Celiakia (gluténová enteropatia) - Príčina

Príčinou vzniku gluténovej enteropatie (celiakie) je vrodený nedostatok alebo znížená produkcia enzýmu, ktorý štiepi lepok, tenkým črevom. Lepok sa nachádza v obilninách - pšenici, raži, jačmeni, ovse.

Intolerancia gluténu je dedičná a vyskytuje sa u 0,03 % populácie. 80 % pacientov má histokompatibilné antigény HLA-B8 a HLA-DW3, ktoré sa prenášajú recesívnym spôsobom.

Dedičná intolerancia gluténu sa vyskytuje v 0,03 % prípadov v bežnej populácii. Jej frekvencia sa v rôznych krajinách líši. Najčastejšie sa vyskytuje (1:300) v západnom Írsku. Podľa výskumu je intolerancia gluténu pomerne zriedkavá u dospelej populácie v centrálnej časti našej krajiny.

Patogenéza celiakie

Existujú tri hypotézy týkajúce sa mechanizmu škodlivého účinku gluténu:

1. celiakia vzniká ako dôsledok imunologickej reakcie na lepok z potravy;
2. genetické faktory uľahčujú nepriaznivé účinky gluténu;
3. Celiakia je metabolická porucha, pri ktorej neúplné trávenie lepku vedie k hromadeniu toxických látok, ktoré poškodzujú sliznicu.

Úlohu imunitných mechanizmov v patogenéze celiakie dokazuje zvýšený obsah imunoglobulínov a lymfocytov vo vlastnej vrstve sliznice tenkého čreva u pacientov s neliečenou celiakiou enteropatiou. Jejunálna sliznica týchto pacientov syntetizuje významne viac IgA a IgM v porovnaní s kontrolnou skupinou, ktorej biopsie boli ošetrené gluténom in vitro. Niekedy sa zvyšuje iba hladina sérového IgA, hoci boli opísané prípady celiakie so selektívnym deficitom IgA. Pri celiakii enteropatii má percento imunoglobulínov syntetizovaných sliznicou tenkého čreva antigluténovú špecifickosť. To naznačuje, že črevo reaguje na účinok gluténu produkciou antigluténových protilátok. V krvnom sére mnohých pacientov sa detegujú cirkulujúce protilátky proti frakciám gluténu. Niektorí autori považujú ich výskyt za nešpecifickú reakciu na prechod neúplne rozštiepených produktov gluténu cez črevný epitel so zvýšenou permeabilitou a za druh bunkovej precitlivenosti na glutén. Predpokladá sa, že glutén je aktivovaný „endogénnym efektorovým mechanizmom“, ktorý prispieva k jeho lokálnemu toxickému účinku pri gluténovej enteropatii.

Zmeny v bunkovej imunite môžu zohrávať určitú úlohu v patogenéze celiakie. Dôkazom toho je výrazný nárast počtu T-lymfocytov vo vlastnej vrstve sliznice tenkého čreva a medzi interepiteliálnymi lymfocytmi, ktorých počet je pri neliečenej celiakii významne zvýšený, a to aj v sliznici konečníka. Predpokladá sa, že senzibilizované T-lymfocyty produkujú lymfokíny v reakcii na účinky gluténu, ktoré prispievajú k poškodeniu sliznice.

Diskutuje sa o možnosti zapojenia kortikosteroidných hormónov do patogenézy ochorenia. Pridanie hydrokortizónu do tkanivovej kultúry jejunálnej sliznice pacientov s neliečenou celiakiou enteropatiou môže potlačiť škodlivé účinky gluténu na tkanivá. Klinické a morfologické zlepšenie pod vplyvom kortikosteroidov je spojené s nešpecifickým potlačením zápalu a účinkom na sekundárnu adrenálnu insuficienciu. Viacerí autori považujú celiakiu za špecifickú formu alergického alebo infekčného (adenovírusového) poškodenia čriev.

Úloha genetických faktorov pri vzniku celiakie je tiež nepochybná. Dôkazom toho je výrazne vyšší počet prípadov ochorenia u príbuzných pacientov v porovnaní s kontrolnými populáciami. V jednej rodine boli opísané 4 prípady gluténovej enteropatie potvrdené biopsiou, ako aj 11 chorých príbuzných spomedzi 96 vyšetrených zo 17 rodín.

