Caissonova choroba

Dekompresná choroba nastáva pri rýchlom poklese tlaku (napríklad pri vynorení sa z hĺbky, opustení kesónu alebo tlakovej komory alebo pri výstupe do nadmorskej výšky).

V tomto prípade plyn predtým rozpustený v krvi alebo tkanivách vytvára v cievach plynové bubliny. Medzi charakteristické príznaky patrí bolesť a/alebo neurologické poškodenie. Závažné prípady môžu byť smrteľné. Diagnóza je založená na klinických nálezoch. Hlavnou liečbou dekompresnej choroby je rekompresia. Dodržiavanie bezpečnostných pravidiel potápačom je nevyhnutné na prevenciu dekompresnej choroby.

Henryho zákon hovorí, že rozpustnosť plynu v kvapaline je priamo úmerná tlaku vyvíjanému na plyn a kvapalinu. Množstvo inertných plynov (napr. dusíka, hélia) v krvi a tkanivách sa teda zvyšuje pri vyšších tlakoch. Počas výstupu, keď sa okolitý tlak znižuje, sa môžu tvoriť bubliny plynu. Voľné bubliny plynu sa môžu tvoriť v akomkoľvek tkanive a spôsobiť lokálne príznaky, alebo sa môžu krvným obehom dostať do vzdialených orgánov. Bubliny spôsobujú príznaky blokovaním cievy, prasknutím alebo stlačením tkaniva alebo aktiváciou koagulačných a zápalových kaskád. Pretože N je ľahko rozpustný v tukoch, tkanivá s vysokým obsahom lipidov (napr. centrálny nervový systém) sú obzvlášť citlivé na rýchle zníženie tlaku.

Výskyt dekompresnej choroby je približne 2 až 4 prípady na 10 000 ponorov. Medzi rizikové faktory patrí potápanie v studenej vode, stres, únava, astma, dehydratácia, obezita, vek, fyzická námaha, lietanie po ponore, rýchle výstupy a dlhé a/alebo hlboké ponory. Keďže prebytočný dusík zostáva rozpustený v telesných tkanivách najmenej 12 hodín po ponore, opakované ponory v ten istý deň si vyžadujú špeciálne techniky na stanovenie adekvátnej dekompresie a je pravdepodobnejšie, že sa vyvinie dekompresná choroba.

[ 1 ]

Príznaky dekompresnej choroby

Závažné príznaky sa môžu objaviť v priebehu niekoľkých minút po vynorení, ale väčšina pacientov vyvíja príznaky postupne, niekedy s prodromálnym obdobím malátnosti, únavy, anorexie a bolesti hlavy. Príznaky sa objavia do hodiny po vynorení u približne 50 % pacientov a po 6 hodinách u 90 %. Zriedkavo sa príznaky môžu objaviť 24 – 48 hodín po vynorení, najmä ak pacient po potápaní vystúpi do nadmorskej výšky.

Dekompresná choroba typu I zvyčajne spôsobuje narastajúcu bolesť v kĺboch (najmä lakťoch a ramenách), chrbte a svaloch. Bolesť sa zhoršuje pri pohybe a je opísaná ako „hlboká“ a „nudná“. Medzi ďalšie príznaky patrí lymfadenopatia, škvrnitosť kože, svrbenie a vyrážka.

Dekompresná choroba typu II sa často prejavuje parézou, necitlivosťou a brnením, neurapraxiou, ťažkosťami s močením a dysfunkciou močového mechúra alebo čriev. Môžu sa vyskytnúť bolesti hlavy a únava, ale nie sú špecifické. Ak je postihnuté vnútorné ucho, môžu sa vyskytnúť závraty, tinnitus a strata sluchu. Medzi závažné príznaky patria záchvaty, nezrozumiteľná reč, strata zraku, zmätenosť a kóma. Môže dôjsť k úmrtiu. Zadusenie (respiračná dekompresná choroba) je zriedkavý, ale závažný prejav; zahŕňa dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a kašeľ. Masívna pľúcna embólia môže spôsobiť rýchly cievny kolaps a smrť.

Dysbarická osteonekróza je neskorým prejavom dekompresnej choroby. Je to zákerná forma aseptickej kostnej nekrózy spôsobená dlhodobým alebo opakovaným vystavením prostrediu s vysokým tlakom (zvyčajne u ľudí pracujúcich so stlačeným vzduchom a u profesionálnych hlbokomorských potápačov oveľa častejšie ako u amatérov). Degenerácia kĺbových plôch ramenných a bedrových kĺbov môže spôsobiť chronickú bolesť a ťažké postihnutie.

Klasifikácia dekompresnej choroby

Vo všeobecnosti existujú dva typy dekompresnej choroby. Typ I, ktorý postihuje svaly, kožu a lymfatický systém, je mierny a zvyčajne neohrozuje život. Typ II je oveľa závažnejší, niekedy život ohrozujúci a postihuje viacero orgánových systémov. Miecha je obzvlášť zraniteľná; medzi ďalšie postihnuté oblasti patrí mozog, dýchací systém (napr. pľúcna embólia) a obehový systém (napr. srdcové zlyhanie, kardiogénny šok). „Bolesť“ označuje lokalizovanú bolesť kĺbov a svalov v dôsledku dekompresnej choroby a často sa používa ako synonymum pre akúkoľvek zložku ochorenia.

