dávky (1-2 inhalácie) 3-4-krát denne. Súčasné použitie anticholinergík a beta2-agonistov zvyšuje účinnosť bronchodilatačnej liečby.

Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde je potrebné individuálne zvoliť základnú liečbu bronchodilatačnými liekmi v súlade s nasledujúcimi zásadami:

• dosiahnutie maximálnej bronchodilatácie počas celého dňa sa základná terapia vyberá s ohľadom na cirkadiánne rytmy bronchiálnej obštrukcie;
• Pri výbere základnej terapie sa riadia subjektívnymi aj objektívnymi kritériami účinnosti bronchodilatancií: nútený výdychový objem za 1 s alebo maximálny výdychový prietok v l/min (meraný pomocou individuálneho maximálneho prietokomera);

V prípade stredne ťažkej bronchiálnej obštrukcie je možné zlepšiť priechodnosť priedušiek kombinovaným liekom teofedrin (ktorý spolu s ďalšími zložkami obsahuje teofylín, belladonnu, efedrín) 1/2, 1 tabletu 3-krát denne alebo užívaním práškov s nasledujúcim zložením: efedrín 0,025 g, platifimín 0,003 g, eufylín 0,15 g, papaverín 0,04 g (1 prášok 3-4-krát denne).

Odporúčajú sa nasledujúce liečebné taktiky chronickej obštrukčnej bronchitídy.

Liekmi prvej voľby sú ipratrotum bromid (atrovent) alebo oksitropium bromid; ak nie je účinok liečby inhalačnými anticholinergikami, pridávajú sa stimulanty beta2-adrenergných receptorov (fenoterol, salbutamol atď.) alebo sa používa kombinovaný liek berodual. V budúcnosti, ak sa neprejaví žiadny účinok, sa odporúča postupne pridať k predchádzajúcim štádiám predĺžené teofylíny, potom inhalačné formy glukokortikoidov (Ingacort (hemihydrát flunisolidu) je najúčinnejší a najbezpečnejší; ak nie je k dispozícii, použije sa Becotide a nakoniec, ak sú predchádzajúce štádiá liečby neúčinné, použijú sa krátke kúry perorálnych glukokortikoidov. OV Aleksandrov a ZV Vorobyova (1996) považujú za účinnú nasledujúcu schému: prednizolón sa predpisuje s postupným zvyšovaním dávky na 10-15 mg počas 3 dní, potom sa dosiahnutá dávka užíva 5 dní a potom sa postupne znižuje počas 3-5 dní. Pred štádiom predpisovania glukokortikoidov sa odporúča pridať k bronchodilatanciám protizápalové lieky (Intal, Tayled), ktoré znižujú opuch bronchiálnej steny a bronchiálnu obštrukciu.

Podávanie glukokortikoidov perorálne je samozrejme nežiaduce, ale v prípadoch závažnej bronchiálnej obštrukcie pri absencii účinku vyššie uvedenej bronchodilatačnej terapie môže byť ich použitie nevyhnutné.

V týchto prípadoch je výhodnejšie použiť krátkodobo pôsobiace lieky, t. j. prednizolón, urbazon, snažiť sa používať malé denné dávky (3-4 tablety denne) počas krátkeho času (7-10 dní) s následným prechodom na udržiavacie dávky, ktoré je vhodné predpisovať ráno prerušovane (dvojnásobná udržiavacia dávka každý druhý deň). Časť udržiavacej dávky je možné nahradiť inhaláciou bekotidu, ingacortu.

Odporúča sa vykonávať diferencovanú liečbu chronickej obštrukčnej bronchitídy v závislosti od stupňa poškodenia vonkajších dýchacích funkcií.

Existujú tri stupne závažnosti chronickej obštrukčnej bronchitídy v závislosti od núteného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1):

• mierne - FEV1 rovný alebo nižší ako 70 %;
• priemer - FEV1 v rozmedzí 50-69%;
• závažné - FEV1 menej ako 50 %.

Polohová drenáž

Polohová (posturálna) drenáž je využitie určitej polohy tela pre lepšie vykašliavanie. Polohová drenáž sa vykonáva u pacientov s chronickou bronchitídou (najmä pri hnisavej forme) so zníženým kašľovým reflexom alebo príliš viskóznym spútom. Odporúča sa aj po endotracheálnych infúziách alebo podaní expektorancií vo forme aerosólu.

