Poruchy chôdze

Porucha chôdze je jedným z najčastejších a najzávažnejších prejavov neurologických ochorení, ktoré často spôsobuje postihnutie a stratu nezávislosti v každodennom živote. Napriek svojmu klinickému významu a širokému výskytu neboli poruchy chôdze až donedávna predmetom špeciálneho štúdia. Výskum v posledných rokoch výrazne skomplikoval pochopenie fenomenológie, štruktúry a mechanizmov porúch chôdze. Obzvlášť veľká pozornosť sa venuje tzv. poruchám chôdze vyššej úrovne, ktoré vznikajú poškodením čelových lalokov a pridružených subkortikálnych štruktúr a sú spôsobené poškodením systému regulácie chôdze a udržiavania rovnováhy.

Epidemiológia poruchy chôdze

Poruchy chôdze sú v populácii bežné, najmä u starších ľudí. Ich prevalencia exponenciálne rastie s vekom. Poruchy chôdze sa vyskytujú u 15 % ľudí nad 60 rokov a u 35 % ľudí nad 70 rokov. Klinicky významné poruchy chôdze sú prítomné približne u polovice ľudí umiestnených v domovoch dôchodcov. Len 20 % ľudí nad 85 rokov má normálnu chôdzu. Medzi hospitalizovanými neurologickými pacientmi sa poruchy chôdze vyskytujú v 60 % prípadov. Aj relatívne mierne poruchy chôdze sú spojené s nepriaznivou prognózou prežitia, čo sa vysvetľuje zvýšeným výskytom pádov, demencie, kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych ochorení v tejto populácii pacientov a negatívny vplyv na prežitie sa prirodzene zvyšuje so závažnosťou poruchy.

Fyziológia a patofyziológia chôdze

Chôdza je zložitý automatizovaný rytmický akt, ktorý je zabezpečený synergiami - synchronizovanými, časovo a priestorovo koordinovanými kontrakciami rôznych svalových skupín, ktoré zabezpečujú cielené koordinované a priateľské pohyby. Niektoré synergie vykonávajú pohyb človeka v priestore (lokomotorické synergie), iné - udržiavajú jeho rovnováhu (posturálne synergie). Vzpriamené držanie tela charakteristické pre človeka sťažuje udržiavanie rovnováhy počas chôdze. Každý krok je v podstate kontrolovaný pád a nie je možný bez krátkodobej odchýlky od stavu rovnováhy.

Chôdza je motorická zručnosť získaná v procese individuálneho vývoja. Základné mechanizmy chôdze sú rovnaké pre všetkých ľudí, ale ich realizácia u konkrétneho človeka s určitými biomechanickými parametrami si vyžaduje jemné, zdokonalené tréningové prispôsobenie rôznych článkov motorického systému. V dôsledku toho má každý človek svoj vlastný, do istej miery jedinečný spôsob chôdze. Súbor znakov charakterizujúcich originalitu, spôsob chôdze danej osoby alebo skupiny ľudí, ako aj znaky chôdze, ktoré sa formujú za určitých vonkajších podmienok alebo určitých ochorení, sa označuje pojmom „chôdza“.

Chôdza pozostáva z krokov. Každý krok je elementárny lokomotorický cyklus pozostávajúci z 2 hlavných fáz: 1 - fáza prenosu, počas ktorej sa chodidlo prenesie vo vzduchu do nasledujúcej polohy; 2 - fáza opory, počas ktorej sa chodidlo dotkne povrchu. Normálne fáza opory trvá 60 %, fáza prenosu - 40 % času každého cyklu. Fázy opory oboch nôh sa časovo prekrývajú a približne 20 % trvania každého lokomotorického cyklu človek spočíva na oboch nohách (fáza dvojitej opory).

