Bronchiektatické ochorenie - diagnostika

Fyzikálne vyšetrenie pľúc odhaľuje:

• otupenie perkusie v postihnutej oblasti (závažnosť tohto príznaku závisí od veľkosti a počtu bronchiektázií, od rozsahu infiltratívno-fibróznych zmien v priľahlom pľúcnom parenchýme; izolovaná malá bronchiektázia nespôsobuje otupenie perkusie). S rozvojom pľúcneho emfyzému sa objavuje krabicovitý odtieň perkusie;
• auskultatívne zmeny - počas obdobia exacerbácie je nad léziou počuť drsné dýchanie, vlhké sipoty rôznej veľkosti, zvyčajne veľké a stredne veľké, ktoré sa po energickom kašli a vykašliavaní spúta zmenšujú alebo dokonca miznú. Spolu s vlhkými sipotmi sú počuť aj suché sipoty. Počas fázy remisie sa počet sipotov výrazne znižuje, niekedy dokonca úplne miznú. S rozvojom bronchoobštrukčného syndrómu (sekundárna obštrukčná bronchitída) sa výdych predĺži, počuť je veľa suchých nízkofrekvenčných a vysokofrekvenčných sipotov. Tieto príznaky sú sprevádzané narastajúcou dýchavičnosťou, zníženou toleranciou fyzickej aktivity.

Pri dlhodobej existencii bronchiektázie sa vyvíja myokardiálna dystrofia. Klinicky sa prejavuje tachykardiou, prerušeniami srdcovej činnosti, tlmenými srdcovými ozvenami a extrasystolou.

Najtypickejšími komplikáciami bronchiektázie sú: chronická obštrukčná bronchitída, pľúcny emfyzém s následným rozvojom respiračného zlyhania, chronické pľúcne ochorenie srdca, pľúcne krvácanie, renálna amyloidóza. Zriedkavou, ale nebezpečnou komplikáciou sú metastatické mozgové abscesy.

Laboratórne údaje

1. Všeobecný krvný test - počas exacerbácie ochorenia sa pozoruje leukocytóza, zmena leukocytového vzorca a zvýšená ESR. Treba zdôrazniť, že tieto zmeny môžu byť spôsobené rozvojom perifokálnej pneumónie. Pri dlhodobom priebehu bronchiektázie sa pozoruje hypochromická alebo normochrómna anémia.
2. Biochemický krvný test - počas obdobia exacerbácie ochorenia sa zaznamenáva zvýšenie obsahu sialových kyselín, fibrínu, seromukoidu, haptoglobínu, alfa2- a gama-globulínov (nešpecifické príznaky zápalového procesu). S rozvojom renálnej amyloidózy a chronického zlyhania obličiek sa zvyšuje hladina močoviny a kreatinínu.
3. Imunologické štúdie - hladina imunoglobulínov G a M sa môže znížiť, hladina cirkulujúcich imunitných komplexov sa môže zvýšiť (AN Kokosov, 1999).
4. Všeobecná analýza moču - žiadne charakteristické zmeny; s rozvojom renálnej amyloidózy sú charakteristické proteinúria a cylindruria.
5. Všeobecná klinická analýza spúta - určuje sa veľké množstvo neutrofilných leukocytov, erytrocytov, možno zistiť elastické vlákna (zriedkavo). Bakterioskopia spúta odhaľuje veľké množstvo mikrobiálnych teliesok.

Inštrumentálny výskum

RTG hrudníka odhaľuje nasledujúce zmeny (uprednostňuje sa RTG hrudníka v dvoch vzájomne kolmých projekciách):

• deformácia a zosilnenie pľúcneho vzoru v dôsledku peribronchiálnych fibróznych a zápalových zmien; voštinový pľúcny vzor v dolných segmentoch pľúc;
• tenkostenné cystovité dutiny, niekedy s hladinou tekutiny (zvyčajne s výrazne výraznou sakulárno-cystickou bronchiektáziou v strednom laloku);
• zníženie objemu (zvrásnenie) postihnutých segmentov;
• zvýšenie priehľadnosti zdravých pľúcnych segmentov;
• "amputácia" koreňa pľúc;
• nepriame príznaky bronchiektázie, keď sú lokalizované v dolnom laloku ľavého a stredného laloku pravých pľúc - zmena polohy hlavy ľavého koreňa v dôsledku zníženia objemu dolného laloku, zriedenie pľúcneho vzoru opuchnutého horného laloku ako prejav kompenzačného emfyzému, posunutie srdca doľava v dôsledku zvrásnenia alebo atelektázy dolného laloku.
• súbežná pleurálna fibróza v mieste lézie alebo exsudatívna pleuritída.

Vyššie uvedené rádiografické príznaky bronchiektázie sú obzvlášť dobre detekovateľné pomocou multiaxiálneho superexponovaného rádiografického a tomografického vyšetrenia.

Bronchografia je hlavnou metódou, ktorá definitívne potvrdzuje diagnózu. Nielenže potvrdzuje prítomnosť bronchiektázie, ale umožňuje aj špecifikovať jej lokalizáciu, tvar a veľkosť. Bronchografia sa vykonáva po predbežnej sanitácii bronchiálneho stromu pomocou mukolytických a expektoransov (a niekedy aj bronchoskopickej laváže priedušiek) a po zmiernení zápalového procesu.