Vykonáva sa dvakrát denne (ráno a večer, ale môže sa robiť aj častejšie) po predchádzajúcom užití bronchodilatancií a expektoransov (zvyčajne nálev z termopsie, podbeľu, rozmarínu, skorocelu), ako aj horúceho lipového čaju. Po 20-30 minútach pacient striedavo zaujme polohy, ktoré podporujú maximálne vyprázdňovanie spúta z určitých segmentov pľúc pôsobením gravitácie a „prúdenie“ do reflexogénnych zón kašľa. V každej polohe pacient najprv vykoná 4-5 hlbokých pomalých dýchacích pohybov, vdychuje vzduch nosom a vydychuje cez stiahnuté pery; potom po pomalom hlbokom nádychu 3-4-krát, 4-5-krát zakašle. Dobrý výsledok sa dosiahne kombináciou drenážnych polôh s rôznymi metódami vibrovania hrudníka nad drenážovanými segmentmi alebo jeho stláčania rukami pri výdychu, masážou, vykonávanou dostatočne energicky.

Posturálna drenáž je kontraindikovaná v prípadoch hemoptýzy, pneumotoraxu alebo významnej dýchavičnosti či bronchospazmu, ktoré sa vyskytnú počas zákroku.

Masáž pri chronickej bronchitíde

Masáž je súčasťou komplexnej terapie chronickej bronchitídy. Podporuje expektoráciu a má bronchorelaxačný účinok. Používa sa klasická, segmentálna a bodová masáž. Druhý uvedený typ masáže môže mať významný bronchorelaxačný účinok.

Terapia heparínom

Heparín zabraňuje degranulácii mastocytov, zvyšuje aktivitu alveolárnych makrofágov, má protizápalový, antitoxický a diuretický účinok, znižuje pľúcnu hypertenziu a podporuje expektoráciu.

Hlavné indikácie pre heparín pri chronickej bronchitíde sú:

• prítomnosť reverzibilnej bronchiálnej obštrukcie;
• pľúcna hypertenzia;
• respiračné zlyhanie;
• aktívny zápalový proces v prieduškách;
• ICE-sivdrom;
• významné zvýšenie viskozity spúta.

Heparín sa predpisuje v dávke 5 000 – 10 000 IU 3 – 4-krát denne pod kožu brucha. Liek je kontraindikovaný pri hemoragickom syndróme, hemoptýze a peptickom vrede.

Liečba heparínom zvyčajne trvá 3 – 4 týždne, po čom nasleduje postupné vysadzovanie znižovaním jednorazovej dávky.

Použitie kalcitonínu

V roku 1987 V. V. Namestnikovová navrhla liečbu chronickej bronchitídy kolcitrínom (kalcitrín je injekčná lieková forma kalcitonínu). Má protizápalový účinok, inhibuje uvoľňovanie mediátorov zo žírnych buniek a zlepšuje priechodnosť priedušiek. Používa sa pri obštrukčnej chronickej bronchitíde vo forme aerosólových inhalácií (1-2 U v 1-2 ml vody na 1 inhaláciu). Liečebný cyklus je 8-10 inhalácií.

Detoxikačná terapia

Na detoxikačné účely počas obdobia exacerbácie hnisavej bronchitídy sa používa intravenózna kvapková infúzia 400 ml hemodezu (kontraindikované pri silnej alergizácii, bronchospastickom syndróme), izotonický roztok chloridu sodného, Ringerov roztok, 5% roztok glukózy. Okrem toho sa odporúča piť veľa tekutín (brusnicová šťava, odvar zo šípok, lipový čaj, ovocné šťavy).

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Korekcia respiračného zlyhania

Progresia chronickej obštrukčnej bronchitídy a pľúcneho emfyzému vedie k rozvoju chronického respiračného zlyhania, ktoré je hlavným dôvodom zhoršenia kvality života a invalidity pacienta.

Chronické respiračné zlyhanie je stav tela, pri ktorom v dôsledku poškodenia vonkajšieho dýchacieho systému buď nie je zabezpečené udržanie normálneho zloženia plynov v krvi, alebo sa to dosahuje predovšetkým aktiváciou kompenzačných mechanizmov samotného vonkajšieho dýchacieho systému, kardiovaskulárneho systému, systému krvného transportu a metabolických procesov v tkanivách.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]