Generovanie lokomotorických a posturálnych synergií a ich adaptáciu na podmienky prostredia zabezpečuje komplexný, hierarchicky organizovaný systém, v ktorom možno podmienečne rozlíšiť tri hlavné úrovne: miechovú, mozgovo-mozgovú a vyššiu (kortikálno-subkortikálnu). Subsystémy zahrnuté v jeho zložení riešia štyri hlavné problémy: udržiavanie rovnováhy vo vzpriamenej polohe, iniciovanie chôdze, generovanie rytmických krokových pohybov, zmenu parametrov chôdze v závislosti od cieľa osoby a vonkajších podmienok. Mechanizmy chôdze a udržiavania rovnováhy (posturálna kontrola) navzájom úzko interagujú, ale navzájom sa nezhodujú. Preto pri rôznych ochoreniach postihujúcich určité štruktúry centrálneho nervového systému môžu trpieť v rôznej miere, čo často predurčuje špecifiká porúch chôdze a vyžaduje si špeciálny prístup k rehabilitácii.

• Striedavá kontrakcia flexorov a extenzorov nôh, ktorá je základom chôdze, je zrejme generovaná špeciálnym polysynaptickým mechanizmom, ktorý je u zvierat zabudovaný v bedrových a sakrálnych segmentoch miechy. Mechanizmus zahŕňa špeciálne kruhy recipročne prepojených interkalovaných neurónov, z ktorých niektoré stimulujú flexory, iné - extenzory (spinálne generátory chôdze). Hoci morfologická prítomnosť takýchto štruktúr v ľudskej mieche ešte nebola dokázaná, existujú nepriame dôkazy o ich existencii. Dôkazom toho sú napríklad pozorovania pacientov s paraplégiou v dôsledku vysokého poškodenia miechy: keď sú umiestnení na bežiaci pás (s vhodnou oporou), pozorujú sa krokové pohyby.
• Mechanizmy spinálneho generátora sú riadené zostupnými kortikospinálnymi a mozgovomiechovými dráhami, ktoré uľahčujú začatie chôdze, zabezpečujú jemné doladenie jej parametrov, najmä v zložitých situáciách, ako sú zákruty, prekonávanie prekážok, chôdza po nerovnom povrchu atď. Začatie chôdze a jej rýchlosť do značnej miery závisia od aktivity mezencefalickej lokomotorickej zóny, ktorá sa nachádza v dorzolaterálnej časti tegmentu stredného mozgu a u ľudí zrejme zodpovedá pedunkulopontínnemu jadru. Toto jadro obsahuje cholinergné a glutamatergné neuróny, ktorých aferentácia pochádza (prostredníctvom GABAergných projekcií) zo subtalamického jadra, globus pallidus, retikulárnej časti substantia nigra, striata, ako aj mozočku a ďalších jadier mozgového kmeňa. Neuróny pedunkulopontínneho jadra zase vysielajú impulzy do striata, kompaktnej časti substantia nigra, talamu, mozgového kmeňa a štruktúr chrbtice. Práve cez pedunkulopontínne jadro je zrejme sprostredkovaný vplyv bazálnych ganglií na chôdzu a udržiavanie rovnováhy. Bilaterálne poškodenie tejto oblasti (napríklad v dôsledku mozgovej príhody) môže spôsobiť spomalenie, ťažkosti so začatím chôdze, zamrznutie a posturálnu nestabilitu.
• Mozoček koriguje rýchlosť a amplitúdu pohybov, koordinuje pohyby trupu a končatín, ako aj rôznych segmentov jednej končatiny. Reguláciu chôdze zabezpečujú najmä stredné štruktúry mozočka. Prijímajúc informácie prostredníctvom spinocerebelárneho a kortikopontocerebelárneho traktu, mozoček dokáže porovnať skutočné pohyby s plánovanými a ak sa výsledok odchyľuje od plánovaného, generovať korekčné signály. Aferentácia zo stredných štruktúr mozočka, sledujúca cez jadrá stanu a ďalej cez retikulo-, vestibulo- a rubrospinálne trakty, riadi posturálne synergie, pohyby trupu, moduluje parametre lokomotorického cyklu. Prostredníctvom talamu je mozoček spojený s premotorickou kôrou a podieľa sa na najvyššej úrovni regulácie chôdze.
• Najvyššiu úroveň regulácie chôdze zabezpečuje najmä mozgová kôra a súvisiace subkortikálne štruktúry. Jej hlavnou funkciou je prispôsobiť posturálne a lokomotorické synergie špecifickým podmienkam prostredia, polohe tela v priestore a individuálnym zámerom. Možno ju rozdeliť na 2 hlavné subsystémy.
  • Prvý podsystém je tvorený článkami hlavného motorického kortikálno-subkortikálneho kruhu. Vychádzajúc z rôznych častí kôry, postupne zahŕňa neuróny striata, pallida, talamu a vracia sa do doplnkového motorického kortexu. Ten, interagujúci s ostatnými článkami kruhu, zabezpečuje prípravu a implementáciu komplexných automatizovaných, posilnených lokomotorických a posturálnych synergií, ako aj výber a prepínanie programov chôdze pri zmene podmienok.
  • Hlavnou zložkou druhého subsystému vyššej úrovne regulácie chôdze je premotorická kôra, prostredníctvom ktorej sa realizujú, iniciujú a realizujú menej automatizované pohyby pod vplyvom vonkajších podnetov. Prostredníctvom početných kortikálno-kortikálnych spojení premotorická kôra interaguje s asociatívnymi zónami parietálnej kôry, ktoré na základe prijatých vizuálnych, proprioceptívnych, taktilných, vestibulárnych a sluchových informácií tvoria diagram tela a okolitého priestoru. Premotorická kôra zabezpečuje prispôsobenie lokomotorických synergií špecifickým povrchovým podmienkam a iným vlastnostiam vonkajšieho prostredia. Tento subsystém je obzvlášť dôležitý pri nových nezvyčajných pohyboch alebo pri vykonávaní naučených pohybov, ale v nezvyčajnom kontexte. Normálna chôdza a udržiavanie rovnováhy nie sú možné bez spätnej väzby, ktorú poskytujú senzorické informácie 3 hlavných modalít - somatosenzorickej, vestibulárnej a vizuálnej. Informácie o polohe tela v priestore a okolitom svete sa prijímajú na všetkých úrovniach regulácie chôdze, kde sa spracovávajú a ovplyvňujú výber a realizáciu lokomotorických a posturálnych synergií. Systém vnútorných reprezentácií okolitého priestoru sa tvorí v zadných častiach parietálnej kôry, kde sa prijaté senzorické informácie zovšeobecnujú vo forme priestorových máp. Tieto mapy sa „prenášajú“ do premotorickej kôry, striata, superior colliculi, kde slúžia ako základ pre reguláciu pohybu.

