Brachyterapia (rádioterapia) pri rakovine prostaty

Brachyterapia (intersticiálna rádioterapia) je high-tech metóda, ktorá vznikla na prepojení rádioterapie a minimálne invazívnej urológie. Technika brachyterapie bola opísaná v roku 1983 a umožnila rozvoj predoperačného trojrozmerného plánovania umiestnenia zdroja a pooperačnej dozimetrie. Brachyterapia je založená na zavedení mikrokapsúl obsahujúcich izotop ¹²⁵¹ do tkaniva prostaty.

Mikrokapsuly sú uzavretým zdrojom nízkoaktívneho žiarenia so špecifikovanými radiačnými charakteristikami. Moderné uzavreté systémy pre intersticiálnu rádioterapiu rakoviny prostaty sú titánové mikrokapsuly s rozmermi 4,5 x 0,8 mm a hrúbkou steny 0,05 mm. Vo vnútri kapsuly sa nachádza izotop ¹²⁵¹, absorbovaný na striebornej alebo grafitovej matrici a ich konce sú hermeticky uzavreté laserovým lúčom. Mikrokapsuly sa používajú vo forme tzv. voľných zŕn alebo, čo je sľubnejšie, sú fixované na polymérnej absorbovateľnej nite.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapia (radiačná terapia) pri rakovine prostaty: indikácie

• Histologicky potvrdený adenokarcinóm prostaty.
• Klinické štádium T1-2c. absencia klinických príznakov šírenia nádoru a nízke riziko poškodenia semenných vačkov alebo regionálnych lymfatických uzlín podľa MRI, CT.
• Priemerná dĺžka života po implantácii je viac ako 10 rokov (pacienti do 75 rokov).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapia (radiačná terapia) pri rakovine prostaty: kontraindikácie

• Kostné metastázy podľa kostnej scintigrafie s ^99Tc.
• Objem prostaty je viac ako 60 cm3 ⁽ podľa údajov TRUS).
• Viac ako tretinu objemu prostaty pokrýva lonová klenba.
• Koncentrácia PSA je vyššia ako 30 ng/ml.
• IVO (Qmax<12 ml/s s objemom moču 100 ml) a prítomnosťou reziduálneho moču, ako aj či existujú alebo môžu existovať indikácie na chirurgickú liečbu.
• Akútna prostatitída a iné infekčné a zápalové ochorenia močového a pohlavného systému.
• Hemoragická diatéza.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vyšetrenie pacientov

• Rozhovor s pacientom za účelom získania anamnézy:
  • anamnéza, diagnostické opatrenia
  • predchádzajúca liečba adenómu a/alebo rakoviny prostaty;
  • terapeutická anamnéza a stav;
  • intolerancia na lieky;
• Digitálne rektálne vyšetrenie;
• Laboratórne výskumné metódy
  • klinický krvný test:
  • PSA;
  • biochemický krvný test;
  • koagulogram:
  • Všeobecná analýza moču:
  • bakteriologický rozbor moču na určenie stupňa bakteriúrie a antibiogram.
• EKG
• Röntgen hrudníka.
• MRI panvových orgánov.
• Osteoscintigrafia.
• Ultrazvuk obličiek, prostaty, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.

Dôležitým bodom, ktorý do značnej miery určuje výsledky brachyterapie, je správny výber pacientov. Technológia výberu je založená na posúdení klinických a laboratórnych parametrov, digitálnom rektálnom vyšetrení a presnom stanovení objemu prostaty. Vykonanie transrektálnej a multifokálnej biopsie prostaty je metóda, ktorá umožňuje správne stanoviť diagnózu, určiť stupeň diferenciácie nádoru a jeho prevalenciu v orgáne. Je mimoriadne potrebné vykonať MRI panvových orgánov na určenie štádia malígneho procesu a tiež, čo je mimoriadne dôležité pri vykonávaní chirurgických zákrokov, na identifikáciu relatívnej polohy prostaty a pubického oblúka. Štúdia je najinformatívnejšia pri použití rektálnej cievky. Plánovanie brachyterapie