Diferenciálna diagnostika plynovej embólie a dekompresnej choroby

Zvláštnosti	Plynová embólia	Kesonová choroba
Príznaky	Charakteristické: bezvedomie, často s kŕčmi (každý potápač v bezvedomí by mal byť považovaný za potápača s plynovou embóliou a rekompresia by mala byť vykonaná čo najrýchlejšie). Menej charakteristické: miernejšie mozgové prejavy, mediastinálny alebo subkutánny emfyzém, pneumotorax	Extrémne variabilné: bolesti (bolesť, najčastejšie vo vnútri alebo okolo kĺbu), neurologické prejavy takmer akéhokoľvek typu a stupňa, dusenie (syndróm respiračnej tiesne s rozvojom cievneho kolapsu - extrémne nebezpečná situácia); vyskytujú sa samostatne aj s inými príznakmi
Nástup ochorenia	Náhly nástup počas alebo krátko po vynorení sa na hladinu	Postupný alebo náhly nástup po vynorení sa alebo 24 hodín po ponore* do hĺbky > 10 m (> 33 stôp) alebo vystavení tlaku > 2 atm
Možné dôvody	Časté: Zadržanie dychu alebo obštrukcia dýchacích ciest počas výstupu, a to aj z hĺbky niekoľkých stôp, alebo dekompresia pri zvýšenom tlaku	Typické: Potápanie s prístrojom alebo pretlakové prostredie za hranicou povoleného počtu zastávok alebo nedodržanie harmonogramu dekompresných zastávok. Zriedkavé: Potápanie s prístrojom alebo pretlakové prostredie v rámci limitu bez zastávok alebo s plánom dekompresných zastávok; prostredie s nízkym tlakom (napr. odtlakovanie kabíny vo výške)
Mechanizmus	Časté: Nadmerné nafúknutie pľúc spôsobujúce vstup voľného plynu do pľúcnych ciev s následnou embóliou mozgových ciev. Zriedkavé: Pľúcna, srdcová alebo systémová obštrukcia krvného obehu voľným plynom z akéhokoľvek zdroja.	Tvorba bublín z prebytočného plynu rozpusteného v krvi alebo tkanivách pri znížení vonkajšieho tlaku
Pohotovostná starostlivosť	Nevyhnutné sú núdzové opatrenia (napr. udržanie priechodnosti dýchacích ciest, hemostáza, kardiovaskulárna resuscitácia). Rýchly transport postihnutého do najbližšej rekompresnej komory. Vdýchnutie 100 % O2 v horizontálnej polohe cez tesne priliehajúcu masku. Dostatok tekutín, ak je pacient pri vedomí, ak nie - intravenózne infúzie	To isté

*- Často s opakovaným potápaním.

[ 2 ]

Diagnóza dekompresnej choroby

Diagnóza je založená na klinických nálezoch. CT a MRI môžu ukázať zmeny v mozgu alebo mieche, ale majú nízku citlivosť a liečba by sa zvyčajne mala začať na základe klinického obrazu. Niekedy sa arteriálna plynová embólia vyskytuje rovnakým spôsobom.

Pri dysbarickej osteonekróze môže priama rádiografia ukázať degeneratívne zmeny kĺbov, ktoré nemožno odlíšiť od zmien spôsobených inými ochoreniami kĺbov; MRI zvyčajne dokáže tieto diagnostické ťažkosti vyriešiť.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Liečba dekompresnej choroby

Približne 80 % pacientov sa úplne uzdraví.

Spočiatku sa podáva 100 % O2 pri vysokom prietoku, čím sa vyplavuje N2, zvyšuje sa tlakový gradient medzi pľúcami a cievami, a tým sa urýchľuje reabsorpcia embolických bublín.

Rekompresná terapia je indikovaná u všetkých pacientov, s výnimkou možno tých, ktorých príznaky sú obmedzené na svrbenie, škvrnitosť a únavu; mali by byť sledovaní z hľadiska zhoršenia stavu. Ostatní pacienti sú prevezení do najbližšieho zariadenia s rekompresným vybavením. Keďže čas do začatia liečby je hlavným určujúcim faktorom výsledku, transport by sa nemal odkladať, ani v prípade, že sa situácia javí ako neohrozujúca alebo pri zákrokoch, ktoré nezachraňujú život. Ak je potrebná evakuácia vzduchom, uprednostňuje sa nízka nadmorská výška: menej ako 609 m v nepretlakovom lietadle alebo kabína pretlaková na úrovni hladiny mora. Komerčné lety majú zvyčajne tlak v kabíne ekvivalentný 2 438 m, čo môže zhoršiť stav pacienta. Lietanie komerčným letom krátko po potápaní môže vyvolať príznaky.

Prevencia dekompresnej choroby

Významnej tvorbe bublín sa dá vo väčšine prípadov vyhnúť obmedzením hĺbky a trvania ponoru na rozsah, ktorý nevyžaduje dekompresné zastávky počas výstupu (tzv. „non-stop“ ponor), alebo výstupom s dekompresnými zastávkami podľa odporúčaní v publikovaných pokynoch (napr. dekompresná tabuľka v príručke US Navy Diving Manual). Mnoho potápačov teraz používa prenosný potápačský počítač, ktorý nepretržite monitoruje hĺbku, čas v hĺbke a vypočítava dekompresný plán. Okrem toho mnohí potápači robia niekoľkominútovú dekompresnú zastávku približne 4,6 m pod hladinou.

Približne v 50 % prípadov sa dekompresná choroba vyvíja napriek správne vypočítanému povolenému režimu „nonstop“ a rozsiahle zavedenie počítačov jej výskyt neznižuje. Dôvodom môže byť to, že publikované tabuľky a počítačové programy nezohľadňujú všetku variabilitu rizikových faktorov medzi potápačmi, alebo nie všetci potápači dostatočne presne dodržiavajú odporúčania.