Pri poškodení senzorických dráh môže dôjsť k narušeniu priestorovej a časovej koordinácie pohybov v dôsledku nedostatočných reprezentácií polohy tela v priestore a vonkajšom prostredí a voľba synergie sa stáva chybnou. Strata senzorických podnetov iba jednej modality zvyčajne nevedie k poruchám rovnováhy ani chôdze, ale strata 2 modalít rovnováhu výrazne narúša a narušenie 3 modalít nevyhnutne spôsobuje závažné poruchy rovnováhy a chôdze, zvyčajne sprevádzané častými pádmi. U starších ľudí je schopnosť kompenzácie oslabená a poruchy chôdze môžu byť spôsobené stratou senzorických podnetov iba jednej modality alebo kombináciou miernych porúch viacerých modalít.

Pri adaptácii lokomotorických a posturálnych synergií na aktuálne podmienky majú veľký význam regulačné kognitívne funkcie (ako je pozornosť, plánovanie a kontrola aktivity), ktoré závisia od fungovania prefrontálneho kortexu. Hipokampus a parahipokampálny gyrus zohrávajú dôležitú úlohu v priestorovej navigácii. Poškodenie každej úrovne regulácie chôdze je charakterizované nielen poruchou určitých mechanizmov, ale aj špecifickosťou kompenzačných stratégií. Poruchy chôdze teda odrážajú nielen dysfunkciu konkrétnej štruktúry, ale aj zapojenie rôznych kompenzačných mechanizmov. Spravidla platí, že čím vyššia je úroveň poškodenia, tým obmedzenejšie sú možnosti kompenzácie defektu.