Príznaky celiakie u postihnutých príbuzných buď chýbali, alebo boli také mierne, že neboli považované za abnormálne. Latentný priebeh gluténovej enteropatie, ktorý je častejší ako diagnostikovaný, bol rozšírený u približne 10 % príbuzných v prvej generácii. Histokompatibilný antigén HLA-B8 a HLA-DW3, často asociované s antigénom HLA-B8, sa zistili u 80 % pacientov. Nie všetci nositelia HLA-B8 a/alebo DW3 však vyvinú gluténovú enteropatiu, rovnako ako nie všetci pacienti s týmto ochorením majú jeden alebo oba tieto HLA antigény. Antigénne poruchy sa dedia recesívnym spôsobom.

Vznik celiakie je tiež spôsobený metabolickými poruchami, ktoré vznikajú hromadením toxických produktov v sliznici tenkého čreva v dôsledku neúplného rozkladu lepku. Zároveň sa znižuje obsah niektorých špecifických peptidáz (aminopeptidáz) zapojených do trávenia lepku. Po úspešnej terapii sa hladina týchto peptidáz v histologicky normálnej sliznici vráti do normálu.

Produkty nedostatočného rozkladu gluténu, najmä jeho vo vode rozpustná frakcia, pri kontakte so sliznicou tenkého čreva ju poškodzujú, čo je rozhodujúce v patogenéze ochorenia. Nízkomolekulárne kyslé polypeptidy majú tiež toxický účinok. V prvom rade sú postihnuté absorpčné bunky sliznice tenkého čreva, ostatné vrstvy sa zvyčajne do patologického procesu nezapájajú. Toto poškodenie sa môže líšiť v závažnosti a rozsahu, čo vysvetľuje rozmanitosť klinických prejavov ochorenia - od asymptomatického priebehu až po rozvoj závažného malabsorpčného syndrómu.

Morfologickým substrátom celiakie je poškodenie a zníženie počtu absorpčných buniek, sploštenie alebo vymiznutie klkov, výrazný nárast počtu proliferujúcich nediferencovaných kryptových buniek, badateľné predĺženie krypt a zrýchlenie obnovy a migrácie buniek v porovnaní s normou.

Vývoj celiakie je teda spôsobený nasledujúcimi patogenetickými mechanizmami:

• Hromadenie toxických látok, ktoré poškodzujú sliznicu tenkého čreva

V dôsledku nedostatku špecifických enzýmov, najmä aminopeptidáz, črevá úplne nerozkladajú lepok, ktorý obsahuje L-gliadín, toxickú látku. Produkty nedostatočného rozkladu lepok, nízkomolekulárne kyslé polypeptidázy a predovšetkým L-gliadín majú toxický škodlivý účinok na tenké črevo. Mechanizmus tohto účinku nebol úplne preskúmaný.

• Vývoj imunologických reakcií na glutén v strave

V reakcii na vstup gluténu do črevného lúmenu sa produkujú antigluténové protilátky a na ich produkcii sa podieľa samotné tenké črevo. Glutén sa viaže na špecifické receptory enterocytov a interaguje s interepiteliálnymi lymfocytmi a lymfocytmi lamina propria sliznice tenkého čreva. Výsledné protilátky interagujú s gluténom a vyvíja sa imunologická reakcia s poškodením črevnej sliznice. Okrem toho senzibilizované T-lymfocyty v reakcii na glutén produkujú lymfokíny, ktoré zhoršujú poškodenie sliznice tenkého čreva.

V dôsledku vplyvu vyššie uvedených patogenetických faktorov dochádza k poškodeniu enterocytov, rozvíja sa atrofia sliznice tenkého čreva s vymiznutím klkov a hyperpláziou krypt. Dochádza tiež k výraznej infiltrácii povrchového a jamkového epitelu lymfocytmi a lamina propria lymfocytmi a plazmatickými bunkami. Atrofia sliznice vedie k rozvoju závažného malabsorpčného syndrómu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]