Na bronchograme v postihnutej oblasti je vidieť rozšírenie priedušiek rôznych tvarov, ich konvergenciu a absenciu vyplnenia kontrastnou látkou vetiev nachádzajúcich sa distálne od bronchiektázie. Bronchograficky sa bronchiektázie rozlišujú ako valcové, vakovité, futiformné, zmiešané, ako aj jednoduché, viacnásobné, obmedzené a rozšírené. Na posúdenie povahy bronchiektázie navrhli LD Lindenbraten a AI Shekhter (1970) merať priemer priedušiek komunikujúcich s bronchiektáziou v najužšom bode a priemer bronchiektázie v najširšom bode a následne určiť percentuálny pomer týchto hodnôt. Pri valcovej bronchiektázii tento pomer nepresahuje 15 %, pri futiformnej - v rozmedzí od 15 do 30 %, pri vakovitej - viac ako 30 %. Pomocou bronchografie je možné do určitej miery vyvodiť záver o drenážnej funkcii priedušiek - ich schopnosťou evakuovať rádioaktívnu látku jód. Evakuačný čas pri bronchiektázii je prudko zvýšený a stupeň zvýšenia závisí od formy, veľkosti, lokalizácie bronchiektázie a závažnosti bronchospastického syndrómu.

Kinematobronchografia je stanovenie schopnosti priedušiek meniť svoj lúmen v závislosti od fáz dýchania. Bronchiektázia sa vyznačuje výrazným zhoršením kontraktility bronchiektatickej steny, čo sa prejavuje veľmi malou alebo takmer úplnou absenciou zmeny priemeru bronchiektázie v závislosti od fáz dýchania. Kinematobronchografia nám tak umožňuje rozlíšiť bronchiektáziu s pohyblivou a rigidnou (mierne alebo takmer nepohyblivou) stenou. Okrem toho sa táto metóda môže použiť na posúdenie povahy evakuácie kontrastnej látky, ktorá závisí od funkčnej schopnosti steny rozšíreného priedušky aj od tvaru bronchiektázie. Pri valcovej a fusiformnej bronchiektázii je evakuácia pomalá a veľmi nerovnomerná, sakulárna bronchiektázia sa vyznačuje takmer úplnou absenciou evakuácie.

Bronchoskopia odhaľuje hnisavú endobronchitídu rôzneho stupňa závažnosti v postihnutých segmentoch bronchopulmonálneho stromu.

Sériová angiopulmonografia - odhaľuje anatomické zmeny v pľúcnych cievach a hemodynamické poruchy v pľúcnom obehu. Sú výraznejšie pri mnohopočetných veľkých bronchiektáziách.

Bronchiálna arteriografia - odhaľuje rozšírené anastomózy medzi bronchiálnymi a pľúcnymi cievami.

Spirometria - odhaľuje poruchu funkcie vonkajšieho dýchania s významnými klinickými prejavmi bronchiektázie. Pri rozsiahlej bilaterálnej bronchiektázii sa odhaľujú reštriktívne poruchy (významný pokles VC); pri prítomnosti bronchoobštrukčného syndrómu - obštrukčný typ respiračného zlyhania (pokles FEV1); pri kombinácii pľúcneho emfyzému a syndrómu bronchiálnej obštrukcie - reštriktívno-obštrukčný typ porúch funkcie vonkajšieho dýchania (pokles FVC a FEV1).

Diagnostika

Pri diagnostikovaní bronchiektázie sú dôležité nasledujúce príznaky:

• indikácie v anamnéze dlhodobého (zvyčajne od raného detstva) pretrvávajúceho kašľa s vykašliavaním hnisavého spúta vo veľkom množstve;
• jasná súvislosť medzi nástupom ochorenia a predchádzajúcou pneumóniou alebo akútnou respiračnou infekciou;
• časté ohniská zápalového procesu (pneumónie) na rovnakom mieste;
• pretrvávajúce zameranie vlhkých chrčivých zvukov (alebo niekoľkých ohnísk) počas obdobia remisie ochorenia;
• prítomnosť zhrubnutia koncových falangov prstov vo forme „paličiek“ a nechtov vo forme „hodinkových okuliarov“;
• hrubá deformácia pľúcneho vzoru, najčastejšie v oblasti dolných segmentov alebo stredného laloku pravých pľúc (na röntgenovom snímku hrudníka);
• Detekcia bronchiálnej dilatácie v postihnutej oblasti počas bronchografie je hlavným diagnostickým kritériom pre bronchoekgázy.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy bronchiektázie je potrebné uviesť lokalizáciu a formu bronchiektázie, závažnosť a fázu ochorenia a komplikácie.

Príklad diagnózy

Bronchiektatické ochorenie - valcovitá bronchiektázia v strednom laloku pravých pľúc, stredne závažný priebeh, fáza exacerbácie. Chronická obštrukčná bronchitída, mierny stupeň obštrukčného respiračného zlyhania.

Program prieskumu

1. Všeobecné krvné a močové testy.
2. Biochemický krvný test: obsah celkového proteínu, proteínových frakcií, haptoglobínu, seromukoidu, fibrínu, sialových kyselín, železa.
3. Imunologické štúdie: obsah T- a B-lymfocytov, subpopulácie T-lymfocytov, imunoglobulíny, cirkulujúce imunitné komplexy.
4. Všeobecná klinická a bakteriologická analýza spúta, stanovenie citlivosti flóry na antibiotiká.
5. EKG
6. Röntgen pľúc.
7. Bronchoskopia a bronchografia.
8. Spirometria.
9. Konzultácia s ORL špecialistom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]