Klasifikácia porúch chôdze

Ťažkosti s klasifikáciou porúch chôdze sa vysvetľujú rozmanitosťou ich príčin, mechanizmov vývoja a klinických prejavov. Okrem toho sú pri mnohých ochoreniach poruchy chôdze kombinovaného charakteru, vznikajúce v dôsledku interakcie viacerých príčin. V posledných rokoch sa uskutočnili pokusy o klasifikáciu porúch chôdze a rovnováhy podľa etiológie, fenomenológie, lokalizácie poškodenia a patofyziologického mechanizmu. Najúspešnejší pokus o klasifikáciu porúch chôdze urobili JG Nutt, CD Marsden a PD Thompson (1993) na základe predstáv H. Jacksona o úrovniach poškodenia nervového systému. Poruchy chôdze korelovali s 3 úrovňami poškodenia nervového systému. Medzi poruchy nižšej úrovne patria poruchy chôdze spôsobené poškodením pohybového aparátu a periférnych nervov, ako aj zhoršenou senzorickou aferentáciou. Medzi poruchy strednej úrovne patria poruchy chôdze spôsobené poškodením pyramídových dráh, mozočka a extrapyramídových štruktúr. Medzi poruchy vyššej úrovne patria komplexné, integračné poruchy motorickej kontroly, ktoré nemožno vysvetliť poškodením nižšej a strednej úrovne. Tieto poruchy chôdze možno tiež označiť ako primárne, pretože sú priamo spôsobené poruchou výberu a iniciácie lokomotorických a posturálnych synergií, a nie ich realizáciou, a nezávisia od žiadnej inej neurologickej patológie. Navrhujeme modifikáciu klasifikácie JG Nutta a kol. (1993), podľa ktorej sa rozlišuje 6 hlavných kategórií porúch chôdze.

• Poruchy chôdze spôsobené léziami pohybového aparátu (napríklad artróza, artritída, reflexné syndrómy osteochondrózy chrbtice, skolióza, reumatická polymyalgia atď.), ktoré majú často antalgický charakter.
• Poruchy chôdze v dôsledku dysfunkcie vnútorných orgánov a systémov (závažné respiračné a srdcové zlyhanie, obliterujúca lézia artérií dolných končatín, ortostatická arteriálna hypotenzia atď.).
• Poruchy chôdze v dôsledku dysfunkcie aferentných systémov (senzorická, vestibulárna, vizuálna ataxia, multisenzorická insuficiencia).
• Poruchy chôdze spôsobené inými poruchami pohybu (svalová slabosť, chabá paralýza, pyramídový, cerebelárny syndróm, parkinsonizmus, hyperkinéza).
• Poruchy chôdze, ktoré nie sú spojené s inými neurologickými poruchami (integračné alebo primárne poruchy chôdze – pozri príslušnú časť nižšie).
• Psychogénne poruchy chôdze (psychogénna dysbázia pri hystérii, depresii a iných duševných poruchách).

Spolu s touto klasifikáciou, ktorá odráža povahu poruchy chôdze, je potrebná čisto fenomenologická klasifikácia, ktorá by bola založená na kľúčových znakoch chôdze a uľahčovala by diferenciálnu diagnostiku. Boli navrhnuté rôzne možnosti fenomenologickej klasifikácie chôdze. J. Jancovic (2008) tak identifikoval 15 typov patologickej chôdze: hemiparetickú, paraparetickú, „senzorickú“ (pri senzorickej ataxii), kolísavú, krokovú, opatrnú, apraxickú, propulzívnu (alebo retropulzívnu), ataxickú (pri cerebelárnej ataxii), astatickú, dystonickú, choreickú, antalgickú, vestibulopatickú, psychogénnu (hysterickú). Takáto klasifikácia sa napriek svojej vyčerpávajúcej úplnosti javí ako príliš komplikovaná. Rozlišujú sa nasledujúce typy patologickej chôdze a ich charakteristiky.