Dávka na liečbu väčšiny solídnych nádorov presahuje prah citlivosti okolitých tkanív. V prípade liečby rakoviny prostaty externou rádioterapiou dávka žiarenia, ktorá zabezpečí smrť nádoru, výrazne presahuje hranicu tolerancie zdravých tkanív. Zvýšenie dávky na 75 Gy a vyššie umožňuje vo väčšine prípadov dosiahnuť lokálnu kontrolu. Štúdie Zelefského a kol. (1998) preukázali priamu závislosť klinických výsledkov od podanej dávky. Radikálna rádioterapia zvyčajne znamená dávku najmenej 70 – 75 Gy a jej zvýšenie na 80 Gy a vyššie nevyhnutne vedie k rozvoju komplikácií. Umiestnenie prostaty v strede malej panvy a tesná blízkosť dôležitých orgánov (močový mechúr, konečník, močová trubica) spôsobuje určité ťažkosti pri vykonávaní externej rádioterapie. Použitie intersticiálnej techniky rieši problém ďalšej eskalácie dávky. Hlavným cieľom brachyterapie je presné dodanie vysokej dávky radiačnej energie do cieľového orgánu. Hlavnou podmienkou je poskytnúť maximálnu dávku v cieľovom orgáne, pričom okolité citlivé zdravé tkanivá zostanú nedotknuté. Brachyterapia prostaty využíva techniku, ktorá poskytuje cieľovému orgánu dávky viac ako 100 Gy.

Napríklad 145 Gy podaných s ¹²⁵ I je ekvivalentné dávke 100 Gy podanej v 2-Gy frakciách s použitím jednotky ⁶⁰ Co. Súčasné odporúčanie Americkej asociácie fyzikov v medicíne (AAPM TG-43) pre monoterapiu ¹²⁵ I je 144 Gy do 96 % objemu prostaty a pre posilňovacie ožarovanie až do 100 Gy po externej rádioterapii v dávke 40 – 45 Gy. V tejto situácii sa zvyčajne odporúča vykonať externú rádioterapiu v dávke 45 Gy v 25 frakciách (1,8 Gy/frakcia), po ktorej nasleduje brachyterapia ¹²⁵ I v dávke 110 Gy. Viacerí autori trvajú na vhodnosti kombinácie externej rádioterapie a brachyterapie u pacientov s priemerným a vysokým rizikom extrakapsulárneho šírenia. Táto skupina pacientov sa vyznačuje prítomnosťou štádia >T2b, PSA > 10 ng/ml a morfologickým štádiom podľa Gleasona >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvantná hormonálna liečba

Ak je objem prostaty väčší ako 60 cm3, ^vetvy lonovej kosti pokrývajú časť orgánu a znemožňujú implantáciu rádioaktívnych kapsúl do anterolaterálnej časti žľazy. Takúto situáciu možno identifikovať počas predoperačného plánovania, ktoré umožňuje určiť relatívnu polohu lonovej kosti a prostaty. Objem žľazy menší ako 45 cm3 ^slúži do istej miery ako záruka proti takýmto problémom. Použitie analógov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín v monoterapii alebo v kombinácii s antiandrogénmi je opodstatnené u pacientov s veľkým objemom žľazy a umožňuje nám dúfať v znateľný pokles objemu prostaty, čo následne umožňuje implantáciu rádioaktívnych kapsúl. Neoadjuvantné použitie antiandrogénov nám tiež umožňuje dúfať v zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby v dôsledku zníženia objemu nádorového uzla. To je dôležité, pretože rovnaká dávka je účinnejšia pri menšom objeme nádoru. Zároveň nám to umožňuje mierne znížiť počet implantátov a znížiť náklady na zákrok.

Technika brachyterapie

Technika brachyterapie pozostáva z dvoch fáz. Pre čo najpresnejšie a najefektívnejšie rozloženie dávky žiarenia v prostate pomocou počítačového plánovacieho systému je potrebné získať presné informácie o tvare a objeme žľazy. To sa dosahuje pomocou TRUS, počas ktorého sa získa séria priečnych ultrazvukových rezov prostaty s na ne navrstvenou súradnicovou mriežkou. TRUS sa vykonáva s pacientom v litotomickej polohe. Počas vyšetrenia sa získa séria snímok priečnych rezov prostaty s krokom 5 mm. Inštalovaný uretrálny katéter umožňuje presnú lokalizáciu močovej trubice a zabraňuje vniknutiu zŕn do jej lúmenu. Štúdium objemu prostaty vykonáva urológ, medicínsky fyzik a zdravotná sestra na röntgenovej urologickej operačnej sále za podmienok čo najbližších k podmienkam počas implantácie. Získané snímky slúžia ako základ pre vytvorenie trojrozmerného modelu v plánovacom systéme nainštalovanom na počítači. To je potrebné na určenie umiestnenia zdrojov žiarenia. Predbežný výpočet dávok je potrebný na určenie približného počtu implantátov.