• Antalgická chôdza sa vyznačuje skrátením opornej fázy na postihnutej končatine (napríklad pri poškodení a obmedzenej pohyblivosti kĺbov).
• Paralytická (hypotonická) chôdza je spôsobená slabosťou a zníženým svalovým tonusom (napríklad kolísavá chôdza pri myopatii, kroková chôdza pri polyneuropatii).
• Spastická (rigidná) chôdza sa vyznačuje znížením amplitúdy a pomalosti pohybov, potrebou dodatočného úsilia pri vykonávaní krokových pohybov a je spojená so stuhnutosťou dolných končatín v dôsledku zvýšeného svalového tonusu (so spasticitou, rigiditou, dystóniou).
• Hypokinetická chôdza sa vyznačuje znížením rýchlosti chôdze a skrátením dĺžky kroku; je najtypickejšia pre Parkinsonovu chorobu, ale jej individuálne znaky sú možné pri depresii, apatii alebo psychogénnych poruchách.
• Ataxická chôdza sa vyznačuje nestabilitou, kompenzovanou zväčšením opornej plochy pri chôdzi a je možná pri poruchách hlbokej citlivosti, vestibulopatii, cerebelárnej patológii, zníženom videní, poruche posturálnych synergií, ako aj psychogénnych poruchách.
• Dyskinetická chôdza je charakterizovaná prítomnosťou prudkých nadmerných pohybov nôh, trupu, hlavy pri chôdzi, pozoruje sa pri chorei, tikoch, dystónii, atetóze, balizme, myoklonuse a môže zahŕňať aj vôľové kompenzačné pohyby (parakinéza) zamerané na udržanie rovnováhy pri chôdzi. V niektorých prípadoch sa vyskytuje aj pri psychogénnych poruchách.
• Dysbázia je charakterizovaná poruchou začatia a udržania chôdze (napr. vo forme strnulého alebo mletého pohybu), ktorá je často sprevádzaná poruchou posturálnych synergií. Tento variant sa pozoruje pri parkinsonizme alebo frontálnej dysbázii (napr. pri normotenznom hydrocefale, cerebrovaskulárnej insuficiencii alebo neurodegeneratívnych ochoreniach).
• Zmiešaná chôdza zahŕňa znaky 2 alebo viacerých z uvedených variantov chôdze.

Príznaky poruchy chôdze

Porucha chôdze pri poruchách pohybu

Poruchy chôdze môžu sprevádzať poruchy pohybu, ktoré sa vyskytujú pri ochoreniach svalov, periférnych nervov, miechových koreňov, pyramídových dráh, mozočku a bazálnych ganglií. Priamymi príčinami porúch chôdze môže byť svalová slabosť (napríklad pri myopatiách), chabá paralýza (pri polyneuropatiách, radikulopatiách, léziách miechy), rigidita spôsobená patologickou aktivitou periférnych motorických neurónov (pri neuromyotónii, syndróme rigidnej osoby atď.), pyramídový syndróm (spastická paralýza), cerebelárna ataxia, hypokinéza a rigidita (pri Parkinsonizme) a extrapyramídová hyperkinéza.

Diagnostika porúch chôdze

Diagnostika sa vykonáva v dvoch fázach. V fáze syndrómovej diagnostiky sa identifikujú a analyzujú znaky porúch chôdze a sprievodných klinických príznakov, čo umožňuje vyvodiť záver o vedúcom neurologickom syndróme. Následne sa analýzou údajov z ďalších výskumných metód počas ochorenia vykonáva nozologická diagnostika. Motorické a senzorické poruchy charakteristické pre konkrétne ochorenie nervového systému a pokusy o ich kompenzáciu často tvoria špecifickú chôdzu, ktorá je akousi vizitkou ochorenia a umožňuje stanoviť diagnózu na diaľku. Schopnosť diagnostikovať ochorenie podľa chôdze pacienta je jednou z najdôležitejších zručností neurológa.

Liečba porúch chôdze

Pri liečbe porúch chôdze majú zásadný význam opatrenia zamerané na liečbu základného ochorenia. Je dôležité identifikovať a upraviť všetky ďalšie faktory, ktoré môžu ovplyvniť chôdzu, vrátane ortopedických porúch, syndrómov chronickej bolesti a afektívnych porúch. Je potrebné obmedziť príjem liekov, ktoré môžu zhoršiť chôdzu (napr. sedatíva).

Veľký význam má terapeutická gymnastika zameraná na nácvik zručností začínania chôdze, otáčania, udržiavania rovnováhy atď. Rozpoznanie hlavnej poruchy umožňuje vyvinúť metódu jej kompenzácie prepojením intaktných systémov. Napríklad možno odporučiť súbor špeciálnych cvičení čínskej gymnastiky „taiči“, ktoré rozvíjajú posturálnu stabilitu. V prípade multisenzorickej nedostatočnosti je účinná korekcia zrakových a sluchových funkcií, tréning vestibulárneho aparátu, ako aj zlepšenie osvetlenia, a to aj v noci.