Implantácia sa vykonáva v epidurálnej anestézii. Po anestézii je pacient uložený do polohy na chrbte, rovnako ako pri vyšetrení objemu prostaty. Metóda zahŕňa implantáciu rádioaktívnych kapsúl (ihiel, granúl) pod kontrolou TRUS. Ihly sa umiestňujú tak, aby 75 % implantátov bolo umiestnených v periférnej zóne a 25 % v centrálnej zóne. Najprv sa inštalujú centrálne ihly, potom sa vypočíta, koľko ďalších ihiel a ako ich je potrebné inštalovať, aby bol ožiarený celý objem prostaty. Implantácia začína zrnami nachádzajúcimi sa v predných častiach prostaty a pokračuje smerom ku konečníku. Na konci operácie sa vykonáva röntgenové vyšetrenie panvových orgánov pre pooperačnú kontrolu umiestnenia zŕn.

Pri prepustení dostanú pacienti nasledujúce pokyny: vyžaduje sa krátkodobá liečba alfa1-adrenoblokátormi a antibiotikami; odporúča sa zdržať sa sexuálnej aktivity počas 2 týždňov; po 4-5 týždňoch je povinné CT vyšetrenie na posúdenie výsledkov brachyterapie a ďalšieho plánovania liečby. Pooperačná dozimetria umožňuje porovnanie skutočnej polohy zdrojov s predoperačným plánom. CT je najvhodnejšie na identifikáciu implantátov. Snímky sa exportujú do plánovacieho systému a vypočítajú sa objemy prostaty, ktoré dostali 90, 100 a 150 % dávky (D90, D100, D150) - to sú ukazovatele kvality vykonanej implantácie. Údaje umožňujú analyzovať prítomnosť systematických chýb a poskytujú možnosť ich v budúcnosti opraviť.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapia (radiačná terapia) pri rakovine prostaty: výsledky liečby

Kolísanie koncentrácií PSA sa pozoruje niekoľko rokov po brachyterapii. Kritériá používané na hodnotenie účinnosti chirurgickej a rádioterapie sa líšia. Európska databáza za rok 2005 zahŕňala 1175 pacientov, ktorí podstúpili brachyterapiu vo viacerých centrách. Získané výsledky sa líšia: absencia biochemickej recidívy počas 5-ročného sledovania bola zaznamenaná u 70 – 100 % pacientov s rakovinou prostaty s počiatočnou koncentráciou PSA nižšou ako 10 ng/ml, u 45 – 89 % – s hladinou PSA vyššou ako 10 ng/ml. Výsledky liečby pacientov s morfologickým štádiom podľa Gleasona 7 a vyšším sa vyznačujú horšou prognózou, obdobie do výskytu biochemickej recidívy je približne 4 roky. Boli publikované výsledky 10 – 15-ročného sledovania pacientov s rakovinou prostaty, ktorí podstúpili brachyterapiu. Špecifické prežitie po 10 rokoch bolo 98 %. Podľa Ragde a kol. bolo prežitie bez relapsu po intersticiálnej terapii u 229 pacientov s rakovinou prostaty (T1a-3a, priemerná koncentrácia PSA 10,9 ng/ml, G2-10) počas sledovaného obdobia 18 až 144 mesiacov 70 %. V skupine s monoterapiou to bolo 66 % a v prípade brachyterapie v kombinácii s EBRT 79 %, pričom špecifické prežitie bolo 98 %. Kritériá pre odstránenie rakoviny prostaty boli: PSA < 0,5 ng/ml; metastázy (podľa výsledkov radiačných výskumných metód) a údaje z biopsie. Metóda brachyterapie je z hľadiska účinnosti porovnateľná s radikálnou operáciou.

Výsledky brachyterapie

Autor štúdie	Počet pacientov	Biochemický relaps	Obdobie pozorovania, roky
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Pažba, kameň	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletsky	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blaško	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapia (radiačná terapia) pri rakovine prostaty: komplikácie

Najčastejšími komplikáciami brachyterapie sú radiačné reakcie (radiačná prostatitída, uretritída, proktitída). Prostatitída a uretritída sa klinicky prejavujú ako dyzúria rôznej závažnosti a trvania do jedného roka po brachyterapii v priemere u 80 % prípadov. Močová inkontinencia sa pozoruje najmä u pacientov, ktorí podstúpili TUR prostaty s frekvenciou až 4,7 %. Medzi ďalšie komplikácie patria striktúry močovej rúry v 0 – 8 % prípadov, akútna retencia moču až u 22 % a krvácanie až u 2 %. Proktitída po brachyterapii je mierna a vyskytuje sa u 2 – 10 % pacientov a erektilná dysfunkcia sa pozoruje u 16 – 48 % pacientov.

[ 20 ], [ 21 ]